主要脈象的解析
弦脈，脈象：端直而長，如按琴弦。主?。焊文懖 ⒏斡魵鉁?、疼痛、瘧疾。
緊脈，脈象：脈來繃急，狀如牽繩轉(zhuǎn)索。主?。汉?、疼痛。
弦緊脈的定義：在一個搏動周期里，當(dāng)脈管處于擴張過程，突然遇到阻礙，使擴張終止，出現(xiàn)脈管繃直的一個現(xiàn)象。脈管繃直后出現(xiàn)顫動，就是緊脈，如果不出現(xiàn)顫動就是弦脈。是否出現(xiàn)顫動與脈管的“緊束”程度有關(guān)，緊束的越厲害，脈管擴張停止的越突然，就越是容易出現(xiàn)顫動。根據(jù)全息理論，“緊束”信息來源于人體外表皮膚受到緊束，從而投影到脈象上。寒冷是其中的重要的原因，人體在感到寒冷時，毛孔收縮，皮膚的毛細(xì)血管也收縮，以減少熱量的散失，這些收縮的信息，投影到脈象上，就表現(xiàn)出了緊脈。
皮膚毛細(xì)血管收縮，也可以是感受到心理壓力所致。如競爭、對抗、危險、焦慮等狀態(tài)可引起交感神經(jīng)興奮，人體減少不必要器官的血流量（如皮膚毛細(xì)血管收縮），優(yōu)先供給心，腦，肌肉等組織器官，出現(xiàn)“戰(zhàn)或逃”反應(yīng)，保證人體平安度過應(yīng)激狀態(tài)。由于脈管的“緊束”程度相比寒冷刺激所引起的要低一些，所以在高血壓病的患者中，交感神經(jīng)興奮性增高引起的皮膚毛細(xì)血管收縮，一般會表現(xiàn)出弦脈，很少表現(xiàn)為緊脈。
人在生氣、憤怒時，也會引起交感神經(jīng)興奮，使血管收縮、血壓升高、心臟收縮力加強、肝臟瘀血、胃腸道血流量會降低、蠕動減慢，機體積極做好“戰(zhàn)斗”準(zhǔn)備。這時脈象上，也會表現(xiàn)為弦脈。
人在疼痛時，也可引起應(yīng)激反應(yīng)，使交感神經(jīng)興奮，血管收縮。隨著疼痛程度的不同，血管收縮的力度有大有小，引起脈管的“緊束”程度也會不同，從而會出現(xiàn)緊脈或弦脈。
脈管繃直后是否出現(xiàn)顫動，出現(xiàn)“緊”象，還與脈管的彈性有關(guān)。如果彈性好就容易出現(xiàn)，如果彈性不好則不易出現(xiàn)。比如一個橡皮筋，手拿兩端，突然拉緊，就容易在繃緊后出現(xiàn)顫動。如果是一根粗線，突然拉緊，顫動就不容易出現(xiàn)，這說明橡皮筋彈性比粗線好。此現(xiàn)象在脈管上，則表示易出現(xiàn)顫動的血管彈性好，沒有動脈硬化或只有輕度的硬化，不出現(xiàn)顫動則表示動脈硬化或者動脈缺乏某些精微物質(zhì)的營養(yǎng)（就像風(fēng)化的橡膠，硬而脆）。
同樣，如果脈管不存在“緊束”的狀況，但動脈本身出現(xiàn)硬化，或缺少某種精微物質(zhì)，從而彈性下降，脈管在搏動時，擴張過程末期也會被血管本身所限制，擴張突然終止，也會出現(xiàn)弦脈。比如在動脈硬化的患者中，或者在肝炎、瘧疾的患者中也會出現(xiàn)弦脈。如圖所示：
當(dāng)然，輕度弦脈也屬于正常脈象。健康的血管，或者輕度硬化的血管，在搏動時，擴張過程末期被血管本身延展性所限制，會出現(xiàn)輕度弦脈。
當(dāng)人體受到寒邪外侵時，脈管緊束，出現(xiàn)明顯的緊脈，這時對應(yīng)的治療方法就是發(fā)汗解表法，通過藥物和物理溫覆取汗，來達(dá)到治療效果。筆者把應(yīng)用發(fā)汗解表法來治療的病證，稱為“表證”，那么相應(yīng)的在脈象上，緊脈就是表證的標(biāo)志性脈象。這個結(jié)論也可以換另一種思路理解。根據(jù)全息理論，當(dāng)脈長時，則說明人體氣血組成的“脈人”也長，（“脈人”可以理解為由氣血組成的躺在“寸、關(guān)、尺”上的小人），當(dāng)脈短時，則說明人體氣血組成的“脈人”也短。當(dāng)脈浮時，人體氣血組成的“脈人”也膨脹而大，當(dāng)脈沉?xí)r，人體氣血組成的“脈人”也緊實而小。緊脈表示脈管張力增大，也就是緊張度升高，而脈象的緊張度總是體現(xiàn)在脈象的表層，也就是說不管是浮緊脈還是沉緊脈，緊束之象都是在“脈人”的體表，對應(yīng)著人體外胚層所分化的組織器官。所以說表證的特征性脈象就是緊脈。古人說：一分惡寒有一分表，筆者則認(rèn)為：“脈有一分緊象就有一分表證”。不管是浮脈還是沉脈，有緊象，就要解表，或君、或臣、或佐。（主要、次要、再次要）。
弦脈所主之病，除肝膽病、肝郁氣滯、疼痛、瘧疾之外，一般認(rèn)為也主痰飲。最早出現(xiàn)在《金匱*痰飲》病篇第12條曰：“脈雙弦者寒也，皆大下后善虛。脈偏弦者飲也?！标悋鴻?quán)在《〈金匱〉痰飲病“脈偏弦”研究》一文中指出，《金匱》中論述痰飲的一共多達(dá)幾十條，除了上述《痰飲》病篇第12條以外，很少論及弦脈主痰飲，僅在第21條再次論及懸飲證時，方論及“脈沉弦”，這是除“脈偏弦者飲也”之外，唯一具體論及弦脈可主懸飲，且屈居沉脈之后。所以傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為的弦脈主痰飲，是不恰當(dāng)?shù)摹?br>
緊脈所主之病，除寒冷、疼痛之外，一般認(rèn)為也主宿食。出自《金匱*腹?jié)M寒疝宿食》病篇第25條，“脈緊如轉(zhuǎn)索無常者，有宿食也”，胡希恕老師認(rèn)為轉(zhuǎn)索無常為滑脈，這一條應(yīng)該是滑緊脈，指的是滑主宿食。第26條說，“脈緊，頭痛風(fēng)寒，腹中有宿食不化也”，這里的脈緊，是接著25條所說，也是滑緊脈。此條是論述宿食的滑緊脈與一般外感風(fēng)寒緊脈的鑒別。而第21條說，“問曰：人病有宿食，何以別之？師曰：寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，大承氣湯主之”。第22條說，“脈數(shù)而滑者，實也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯”。這兩條都沒有說緊脈主宿食。所以說緊脈不主宿食，宿食的脈象應(yīng)該是滑、澀、或軟脈。
浮脈與沉脈：浮脈在原則上，表示氣血在人體表層，正邪相爭在表層，一般出現(xiàn)在外感疾病中。但在中醫(yī)臨床上，大多數(shù)浮脈卻出現(xiàn)在胃腸道疾病或虛損性疾病中，所以浮脈不能代表“表證”，更不能說凡是浮脈都使用發(fā)汗解表法，所以筆者對于浮脈的重視程度不大。那么具體都有哪些病證會出現(xiàn)浮脈呢？
第一，外感疾病，外邪侵襲體表，正氣抗?fàn)?，氣血在機體表層旺盛（皮膚，上呼吸道等），脈象上表現(xiàn)為浮脈。
第二，內(nèi)胚層所分化的空腔臟器，在發(fā)生病變時，特別是腹部發(fā)生漲滿的時候，胸部發(fā)生喘滿的時候，它們在脈道上投影向周圍擴大，突破正常時的淺層位置，顯現(xiàn)到表層，出現(xiàn)浮脈。
第三，虛損性病證，氣血供應(yīng)不足，會優(yōu)先保證大腦、頭面部、心肺的血液供應(yīng)，這些組織器官會在脈象上投影相對增大，就會出現(xiàn)浮脈。或者陰虛證，大腦、頭面部的氣血也會相對增加，表現(xiàn)為虛性的亢奮，也在脈象上表現(xiàn)為寸部的浮象。
沉脈，一般是指脈位低沉，輕取不應(yīng)指，重按始得的脈象。但是筆者認(rèn)為還包括這種脈象：在總按或者分按寸、關(guān)、尺時，重按到截斷搏動時，在醫(yī)生手指的尺側(cè)端（患者橈動脈的近心端），仍然有脈搏搏動的脈象。
肝臟、脾臟、心臟、血管、肌肉、骨骼這些實質(zhì)性的組織器官發(fā)源于中胚層，如果它們發(fā)生病變，氣血供應(yīng)增大，相應(yīng)脈管沉位的投影就會增強，而其它組織器官氣血相對減少，其投影也相對減弱，于是表現(xiàn)為沉脈。所以沉脈是中證的標(biāo)志性脈象（中證就是中胚層所分化的組織器官發(fā)生的病證，位于人體最里層）。在治療上活血化瘀法是其主要治法。沉脈主血瘀，如果瘀而化熱，出現(xiàn)沉數(shù)脈，或沉滑脈等，則為血瘀血熱，一般應(yīng)用涼血活血的藥物。如赤芍、牡丹皮、丹參、紫草等。
但在臨床上，虛損證有時在脈象上也表現(xiàn)為沉脈。在陽氣虛時，陽氣不足，不能輸布全身，只能龜縮在人體最里面（心腦血管），就像將要熄滅的燭火，火苗越來越小。但這種情況，沉脈一般兼有細(xì)、或弱、或弦緊，常出現(xiàn)在腎陽虛證中。所以在臨床中，出現(xiàn)沉脈時一定要區(qū)分虛實這兩種證型。
還有一種情況，在病邪來的比較急、比較重時，正氣無力抗邪，出現(xiàn)氣血被壓縮在心腦血管等深層組織器官，在脈象上表現(xiàn)出極沉的“伏”脈，證型上表現(xiàn)為各種厥證、痛極、大寒、嚴(yán)重的食積等等。治療時應(yīng)該立即祛邪，邪去則陽氣回復(fù)，脈亦浮現(xiàn)。
軟脈，在中醫(yī)28種脈象中，沒有軟脈這一脈象，與之相近的有濡脈。濡脈表現(xiàn)為浮而細(xì)軟，輕按可得，重按反不明顯，與筆者所說軟脈不同，軟脈是單純的脈管緊張度降低，續(xù)按有力或無力。即在脈管搏動時，擴張的后期，脈管逐漸停止擴張，沒有遇到明顯阻礙，無端直而長的感覺，稱為軟脈。為脈管擴張過程無外在因素或血管本身的緊束?；蛘呙}管搏動力量弱小，未達(dá)到動脈邊界，就像拉一根繩子，沒有拉直，就看不到繩子直挺繃緊的狀態(tài)?？偟膩碚f，凡不是脈管緊張度高的弦緊脈，其它脈管緊張度低的脈象都可以歸為軟脈。那么也就意味著臨床上很多脈象屬于軟脈，如濡、弱、微、散、虛、實等，同時很多病證也表現(xiàn)為軟脈，就使軟脈所對應(yīng)的病證很復(fù)雜，可以是除了表證和血瘀證之外的一切病證(比如虛、實、熱、濕熱、痰、濕、水、飲、積等)。
軟脈出現(xiàn)的原因，一是出現(xiàn)在健康人的“平脈”中，特別是在休息時、心情平靜愉悅，或者吃飯以后，沒有寒冷與各種外在壓力，副交感神經(jīng)興奮，人體處于“食”或“養(yǎng)”的狀態(tài)，氣血在內(nèi)胚層分布稍多，脈象就會出現(xiàn)軟脈。
二是有形之邪在內(nèi)胚層所分化的器官內(nèi)於積，比如肺臟、氣管、胃腸道、泌尿系統(tǒng)等器官代謝異常，形成水、濕、痰、飲、宿便等?；蛴蔁o形之邪或有形之邪於積而生的熱證，如陽明氣分證或濕熱證、痰熱證。這些情況時正邪抗?fàn)?，?nèi)胚層所分化的組織器官氣血相對增加，而外胚層、中胚層所分化的組織器官氣血相對減少，投影在脈管上就出現(xiàn)軟脈。所以說軟脈為里證的特征性脈象，在疾病狀態(tài)下，代表了內(nèi)胚層所分化的組織器官正處在病變中。那么內(nèi)胚層所分化的器官患病后，氣血相應(yīng)增加，為什么脈象上一般表現(xiàn)為不是很強力的軟脈呢？一是因為脈管柔和，沒有搏指的脈管緊束之象。二是內(nèi)胚層的組織器官氣血雖然相對增加了，但病變所處的位置一是象胃腸道那樣的空腔臟器，再就是象海綿一樣的肺臟，與實質(zhì)性臟器病變時的氣血密度差很多，很少出現(xiàn)非常有力搏指的脈象。如果患者出現(xiàn)了軟而有力的實脈、洪脈、滑脈等，則表示病情較重，正氣不虛，需要用比較強力的祛邪方法，比如清法、下法、吐法等。
再一個，軟而無力為虛脈。虛損分為氣、血、陰、陽的虛損，除了陽虛證有時可以表現(xiàn)為沉細(xì)或沉緊等脈象外，都可表現(xiàn)為軟脈。如氣虛、陽虛、血虛、陰虛、氣陰兩虛、氣血兩虛、陰陽兩虛等。
滑脈與澀脈?；?、澀表示在每個搏動中，脈管擴張速度和回縮速度的快與慢，快的稱滑脈，慢的稱為澀脈。滑脈，中醫(yī)理論認(rèn)為脈象往來流利，應(yīng)指圓滑，如珠滾玉盤之狀，脈管的起伏，隨起隨落，滑脈見于痰飲、食滯、實熱等證，又主妊娠。但在臨床中，典型的滑脈不多見，痰飲、食滯、實熱證大部分不表現(xiàn)為典型滑脈，而在血管彈性好的輕少年中，氣血旺盛，也可以出現(xiàn)輕度滑脈。所以滑脈不是里證的特征性脈象。澀脈，中醫(yī)理論認(rèn)為脈象往來艱澀不暢，如輕刀刮竹，多由于血少精傷，津液虧損，氣滯血瘀所致。但臨床上典型的澀脈也少見，多見于心房顫動等心律失常，而絕大多數(shù)氣滯血瘀證并不出現(xiàn)澀脈，所以澀脈不是血瘀證的特征性脈象，也就是說澀脈不是中證的特征性脈象（中證：中胚層所分化的組織器官所患病證）。
虛與實：虛是按之無力，實是按之有力。在中醫(yī)的辨證論治中，病證的虛實是綱目。脈象的虛與實，是判斷病證虛與實的最主要的方法。原則上好像很簡單，其實有時很難分辨的。我們知道，診脈時壓力多少克是無力，多少克是有力，不能有標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)，就是勉強制定一個，也不會適合所有的人。比如體力勞動者，氣血相對強，趨勢向外，脈象偏于弦大，腦力勞動者，氣血相對弱，趨勢向內(nèi)，脈象偏于軟弱。脈象的有力無力的感覺全是從對比中得出來的，不但所有人的對比，而且是病人的現(xiàn)在和過去對比。有了比較，才能得出結(jié)論。（臨床時間長了，摸的脈多了，就會慢慢有些體會。但是很多情況還是要根據(jù)臨床癥狀來揣測。）
總的來說，凡是無力的脈象，病證都有虛損的因素。如果脈管緊張性高，出現(xiàn)弦緊無力，可能是表證伴有氣、血、陰、陽的任何一種或幾種的虛損。同樣，如果脈管緊張性低，出現(xiàn)軟而無力的虛脈，可能是虛損證或者里證伴有氣、血、陰、陽的任何一種或幾種的虧損。如果出現(xiàn)脈沉而無力的弱脈，可能是陽虛證或者中證伴有氣、血、陰、陽的任何一種或幾種的虧損。
遲與數(shù)，這個很好理解，就是在單位時間內(nèi)，脈搏跳動的次數(shù)，一個呼吸間，跳動少于4次，為遲脈，跳動多于5次，為數(shù)脈。一般來說，遲脈見于寒證，數(shù)脈見于熱證。但臨證時不可執(zhí)著，現(xiàn)在看中醫(yī)的一般都是慢性病，脈率偏快的很可能是心動過速、心力衰竭，脈率偏慢的很可能是心動過緩、脾虛濕勝證。再者運動員，心功能強，氣血充盈，百脈通暢，心率也偏低。
脈的總按與分按。總按就是寸、關(guān)、尺三部脈一起按，分按就是單按寸、關(guān)、尺一部脈。筆者發(fā)現(xiàn)按遠(yuǎn)心端脈時，近心端脈搏動的力量會增強。比如按寸脈，那么關(guān)脈和尺脈相比分按時脈力增強，所以總按時，關(guān)、尺的脈力強于分按關(guān)、尺脈。由于同樣原因：寸脈總按和分按脈的搏動力度是一樣的，所以就導(dǎo)致總按時，感覺寸脈的搏動力度小于關(guān)尺脈，而分按時，寸、關(guān)、尺力度相差不多。
總按時關(guān)、尺脈象力量的增強有利于體會人體總的狀態(tài)，如弦、緊、虛、實、滑、澀、沉、浮等，而分按適用于體會脈暈點。
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