前期鏈接：四年里，他的胰腺到底經(jīng)歷了神馬？沒有看前期內(nèi)容的童鞋建議先點(diǎn)進(jìn)去看看，進(jìn)行思考后再看本文，可能收獲會更大。
前天的病例發(fā)布后，很多童鞋參加了討論，其中不乏高手，答案之優(yōu)秀超出我的預(yù)期，果然是長江后浪推前浪，俺老徐眼瞅著還沒浪起來貌似就得讓賢了...@品味悠然童鞋...
姑且還是俺帶大家捋一下這個病例吧：
第一問并不難，大部分同學(xué)都給出了正確答案：急性胰腺炎。
腹痛 典型的聲像圖改變，急性胰腺炎的診斷沒有任何問題。
敲黑板：急性胰腺炎作為常見的急腹癥，屬于超聲醫(yī)生必須掌握的部分。此外，有童鞋指出我沒有提供淀粉酶和脂肪酶的情況。這個病人固然淀粉酶是很高的（脂肪酶沒有查），但我希望提醒大家：對于急性胰腺炎，目前的標(biāo)準(zhǔn)是3大條件滿足2條即可診斷：
(1) AP典型腹痛 (急性發(fā)作, 上腹疼痛, 持久而嚴(yán)重, 常放射到背部);
(2) 血清脂肪酶 (或者淀粉酶) 至少高于正常值上限的3倍;
(3) 典型胰腺炎影像學(xué)特征性表現(xiàn) (增強(qiáng)CT或腹部超聲/磁共振）。
也就是說，影像學(xué)應(yīng)該作為急性胰腺炎的獨(dú)立的一個判斷標(biāo)準(zhǔn)，對于典型的急性胰腺炎，超聲應(yīng)該做出獨(dú)力的判斷（或提示），淀粉酶/脂肪酶的升高能夠證實(shí)我們的診斷，但不應(yīng)該成為我們判斷的依據(jù)。
第二問大部分同學(xué)的判斷與我相同。我給的參考答案是：慢性胰腺炎伴假性囊腫形成。
急性胰腺炎病史 較為典型的超聲表現(xiàn)，慢性胰腺炎的診斷基本問題不大：
示：擴(kuò)張的主胰管
對于胰尾部的混合回聲灶，由于缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，所以并沒有標(biāo)準(zhǔn)答案。囊性占位的可能固然不能完全除外，但結(jié)合患者的急性胰腺炎病史以及超聲的慢性胰腺炎表現(xiàn)，個人覺得此時應(yīng)將假性囊腫作為第一考慮。
胰腺假性囊腫，是由血液、胰液外滲以及胰腺自身消化導(dǎo)致局部組織壞死崩解物等的聚積,不能吸收而形成……。
很拗口有沒有？打個比方吧：胰腺就相像一個燃料加工廠，急性胰腺炎就是工廠運(yùn)作出了問題，燃料外泄導(dǎo)致火災(zāi)，不但燒了自己還把旁邊給牽連了。等火災(zāi)控制了，工廠的生產(chǎn)能力往往也大不如前了，規(guī)?？s小不說，還容易出問題，這就是慢性胰腺炎；那些災(zāi)情嚴(yán)重的地方，只剩一地斷瓦殘垣，堆在一起又沒條件處理出去，就形成了假性囊腫。
既然是斷瓦殘垣，那里面回聲亂七八糟當(dāng)然也就可以理解了（注：假性囊腫可以透聲好，也可以透聲差），血流神馬的，自然也是沒有的了。
第三問相對來說難度就大了些，直接作出正確診斷的固然是高手無誤，但及時意識到可能存在問題，并建議患者進(jìn)一步檢查我認(rèn)為是最靠譜、最穩(wěn)妥的。
2017年，患者胰腺的變化其實(shí)不算大，慢性胰腺炎的改變依舊明顯，主胰管甚至較前還好了些。
胰尾部的病灶大小變化不大，但里面慢慢出現(xiàn)了一些鈣化灶，但似乎有向主胰管方向發(fā)展的跡象？但也說明不了太多問題。
由于沒有太過于明顯的變化，2017年此時考慮為假性囊腫似乎也沒有太大問題。
但2018年，患者的病情發(fā)生了明顯的改變。
首先，胰管明顯的迂曲、增寬
胰尾區(qū)的病灶明顯變大，沿著主胰管發(fā)展到胰體部。
如此大的變化，如果僅僅靠慣性思維，繼續(xù)診斷為“假性囊腫”就不太合適了，需要考慮到其他的可能。
當(dāng)然，如果患者慢性胰腺炎急性發(fā)作，從而產(chǎn)生了更多的殘渣碎屑，導(dǎo)致假性囊腫繼續(xù)增大，也并非完全不可能。
然而，對于突然快速發(fā)展的病變，我們必須考慮到腫瘤性病變的可能性。該病變還是以囊液性為主，與主胰管關(guān)系密切，局部似乎有些可疑的結(jié)節(jié)狀隆起。再結(jié)合患者的胰腺炎病史，此時就需要高度警惕另外一個病了：
典型病例分享：胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤（IPMN）
過去，IPMN曾經(jīng)認(rèn)為是少見病，但隨著大家對這個疾病的了解的增多，近年來發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率并不是特別低，文獻(xiàn)顯示：一半以上的IPMN患者有急性胰腺炎的病史，與慢性胰腺炎往往難以鑒別。IPMN是一種潛在的惡性腫瘤，尤其是主胰管型IPMN需要及時發(fā)現(xiàn)并處理。
此患者在我的建議之下，自行前往上級醫(yī)院檢查并手術(shù)，最后病理，也是第三問的正確答案證實(shí)為：胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤（IPMN）。
本次病例分析就到這里啦，醞釀四年之久的經(jīng)典病例可還合大家的胃口？喜歡的超人童鞋們趕緊關(guān)注、點(diǎn)贊、轉(zhuǎn)發(fā)一波唄，大家反響好，俺才有動力繼續(xù)為大家提供高質(zhì)量的文章呀
