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導(dǎo)語(yǔ)：本文節(jié)選自往期臨床進(jìn)修班——“醫(yī)院見(jiàn)習(xí)項(xiàng)目”講座中柏涌海醫(yī)生關(guān)于“臨床精神心理服務(wù)中的一些觀點(diǎn)”的演講。醫(yī)院見(jiàn)習(xí)是進(jìn)修班中重要的一部分，通過(guò)在帶教醫(yī)生的指導(dǎo)下在醫(yī)院心理科的見(jiàn)習(xí)，以及參加醫(yī)院提供的兩次專業(yè)講座，學(xué)員能夠有機(jī)會(huì)接觸真實(shí)的來(lái)訪者，學(xué)習(xí)評(píng)估診斷、常見(jiàn)藥物使用，以及短程心理治療和臨床應(yīng)用。

本文以柏醫(yī)生第一人稱編寫，因文章內(nèi)容較多，我們會(huì)將其分為五篇依次在公眾號(hào)中發(fā)布，本篇為第二篇，第一篇可點(diǎn)擊下文鏈接閱讀，感興趣的小伙伴們可以關(guān)注微信公眾號(hào)，并歡迎大家留言。

在門診，精神分析治療我們可能做的少，更多的是短程，但是我們精神動(dòng)力學(xué)的理念一定要有。我們要問(wèn)一問(wèn)他的病史，比如說(shuō)抑郁癥的患者來(lái)了，問(wèn)一問(wèn)是否家里其他人有類似這種癥狀，有什么人用過(guò)精神活性藥物嗎？他說(shuō)我爸爸就是這個(gè)樣子，他一會(huì)興奮、一會(huì)郁悶，有過(guò)診斷是雙相，這個(gè)時(shí)候你腦子里要閃一下這個(gè)人是單純的抑郁嗎？因?yàn)槲覀冋f(shuō)雙相的遺傳色彩非常重，這個(gè)時(shí)候你要問(wèn)一問(wèn)你的來(lái)訪者自己有沒(méi)有過(guò)輕躁狂或躁狂的這種經(jīng)歷。因?yàn)閺木駝?dòng)力學(xué)來(lái)概念化個(gè)案，疾病是有他遺傳和環(huán)境的相關(guān)因素。

他告訴你我媽媽是個(gè)精神分裂癥病人，常年吃抗精分的藥。你要當(dāng)心，要問(wèn)問(wèn)他自己有沒(méi)有過(guò)幻覺(jué)妄想，有沒(méi)有一些怪異的行為表現(xiàn)，或者陰性癥狀，因?yàn)榫穹至寻Y譜系的疾病也可以伴發(fā)抑郁，你不問(wèn)他可能不說(shuō)。當(dāng)然對(duì)于絕大部分來(lái)訪者，你的第一個(gè)問(wèn)題如果是開放式的，“你有什么困擾要跟咨詢師講？”，他巴拉巴拉可以給你講20分鐘、30分鐘，在這個(gè)過(guò)程當(dāng)中盡量不要打斷他，因?yàn)樗男畔⒘渴欠浅４蟮?，他可能跟你講到，我小的時(shí)候看到別人看不到的東西，或者耳朵里聽到別人聽不到的聲音，這些都可能在描述過(guò)程中提到。但是如果上來(lái)咨詢師就一個(gè)一個(gè)病史問(wèn)下去，首先時(shí)間就不允許，其次對(duì)大家的要求過(guò)高，因?yàn)槟悴粫?huì)所有的疾病都那么了解，但是在他說(shuō)的過(guò)程中，可以引導(dǎo)你考慮這個(gè)會(huì)不會(huì)有精神病性的癥狀，他的家族史也會(huì)給我們一些提示。精神動(dòng)力學(xué)的理念可以幫助我們概念化病人的診斷和鑒別診斷。

一元論和概念化可以讓我們更好的理解個(gè)案，把故事講得透徹可信，如果說(shuō)一家人都是悶葫蘆，不喜歡說(shuō)話，跟別人不交往，這家如果有了孩子，這個(gè)孩子非常興奮，人際交往非常好的可能性有，但是相對(duì)來(lái)說(shuō)就比較少，因?yàn)槿说纳憩F(xiàn)跟基因還是有很大的相關(guān)性的，精神心理疾病也有一定的遺傳色彩。在DSM-5靠前面的這幾章，比如說(shuō)精神分裂癥、神經(jīng)發(fā)育性障礙，這些生物性更重，后邊的這些包括像阿爾茲海默癥（老年癡呆），如果家族里邊有，那么作為子女來(lái)講，它發(fā)病的幾率也是高的。所以家族的生物遺傳性我們也是要關(guān)注到。

這個(gè)就是說(shuō)我們的精神醫(yī)學(xué)訪談，包括必備的一些醫(yī)學(xué)知識(shí)是很需要儲(chǔ)備的。那么這些知識(shí)從哪里來(lái)？一方面大量的跟著老師去看病人，我想跟診的同學(xué)經(jīng)過(guò)這十次以后，至少對(duì)于抑郁、焦慮常用的藥物應(yīng)該比較熟悉，因?yàn)閰⒓舆^(guò)臨床帶教和完全沒(méi)參加的人是有本質(zhì)性區(qū)別的，他們沒(méi)有這個(gè)機(jī)會(huì)看到真實(shí)的病人。所有表演的病人，展示和學(xué)到的是純理論的東西，這些我們要學(xué)，但實(shí)際上它不是真實(shí)的，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，五年十年你花了很多的錢，但是見(jiàn)到來(lái)訪者，你搞不定，你發(fā)現(xiàn)腦子里一點(diǎn)思路沒(méi)有，是一團(tuán)漿糊，我們說(shuō)臨床思維只有到臨床去做，為什么醫(yī)生要從住院醫(yī)生開始做起，前五年不回家，天天泡在醫(yī)院里，泡到一定程度以后，“熟讀唐詩(shī)三百首，不會(huì)作詩(shī)也會(huì)吟”，臨床的思維自然就會(huì)跳出來(lái)，當(dāng)然這里面也要靠老師的認(rèn)真帶教和講解。

我講的第三個(gè)比較關(guān)鍵的概念，就是我們一定要“生物-心理-社會(huì)”三維度視角去認(rèn)識(shí)和處理一個(gè)病人，尤其對(duì)于我們精神心理疾病來(lái)講，是非常重要的一個(gè)理念。

1977年美國(guó)一個(gè)精神科醫(yī)生叫恩格爾，他提出來(lái)新的醫(yī)學(xué)模式，就是以前我們醫(yī)學(xué)過(guò)多地強(qiáng)調(diào)人的生物性，那么他從三維的模式提出了新醫(yī)學(xué)觀，后面又有很多人把靈性、把天人合一加到里邊，但實(shí)際上公認(rèn)的還是“生物-心理-社會(huì)”。我現(xiàn)在給大家講的都是公認(rèn)的東西，包括我們的用藥都應(yīng)該是臨床公認(rèn)的方案，有一些研究性的、理念性的東西你可以去了解，但是在臨床上你要當(dāng)心，不能隨便去用，用了以后沒(méi)有依據(jù)，一旦出了事故，那都是你的責(zé)任，待會(huì)我還講到具體的用藥。

所以“生物-心理-社會(huì)”這個(gè)模式提出來(lái)四、五十年了，真正在國(guó)內(nèi)，特別是大醫(yī)院用到什么程度，很難講，我們搞醫(yī)的都知道，一旦忙起來(lái)以后，臨床的醫(yī)生他不太會(huì)顧及病人的一些感受，為什么現(xiàn)在醫(yī)患的糾紛這么大，有患者的因素，也有醫(yī)生方面的因素，但我覺(jué)得更大的問(wèn)題是社會(huì)性的、是宏觀體制性的原因。一些惡性事件越來(lái)越多，最可怕的是這個(gè)病人不是某醫(yī)生看的，跟他一點(diǎn)關(guān)系也沒(méi)有，但仇恨被轉(zhuǎn)稼到他身上，可見(jiàn)我們醫(yī)患的沖突到什么程度。

所以從我們自身的角度，從自我保護(hù)的角度，也是要注意。我們精神心理科的醫(yī)生比較擅長(zhǎng)一些共情的技術(shù)、傾聽的技術(shù)，這些不單純是一個(gè)技術(shù)，是我們?cè)谂R床實(shí)踐中要不斷自覺(jué)去用的，包括10年、20年的醫(yī)生，你是不是傾聽都做得那么好，不一定，有時(shí)候忙起來(lái)，不由自主要打斷患者、要教訓(xùn)患者，這里邊要不斷地修煉，但是我想每一個(gè)技術(shù)的背后都是很多前人的心血，我們還是要把它作為一個(gè)原則，在實(shí)際的工作中不斷去磨練。這樣我們生物-心理-社會(huì)三維度去做工作，對(duì)來(lái)訪者的幫助一定是最大的。比如說(shuō)一個(gè)抑郁障礙來(lái)了，我們從生物學(xué)的角度，判斷它是中度偏重的時(shí)候，要強(qiáng)烈建議他用藥，因?yàn)樗幬锬壳皝?lái)講確實(shí)也還是最有循證依據(jù)的，能最快地改善來(lái)訪者的癥狀，但不止是藥物，我們還應(yīng)該給予心理治療和社會(huì)支持。

我之前看到一個(gè)心理咨詢師發(fā)了一套PPT，它上面講如果兒童青少年有重度的抑郁癥，盡量不要給他用藥，如果用藥一定要有心理咨詢師的同意。我看到這話先愣了一下，然后我就馬上在后面發(fā)了一段微信，我覺(jué)得這個(gè)觀念要商榷一下。他可能出發(fā)點(diǎn)是用了抗抑郁藥以后，前兩周自殺意念會(huì)增加，那么你一定要在心理咨詢的情況下，你才能給他用藥，要不然萬(wàn)一他自殺了呢？我估計(jì)他是這個(gè)意思：“單純用藥會(huì)自殺”。但是他可能灌輸了一個(gè)錯(cuò)誤的理念！重度的抑郁癥，你不能說(shuō)不給用藥，你應(yīng)該是強(qiáng)烈建議用藥，這個(gè)是方向性的問(wèn)題。至于說(shuō)用藥以后，前兩周它可能會(huì)出現(xiàn)自殺意念或自殺行為的增加，我們通過(guò)家人的陪伴支持鼓勵(lì)照料，還有醫(yī)生的隨訪，通過(guò)這些工作來(lái)彌補(bǔ)上去，并不是說(shuō)不能用藥，或者說(shuō)不做咨詢，那么這個(gè)時(shí)候他自殺的風(fēng)險(xiǎn)是更大的。

有些小孩我就抗拒心理咨詢，我不愿意做。那么在這個(gè)情況下，疾病本身會(huì)推著她往自殺的邊緣上走，這個(gè)時(shí)候如果說(shuō)你按照PPT的這條去做的話，這孩子不就毀掉了？所以我們說(shuō)一些原則性的東西，方向性的東西，不能走偏，這個(gè)重度的包括中度偏重的，我們第一個(gè)就是建議用藥，所以說(shuō)生物-心理-社會(huì)要并重，過(guò)度強(qiáng)調(diào)任何一個(gè)都是有失偏頗的。