眩暈(vertigo)系因內耳迷路半規(guī)管壺腹嵴神經末梢、神經傳入徑路或大腦皮質投影區(qū)遭受病變或過強的人為刺激，導致人體自身的空間定向和平衡功能障礙所引起的一種運動性幻覺。患者感覺自身或(和)外物按一定方向旋轉、浮沉、漂移或翻滾，同時伴有眼球震顫、傾倒和惡心、嘔吐等臨床癥狀。為臨床上幾極常見的癥狀之一，對患者的心身威脅較大。 一般的診斷原則
一、 嚴把鑒別診斷關
由于患者對眩暈的概念不清，常易將頭昏、頭暈和眩暈混為一談，或將頭昏和頭暈統(tǒng)訴為眩暈，甚至將暈厥也當成眩暈;再因患者來診時眩暈發(fā)作大多已經過去，因而對病情的敘述常有不全或遺忘，以及陪送人員的代答、代述的主觀或/和猜測性，醫(yī)生提問用語的暗示性等，均可影響眩暈主訴的準確性。為此，對患者的主訴必須首先詢問清楚、仔細鑒別和深入核實，患者所患究系眩暈還是頭昏或頭暈，還是其他疾病，否則就易導致以后的誤查、誤診和誤治。 1.頭昏:以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉不清晰感為主癥，多伴有頭重、頭悶和其他神經或/和慢性軀體性疾病的癥狀，勞累和緊張時加重，休息和心情輕松時減輕。多由神經衰弱或慢性軀體性疾病等所致，且具有其相應疾病的病史和臨床表現(xiàn)。
2.頭暈:以間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感為主癥，多于用眼或行立坐臥中出現(xiàn)。臨床上常見的有:(1)眼性頭暈:伴有視力模糊。由視力或眼肌障礙所致。睜眼、用眼時加重，閉眼后緩解或消失。多由屈光不正(最常見)、視網(wǎng)膜黃斑病變和各種先天性眼病等導致的視力障礙、以及眼外肌麻痹(常伴有復視)等引起，查體可發(fā)現(xiàn)視力和眼肌運動功能等方面的相應異常。(2)深感覺性頭暈:伴有踩棉花感。由深感覺障礙引起。頭暈多于行立中出現(xiàn)，閉眼和暗處加重，睜眼和亮處減輕(因視力代償)，坐臥后消失。伴有肢體肌張力降低、腱反射和深感覺減退或消失等神經體征。多由脊髓后索或下肢周圍感覺神經病變所致。(3)小腦性頭暈:伴有動作上的不協(xié)調。由絨球、小結葉以外的小腦病變引起小腦性共濟失調所致。頭暈多于行立中出現(xiàn)，坐臥后消失，睜閉眼無影響(因視力不能代償)而與深感覺性頭暈有別。伴有肢體肌張力降低、腱反射減弱和小腦性共濟失調等小腦體征。(4)耳石性頭暈:伴有視物不清。由內耳前庭中橢圓囊和/或球囊耳石功能障礙引起。頭暈多在位做直線運動中出現(xiàn)，動作停止后消失。如橢圓囊耳石病變，頭暈僅見于蹲下、起立和行走等活動之中;如球囊體耳石病變，頭暈僅見于左右擺頭或臥立側翻身之中;如球囊角耳石病變，頭暈僅見于仰立起臥之時。重癥患者也可伴有惡心、嘔吐等。睜閉眼無影響(因視力不能代償)。耳石功能檢查有異常。
3.暈厥:伴有一過性意識障礙。由短暫性腦缺血引起?；颊叱Ｏ扔蓄^暈、胸悶、心悸、眼黑、出
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冷汗和全身發(fā)軟，隨即意識不清倒地，數(shù)秒至十數(shù)秒鐘后多能自動清醒，但常遺有短時間的乏力。一般經短時間休息后康復。常易在直立位、站立過久、自蹲位驟起、或過強精神刺激等誘發(fā)因素下發(fā)病。
二、 掌握好診斷程序
眩暈的診斷程序與其他疾病一樣，一般是在詳細而精確的病史詢問和對眩暈主訴已有較明確了解的基礎上，根據(jù)其他臨床伴發(fā)癥狀和體征，以及相應的電生理和影象學等檢查，方可做出病變的定側診斷(病變在左側還是右側)和定位診斷(病變的具體位置，如內耳迷路還是前庭神經等)。再通過對眩暈發(fā)作的起因、加重和緩解的誘因和條件、發(fā)病形式、起病緩急、進展情況、持續(xù)時間、伴隨癥狀、發(fā)病后的殘留癥狀和體征、既往病史、用藥史和家族史等的深入了解，以及有關的查體和實驗室檢查，?？蓪ρ灥男再|(定性)、或疾病做出診斷。少數(shù)患者甚至需要通過治療以后的療效觀察才能確定診斷，如癲癇性眩暈等。
三、 注意定位和定性診斷的相互結合
按照臨床慣例，在定位和定性診斷中應先盡可能地用一個病灶和一種病因來解釋所有的臨床征象，但臨床上多病灶和多病因的病例亦不少見，值得注意。在具體診斷過程中，眩暈的定性診斷與定位診斷是不可能截然分割的，因在確定眩暈病變部位的同時也?？蔀椴∽兊男再|提出某些思路，反之亦然。如內耳迷路病變多由耳部疾患、動脈硬化和高血壓等血管性疾患引起。因此，眩暈病變的定性、定位診斷應同時相互參照進行。
眩暈病變的定位診斷
眩暈病變定位診斷的常規(guī)思路如下:
一、根據(jù)眩暈的伴發(fā)癥狀和體征
內耳聽覺和前庭結構的神經纖維合并組成第?對(位聽)腦神經，經內耳孔入顱內，在腦底尚有多條(第?、?-X對)腦神經與之伴行，其上有小腦，內側有腦干等結構，在小腦橋腦角處還與第?、?對腦神經相鄰。位聽神經進入腦干后則分別行抵前庭神經核和耳蝸核，其后各有其獨自的神經徑路與其他神經結構相聯(lián)系。因聽神經核后的傳導是從兩側外丘系同時上升抵達雙側大腦皮質顳葉聽區(qū)的。因此，臨床上常將有無聽力障礙、其他腦神經和腦干、小腦的損傷，作為耳原性、前庭神經性、腦干性和小腦性眩暈病變定位診斷的一組重要依據(jù)。如伴發(fā)一側聽力障礙的眩暈病例，多考慮耳部和腦底病變(如耳源性、前庭神經性眩暈，因耳蝸和前庭神經相處甚近而易同時受損之故)。如伴有其他腦神經或/和腦干、小腦實質受損癥狀，多考慮腦底或/和腦部病變(前庭神經性、腦性眩暈)。如眩暈、眼震、傾倒和惡心、嘔吐等癥狀同時出現(xiàn)者多考慮內耳迷路、前庭神經或前庭神經核病變(耳源性、前庭神經性、前庭神經核性眩暈);前庭神經核以上的腦干病變，常因其低位的前庭迷走神經束不受影響，故臨床上不出現(xiàn)惡心、嘔吐等自主神經
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系統(tǒng)癥狀。
二、根據(jù)半規(guī)管功能檢查的結果
其中以冷熱(變溫)試驗較準確，現(xiàn)以毀壞性病變及其所引發(fā)的眩暈和眼球震顫兩個主要臨床癥狀為例敘述如下，如系刺激性病變則所得結果相反。
1.內耳病變:當刺激該側水平和垂直半規(guī)管時，均不出現(xiàn)眩暈、眼震、過示及傾倒癥狀，但多伴有該側耳聾、耳鳴。但耳蝸病變所致耳聾的聽力重振試驗呈陽性，腦底前庭神經病變所致耳聾的重振試驗呈陽性。
2.前庭外側核和內側縱束之間的病變:當刺激該側水平半規(guī)管時，不出現(xiàn)眼震，但有眩暈、過示及傾倒癥狀。
3.小腦下腳病變:當刺激該側水平半規(guī)管時，不出現(xiàn)眩暈、過示及傾倒癥狀，但有眼震。 4.橋腦后部鄰近內側縱束之間的病變:當刺激該側垂直半規(guī)管時，不出現(xiàn)眼震，但有眩暈、過示及傾倒癥狀。
5.小腦中腳病變:當刺激該側垂直半規(guī)管時，不出現(xiàn)眩暈、過示及傾倒癥狀，但有眼震。 6.內側縱束毀壞性病變:當分別刺激兩側所有垂直、水平半規(guī)管時，均不出現(xiàn)眼震，但有眩暈、過示及傾倒癥狀。
7.小腦前庭核、小腦上腳病變:當分別刺激該側水平、垂直半規(guī)管時，不出現(xiàn)眩暈、過示及傾倒癥狀，但有眼震。
8.小腦上腳交叉(白核)處病變:當分別刺激雙側垂直、水平半規(guī)管時，均不出現(xiàn)眩暈、過示及傾倒癥狀，但有眼震。
9.小腦橋腦角(特別是占位性)病變:當分別刺激該側水平、垂直半規(guī)管時，均不出現(xiàn)眩暈、眼震、過示及傾倒癥狀;當分別刺激對側水平、垂直半規(guī)管時，垂直半規(guī)管功能減弱或消失(因垂直半規(guī)管神經纖維在延腦內的走行徑路靠內靠淺部)，但水平半規(guī)管功能卻保留(因水平半規(guī)管神經纖維在延腦內的走徑路靠外靠深部)。
10.大腦皮質病變:(1)一側顳葉前庭投射區(qū)病變:當分別刺激對側的水平和垂直半規(guī)管時，均不出現(xiàn)眩暈、過示及傾倒癥狀，但有眼震(因眼震纖維未受損)。(2)一側額下回后部病變:當分別刺激兩側水平半規(guī)管時，均出現(xiàn)眩暈、過示及傾倒癥狀(因眩暈神經纖維和顳葉中樞未受損)，但眼震卻出現(xiàn)往病灶側的優(yōu)勢偏側現(xiàn)象(因該側支配眼球震顫快相的額下回后的同向斜視中樞受損)。
眩暈病變的定性診斷
因眩暈不僅可由神經系統(tǒng)本身疾病所引起，且可繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病。故眩暈的定性診斷必須根據(jù)起病緩急、病程長短、癥狀和體征出現(xiàn)的先后次序以及演變過程，再參照患者的既往史以及有
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關的實驗室檢驗結果，從整體出發(fā)進行全方位的分析，必要時還應及時請有關?？茣\，以利作出較為準確的定性診斷和今后的處理。在臨床診斷工作中，絕不能把定性診斷與定位診斷過程截然分開。因在確定眩暈病變部位時也有助于對病變性質的推測。如耳性眩暈多由美尼爾病、壺腹嵴頂結石病和缺血等所致，小腦橋腦角病變多由前庭神經元炎、聽神經瘤等引起。因此，眩暈的定性診斷可按照下述原則，并與其定位診斷互相參照和同時進行。
一、 按照一般病變性質的臨床特點進行分析
1.感染:起病急或亞急性，于數(shù)日或數(shù)周達到高峰。神經體征較廣泛，病前或(和)病中多伴有感染發(fā)熱史，血象、腦脊液或/中耳液檢查可有炎性反應。如耳部感染、前庭神經元炎、腦炎和腦膜炎等。其他全身感染高燒患者亦常易出現(xiàn)眩暈，除原發(fā)感染的致病因素外，高溫度的血液和體溫對前庭迷路的影響(類似臨床上的變溫試驗)亦絕不能低估。后者的眩暈發(fā)作?？呻S體溫下降自行緩解或消失，可資鑒別。
2.心血管性疾病:起病急驟，可于數(shù)分鐘、數(shù)小時或數(shù)天內達到高峰。眩暈發(fā)作多與原有心血管系統(tǒng)疾病(如動脈硬化、高血壓病、低血壓病、嚴重貧血癥、高黏度血癥、高血脂癥、心房顫動、心衰、頸動脈竇過敏綜合征、多動脈炎和無脈病)等有關。病前即有上述疾病既往史，并可有相應的陽性體檢和實驗室檢查所見。多因內聽動脈、椎-基底動脈和后下小腦動脈病等變起內耳迷路或(和)前庭神經核循環(huán)障礙所引起。
3.外傷:具有明顯的顱腦或(和)耳部外傷史。起病急，大多在外傷后立即或稍后出現(xiàn)眩暈發(fā)作，伴有耳、鼻部位的出血或(和)腦脊液漏，影像學檢查可發(fā)現(xiàn)傷及內耳迷路的巖骨骨折、腦蛛網(wǎng)膜下腔或(和)腦干的出血。有些患者也可以在外傷數(shù)日或數(shù)月才出現(xiàn)眩暈發(fā)作者，如外傷后眩暈性癲癇等。
4.中毒:具有明確的毒物接觸史或耳毒藥物服用史。急性中毒起病急驟和出現(xiàn)相應的急性中毒癥狀。慢性中毒則起病隱襲，多與職業(yè)或環(huán)境有關。須詳細詢問病史，或作有關化驗檢查才能診斷。 5.腫瘤:起病緩慢，呈進行性加重，其中以小腦橋腦角的聽神經瘤最為多見，大多伴有耳蝸神經以及其附近的其他腦神經受損的癥狀和體征。當顱內腫瘤過大并影響腦脊液的循環(huán)通路時，還可伴發(fā)頭痛、嘔吐和視神經乳頭水腫等顱內壓增高癥狀。
6.內分泌、代謝障礙:大多起病緩慢，具有自身內分泌、代謝障礙病史及其相應的化驗異常。如糖尿病、低血糖癥、高血脂、尿毒癥、痛風病、黃膽、更年期綜合征、甲狀腺功能低下以及由嗜鉻細胞瘤伴發(fā)的陣發(fā)性高血壓等。
7.血液病:眩暈發(fā)作與原發(fā)病密切相關，且有相應的血液化驗異常。如紅細胞增多癥、高黏度血癥、高滲或低滲透壓血癥、白血病和嚴重貧血等。
8.先天性疾病:多發(fā)病于幼年，少數(shù)也可在成年后才發(fā)病者。如扁平顱底癥和Arnold-Chiari
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畸形等。除眩暈等癥狀外還有以步態(tài)不穩(wěn)和垂直性眼球震顫為主的相應神經體征，并有相應的影像學異?？蓞f(xié)助診斷。
二、按眩暈分類的臨床特點進行分析
1.耳原性眩暈:系指由耳病引起耳迷路受損所致的眩暈。臨床上常有耳部疾病或手術等既往史，耳病局部癥狀，病灶側的聽力下降和/或耳鳴外，而無其他腦神經和腦實質受損癥狀/或體征。此類患者的眩暈發(fā)作常較嚴重，且多伴有較嚴重的惡心、嘔吐、眼球震顫(多呈水平性)和傾倒等臨床癥狀。常見的病因有:?外耳疾病，如外耳道盯聹或異物阻塞，以及癤腫等;?中耳疾病，如嚴重的鼓膜內陷或鈣化、中耳炎、耳硬化癥、耳咽管阻塞或開放等;?內耳疾病，如迷路積水(梅尼爾病)、迷路炎(化膿性、黏液性和藥物中毒性等)、動暈病、迷路外傷(含巖骨骨折和炮震傷等)、壺腹嵴頂結石病、迷路卒中(內耳出血或供血不全)、內耳手術等。此類患者需請耳科會診和協(xié)助處理。
2.前庭神經性眩暈:由小腦橋腦角部位的前庭神經病變引起的眩暈，以腫物(如聽神經瘤、腦膜瘤、膽脂瘤等)、炎癥(如腦膜炎、前庭神經元炎等)和外傷較多見?？砂橛谢紓鹊亩Q、耳聾，但與內耳迷路病變之不同處在于:癥狀持續(xù)時間較長，伴有其他(如第?~?、?~?對)腦神經和橋腦、小腦實質受損的體征，嚴重病例還有顱內壓的增高。如為病毒感染所致的前庭神經元炎，除眩暈和其他前庭神經功能障礙外，并無鄰近的其他腦神經或(和)腦實質的受損癥狀和體征，病前常有感冒或低熱的前驅癥狀，病情一般持續(xù)約1~2周，并在其周圍還可發(fā)現(xiàn)其他類似患者，可資鑒別。需要時可請神經內、外科會診和協(xié)助處理。
3.腦性眩暈:此類病情多較復雜，往往需要請神經內、外科會診和協(xié)助處理。?前庭神經核性病變:主要是指延腦中的前庭核病變引起的眩暈。眩暈發(fā)作與周圍性眩暈相似，但以疾病的早期和急性期較多見。一般無聽力障礙，眼球震顫持續(xù)時間較長，且多呈垂直性、旋轉性或位置性(即眼震在一定頭位時出現(xiàn)或加劇)，并常伴有第?-?對腦神經、錐體束和感覺束等腦實質受損的癥狀和體征?？梢娪谠撎幍难装Y、腫物、血管性(如椎-基底動脈供血不足、后下小腦動脈血栓形成)及變性疾病等。?小腦性病變:由小腦絨球、小結葉病變所致的眩暈，因單純的小腦半球病變并不出現(xiàn)眩暈。以小腦腫物、血管病或炎性疾病較多見。眩暈特點一般與前庭核性損害相同，但合并有明顯的小腦癥狀和體征(如肌張力低下、腱反射降低和小腦性共濟失調等)可資鑒別。?腦干性病變:小腦-紅核-皮質束病變引起的眩暈。多由血管性、感染、腫瘤或變性等病變引起，但臨床上甚少見。臨床上多伴有鄰近的腦神經感覺或/和運動傳導束癥狀，且無惡心、嘔吐等神經癥狀(因其低位的前庭迷走神經束未受影響)。?大腦皮質性病變:顳上回前庭區(qū)病變引起的眩暈。除眩暈發(fā)作外，尚有前庭半規(guī)管功能檢查的亢進(甚或引發(fā)眩暈發(fā)作)和鄰近大腦皮質受損的癥狀和體征，但無聽力障礙和惡心、嘔吐等自主神經癥狀。以腦部的感染、腫瘤、血管性、
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