患者，男，22歲，急性發(fā)作性左耳痛逐步惡化，聽力喪失，發(fā)熱3天，就診前12小時出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛。顳骨CT圖像如下：
圖A 圖像顯示鼓室上隱窩和乳突竇骨質(zhì)重塑，沿乙狀竇板骨質(zhì)出現(xiàn)異常。
圖B 沿乙狀竇板可見一個小的硬膜外膿腫（箭）。
圖C 增強CT顯示乙狀竇血栓形成并延伸到頸靜脈球，并且延伸到頸部頸內(nèi)靜脈。
圖D 與對側(cè)（箭頭）相比，左側(cè)橫竇和乙狀竇的結(jié)合處增強程度減低（箭）。提示有血栓形成，可能伴有感染。
慢性中耳乳突炎急性發(fā)作，免疫功能低下患者的急性中耳乳突炎。患者癥狀可不典型，較少出現(xiàn)“中毒癥狀”，無明顯壓痛，沒有明確的化膿性中耳炎跡象可能是由于前期治療掩蓋了急性中耳乳突炎，或由其他疾病，如顱底骨髓炎、巖尖炎、嗜酸性肉芽腫或腫瘤（如橫紋肌肉瘤或淋巴瘤）引起。
急性融合性中耳乳突炎伴顱內(nèi)擴(kuò)散，形成小的硬膜外膿腫及乙狀竇和頸內(nèi)靜脈血栓形成。
急性中耳乳突炎通常由乳突小房的急性化膿性細(xì)菌感染所致，大多情況下被認(rèn)為是急性化膿性中耳炎的并發(fā)癥。偶爾，也被認(rèn)為是由繼發(fā)于中耳的慢性疾病（包括膽脂瘤）引起。
如果未予治療或治療不完全導(dǎo)致病情可能被掩蓋，急性化膿性中耳乳突炎可以導(dǎo)致乳突小房壁和骨皮質(zhì)的溶骨性改變，并隨之?dāng)U散到鼓室和乳突外；通常也被稱為融合性乳突炎（如此病例）。
乳突炎影像表現(xiàn)為乳突小房骨小梁變薄和骨皮質(zhì)模糊，壞死骨質(zhì)或直接侵蝕導(dǎo)致骨質(zhì)密度增高。類似的較薄的骨質(zhì)將中耳、乳突與中顱窩、乙狀竇、面神經(jīng)分隔開來。膿液可以通過前庭窗和圓窗到達(dá)膜迷路。在沒有中耳疾病的情況下，如果有黏膜阻擋乳突竇入口，也可出現(xiàn)急性乳突炎。
化膿性物質(zhì)依靠壓力可以直接蔓延到固有的骨薄弱區(qū)，導(dǎo)致嚴(yán)重的、可能危及生命的并發(fā)癥。有時還可形成血栓性靜脈炎，導(dǎo)致硬膜外和硬膜下膿腫/積膿。非感染性或感染性靜脈血栓形成可以累及大部分或所有的硬腦膜靜脈竇；最常局限于同側(cè)乙狀竇、橫竇和頸靜脈球。頸靜脈血栓性靜脈炎可以蔓延到顱底以下直到頸部。影像學(xué)不能鑒別非感染性與感染性靜脈血栓形成。大動脈的感染性并發(fā)癥罕見。本病例出現(xiàn)了顱內(nèi)擴(kuò)散（如硬膜外積膿）和靜脈擴(kuò)散。
靜脈疾病可以蔓延到皮層靜脈并導(dǎo)致感染性小腦膿腫以及發(fā)生于Labbe靜脈分布區(qū)的危及生命的梗死，膿腫的性狀可以為較清亮的膿液。也可以出現(xiàn)癥狀明顯的腦膿腫和繼發(fā)性軟腦膜炎。病變也可經(jīng)耳蝸和半規(guī)管的膜迷路或先前存在的手術(shù)缺損部位蔓延至顱內(nèi)。
本病一個重要的擴(kuò)散途徑是經(jīng)乳突到顱外周圍軟組織，常導(dǎo)致蜂窩織炎和（或）膿腫。
本病中出現(xiàn)骨質(zhì)流失/脫鈣的病理生理學(xué)原因是什么？骨質(zhì)流失經(jīng)常發(fā)生在哪些部位？
影像檢查的適應(yīng)證是什么，還有哪些其他成像方法可應(yīng)用于此?。?/span>
影像醫(yī)師職責(zé)
急性中耳乳突炎在臨床上易于做出正確診斷和疾病分類。大多數(shù)病例需要直接與臨床醫(yī)師進(jìn)行口頭交流。報告應(yīng)該清晰描述所見影像表現(xiàn)是否符合急性中耳乳突炎（如果二者一致，是否是融合性乳突炎），以及是否有顱外或顱內(nèi)并發(fā)癥，或者基于觀察到的疾病類型顱內(nèi)并發(fā)癥是否十分危重。完整的報告通常按以下方式進(jìn)行組織：向臨床醫(yī)師確保報告中已經(jīng)包含了疾病的全部累及范圍和可能的并發(fā)癥。具體應(yīng)該包括以下內(nèi)容:
●疾病起源的原發(fā)部位和可能的融合性乳突炎。
●早期擴(kuò)散是否可能超出乳突和中耳。
●顱內(nèi)擴(kuò)散，靜脈擴(kuò)散，內(nèi)耳擴(kuò)散和相關(guān)并發(fā)癥。
●面神經(jīng)并發(fā)癥。
●周圍軟組織擴(kuò)散。
臨床醫(yī)師需知
●診斷為急性中耳乳突炎正確嗎？
●出現(xiàn)融合性乳突炎了嗎？
●融合性乳突炎出現(xiàn)顱內(nèi)或顱外外并發(fā)癥了嗎？
●是否可以診斷為其他疾?。?/span>
1.長期感染時，腫脹的黏膜內(nèi)層和潴留的分泌物會對骨質(zhì)產(chǎn)生機(jī)械性壓迫，并出現(xiàn)充血和局部酸中毒這導(dǎo)致乳突內(nèi)破骨細(xì)泡活躍，產(chǎn)生脫鈣和骨質(zhì)吸，發(fā)展到融合性乳突炎的階段。隨著炎癥過程進(jìn)展，破骨細(xì)胞吸收其周圍骨質(zhì)并導(dǎo)致局部并發(fā)癥。乳突小房的骨小梁、中耳和乳突頂（頂蓋）、乙狀竇板、面神經(jīng)管是經(jīng)常發(fā)生骨質(zhì)流失的部位。造成這些部位骨質(zhì)流失的原因是這些部位的骨質(zhì)較薄。
2.對抗生素有反應(yīng)的單純性急性中耳炎或中耳乳突炎通常不會行影像檢查。無鼓膜穿孔并且無法獲得細(xì)菌培養(yǎng)所需的組織樣本時，最初的經(jīng)驗性抗生素治療可能無效。這些病例和其他急診室低?；颊呖梢孕?strong>CT平掃來確切地排除融合性乳突炎。即使是低危患者，融合性乳突炎也會行手術(shù)治療，而且最好行增強CT檢查。增強CT不僅可以診斷早期骨質(zhì)流失，也可以診斷其他并發(fā)癥，如顱內(nèi)擴(kuò)散、靜脈受累和軟組織擴(kuò)散。應(yīng)該選擇合適的掃描時間進(jìn)行增強CT掃描以檢測靜脈和動脈并發(fā)癥。由于MR對骨質(zhì)流失的敏感度低，因此在對疾病進(jìn)行最初的分類時不宜應(yīng)用MR檢查。其他適應(yīng)證包括病因病理學(xué)診斷（如鼻咽部腫物）和其他并發(fā)癥（如迷路炎和面神經(jīng)受累），以及對抗生素實驗反應(yīng)的評估。MR成像應(yīng)當(dāng)包括MR靜脈造影和MR血管造影。另外，對于可能存在的顱內(nèi)和顱外膿腫，可以增加彌散加權(quán)成像進(jìn)行診斷。也可以采用脂防抑制增強T1WI成像或強化前、后標(biāo)準(zhǔn)T1WI成像掃描。
