原創(chuàng) 高紹芳
太陽病提綱：“太陽之為病，脈浮，頭項強(qiáng)痛而惡寒?！?/strong>臨床中見到頭痛、項強(qiáng)、惡寒時，提示為太陽病，其脈象為浮。脈浮說明病變位于表而不在里。
（一）太陽經(jīng)證
太陽經(jīng)證又可分為太陽中風(fēng)證、太陽傷寒證、太陽溫病三種證型。太陽中風(fēng)證又稱為太陽表虛證，太陽傷寒證又稱為太陽表實證，太陽溫病則屬于汗出受風(fēng)而體內(nèi)津液受損。這三種證型均屬表證，所以均有“發(fā)熱，頭痛，脈浮”。其治療原則，郝萬山老師總結(jié)的“實人傷寒發(fā)其汗，虛人傷寒建其中”讓筆者受益不淺，遵此施治，屢收良效。
如何區(qū)分太陽經(jīng)證中的三個證型呢？其有典型的鑒別要點：太陽中風(fēng)證，有汗；太陽傷寒證，無汗；太陽溫病，發(fā)熱、口微渴、舌質(zhì)紅絳。
1. 太陽中風(fēng)證
太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)。（2）
（注：原文后的阿拉伯?dāng)?shù)字為《傷寒論》原文序號，全書同）
［病因］風(fēng)寒襲表，以風(fēng)為主。
［病機(jī)］風(fēng)邪襲表，衛(wèi)強(qiáng)營弱，營衛(wèi)失和。
［主癥］發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)。
發(fā)熱是氣血外達(dá)，正邪相爭所致，所以發(fā)熱、發(fā)高燒并不見得是壞事，這就是邪正交爭的發(fā)病觀。汗出是衛(wèi)外不固，“邪之所湊，其氣必虛”，衛(wèi)氣不固，營陰失守就會導(dǎo)致汗出。惡風(fēng)是汗出腠理疏松，不勝風(fēng)寒所引發(fā)。
［脈象特點］（?。┚?。浮則為風(fēng)，浮則為表；緩是脈來得較慢，說明體內(nèi)營虛。肌腠被傷，經(jīng)氣外泄，營陰不足，就像水流，水特別少的時候過不來，此時就會變緩。
［治法方藥］太陽中風(fēng)證為太陽表虛證，治法為調(diào)和營衛(wèi)，主方用桂枝湯。
2. 太陽傷寒證
太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。（3）
［病因］寒邪襲表。
［主癥］或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆。
太陽傷寒證雖然也有發(fā)熱的癥狀，但是這個發(fā)熱和太陽中風(fēng)證不一樣，并且患者體質(zhì)強(qiáng)和體質(zhì)弱的情況也不一樣。體質(zhì)較強(qiáng)者，惡寒與發(fā)熱并見；體質(zhì)較弱者，先惡寒后發(fā)熱或者不發(fā)熱。所以發(fā)熱并不能作為太陽傷寒證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患病時陽不能夠達(dá)于四肢，陽氣到不了的地方必然是寒的、怕冷的，所以必惡寒。寒邪外束，寒凝血瘀，經(jīng)脈當(dāng)中運(yùn)行的是氣血，經(jīng)脈受損，氣血受阻，運(yùn)行不暢，不通則痛，所以體痛。風(fēng)寒外襲，毛竅壅滯，衛(wèi)氣不通，胃氣上逆則導(dǎo)致嘔逆。很多人都有這樣的經(jīng)歷，一著涼就開始惡心打嗝，喝點生姜紅糖水也許就解決了，或者用個熱水袋暖暖就解決了，這就是“寒者熱之”的具體應(yīng)用。
［脈象特點］脈陰陽俱緊。緊脈繃急彈指，狀如牽繩轉(zhuǎn)索。緊脈的脈象特點是脈勢緊張有力，堅搏抗指，脈管的緊張度、力度均比弦脈高，其指感比弦脈更加繃急有力，且有旋轉(zhuǎn)絞動或左右彈指的感覺，但脈體較弦脈柔軟。這種脈象多見于實寒證，疼痛和食積等。
［治法方藥］太陽傷寒證為太陽表實證，治法為發(fā)汗解表、宣肺平喘，主方為麻黃湯。
3. 太陽溫病
太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。（6）
［病因］“冬傷于寒，春必病溫。”病因與寒邪密切相關(guān)，至于發(fā)病與否則與體質(zhì)有關(guān)。
［主癥］口微渴，發(fā)熱，項背強(qiáng)直。
體內(nèi)的津液損傷，人要飲水自救，則出現(xiàn)口渴。津液稱為陰液，津液損傷了，陽相對而言偏旺，所以出現(xiàn)發(fā)熱。津液不能滋潤經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)拘急，項背強(qiáng)直。
［脈象特點］脈來浮數(shù)。汗出，體內(nèi)的熱就偏盛，數(shù)則為熱，所以脈是浮數(shù)。
［治法方藥］治法為辛涼解表，主方為葛根湯。
（二）太陽腑證
太陽腑證分為太陽蓄水證和太陽蓄血證。邪氣內(nèi)入膀胱經(jīng)，膀胱氣化功能失調(diào)，以致氣結(jié)水停，小便不利，為蓄水證。熱結(jié)下焦，瘀血不行，以致硬滿如狂，小便自利，為蓄血證。
怎么區(qū)分蓄水證和蓄血證呢？蓄水證是邪入膀胱氣分，故只有小便不利而無神志癥狀；蓄血證是邪入膀胱血分，故只有神志癥狀而無小便不利。蓄水證是小便不利，就是水停在那里，不能夠進(jìn)行正常的代謝，所以稱為太陽蓄水證；蓄血證是小便自利。簡言之，對蓄水證和蓄血證的區(qū)分，就是小便的通利與否。
1. 蓄水證
太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。（71）
［病因］本證由太陽病汗不得法所致，會出現(xiàn)兩種情況：一是汗出損傷津液，導(dǎo)致胃中津液不足證；二是外邪循經(jīng)入腑，影響膀胱氣化功能，形成太陽蓄水證。
［主癥］煩躁不得眠，口渴，微熱，脈浮，小便不利。
太陽病無論中風(fēng)還是傷寒，均當(dāng)發(fā)汗，但都不宜過汗，過汗必然傷津，使胃中津液虧乏，胃不和則臥不安，胃干氣燥，故致煩躁不得眠。水蓄于內(nèi)，陽氣不能化氣生津，故可見口渴。但此時不能大量飲水，否則會有水停胃中之弊。需讓患者少少飲水，使胃得滋潤，津液慢慢恢復(fù)，待胃氣調(diào)和則不藥而愈。若津傷較重者，可根據(jù)具體情況配合其他方藥進(jìn)行治療。內(nèi)陷表邪隨經(jīng)入腑，邪與水互結(jié)，導(dǎo)致膀胱氣化不利，氣化則水行，氣不化則水不出，因而小便不利。太陽病過汗后，表邪內(nèi)陷，但仍有部分表邪羈留于表，故可見到微熱、脈浮等癥狀。
［治法方藥］蓄水證是邪入膀胱氣分，治法為利氣化水、外散風(fēng)寒，主方為五苓散。方中重用澤瀉為君，利水滲濕，能夠通利全身之水。臣以茯苓、豬苓助君藥利水滲濕，茯苓利三焦之水，豬苓利下焦之水。佐以白術(shù)補(bǔ)氣健脾以運(yùn)化水濕，合茯苓既可彰健脾制水之效，又可奏輸津四布之功，把全身的水利到下焦，從小便而解。又佐以桂枝溫陽化氣以助利水，并可辛溫發(fā)散以祛表邪，一藥而表里兼治。蓄水證是因為膀胱氣化功能失調(diào)而致水氣停聚，氣化功能差是因為陽氣弱，陽氣弱是因為心火不能下移小腸，致使下焦過寒，用桂枝能夠把心火導(dǎo)到下焦去，讓下焦暖起來。
2. 蓄血證
太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外；外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。（106）
［病因］太陽表邪不解，內(nèi)傳入里與血相搏。
［主癥］小腹急結(jié)或硬滿，如狂，小便自利，身體發(fā)黃，脈沉結(jié)。小腹急結(jié)或硬滿是因太陽病不解，表邪隨經(jīng)化熱入里，與血結(jié)于下焦少腹部位。如狂是因熱在血分，擾亂心神，神明不安，故躁動不安，似狂非狂。小便自利提示病在下焦血分，膀胱氣化功能未受影響。身體發(fā)黃是蓄血發(fā)黃，病在血分，血熱相結(jié)。
［脈象特點］脈沉結(jié)。血蓄于里，瘀阻絡(luò)道，脈道不利，所以脈沉而滯，甚則沉結(jié)。
［治法方藥］太陽蓄血證多表現(xiàn)為表里同病，其治療當(dāng)遵循先表后里的原則。如果表證未解先解表，如表解后而蓄血證不除再治里，否則易致外邪進(jìn)一步內(nèi)陷使病情轉(zhuǎn)重。表邪解后，有如狂、小腹部拘結(jié)不舒者，說明蓄血證已成，且病勢尚輕淺，可選桃核承氣湯為主方，活血化瘀，通下瘀熱。
（三）太陽病兼證
在臨床上，感冒不是簡單地照著太陽傷寒、太陽中風(fēng)、太陽溫病這些證型發(fā)病，而是復(fù)雜多變的，還會出現(xiàn)兼證。
1. 太陽中風(fēng)兼氣逆作喘
太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。（43）
太陽中風(fēng)兼氣逆作喘，用桂枝湯加厚樸、杏仁治之。例如：患者體型肥胖，素有喘疾，體內(nèi)停有痰飲，又出了汗，得了太陽中風(fēng)證，同時喘疾又發(fā)作了，這時候就用到桂枝加厚樸杏子湯。那么為什么要加厚樸和杏子呢？厚樸有專門理氣寬腸的作用。肺與大腸相表里，臨床可見很多患者尤其是小兒，感冒、發(fā)熱的同時會出現(xiàn)咳喘，這即是因為大腸堵了，所以醫(yī)生會用消積止咳口服液。加杏仁是因為它能夠速降肺氣，使肺氣不上逆，而止咳喘。
2. 太陽病兼項背強(qiáng)
太陽病，項背強(qiáng) ，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。（14）
太陽病，項背強(qiáng) ，無汗惡風(fēng)，葛根湯主之。（31）
太陽病兼項背強(qiáng) （拘急不舒），有汗屬表虛，無汗屬表實，虛者用桂枝加葛根湯，實者用葛根湯。臨床見到項背強(qiáng) 這個癥狀，應(yīng)該立刻想到葛根這味藥，葛根長于緩解外邪郁阻、經(jīng)氣不利、筋脈失養(yǎng)所致的項背強(qiáng)痛。
3. 太陽病兼熱郁于內(nèi)
太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少。脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗。宜桂枝二越婢一湯。（27）
太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。（38）
太陽病兼熱郁于內(nèi)（內(nèi)熱，煩躁，口渴），有汗屬表虛，無汗屬表實，虛者用桂枝二越婢一湯，實者用大青龍湯。
4. 太陽病內(nèi)夾水飲
傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。（41）
太陽病內(nèi)夾水飲（干嘔，痰飲），如表實無汗，心下有水氣，癥見發(fā)熱惡寒、無汗、喘咳、干嘔，治以小青龍湯。
【驗案選錄】
筆者曾治療一個患者，原本是咳嗽，不愿意吃中藥，輸了 7 天液也沒好。找我看的時候，我給她開了 3 劑小青龍湯（因為輸液就容易把寒濕引進(jìn)來，所以用小青龍湯）。患者吃完 1 劑，一晚上咳嗽吐痰不斷，吐出來的都是那種白色的黏液性東西，吐了半盆。患者很奇怪，說她好幾天不吃飯了，為什么會吐出來這么多東西？這些東西是從哪兒來的呢？這就是我們中醫(yī)所說的，三焦系統(tǒng)被水所阻了。我說接著吃，快好了。結(jié)果 3 劑藥下去，疾病痊愈。汗、吐、下三法是中醫(yī)祛邪的三條途徑，也就是說給邪以出路。當(dāng)然吐法現(xiàn)在不太容易被患者接受，但是臨床上當(dāng)用還是要用。當(dāng)患者心下有水氣的時候，我們?nèi)匀粫玫叫∏帻垳?/p>
5. 太陽中風(fēng)而水氣痞積胸脅
太陽中風(fēng)，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。（152）
如太陽中風(fēng)而水氣痞積胸脅，癥見發(fā)熱惡寒、汗出頭痛、心下及脅部痞硬滿痛、干嘔短氣，表證已解者，用十棗湯攻之。
十棗湯的組成為大戟、甘遂、芫花、大棗，前 3 味藥在臨床中不常用，因其有毒。我認(rèn)為“是藥三分毒，合理使用才是硬道理”，臨證治療就是用藥物的偏性糾正人體的偏性，以恢復(fù)平衡。
用十棗湯的時候，劑量一定要到位。我一般大戟、甘遂、芫花 3味藥各用 0.5g。將 10 個肥碩的大棗掰開，放 3 碗水，煮成 1 碗。先喝多半碗大棗水，再把甘遂、大戟、芫花藥末溶到剩下的大棗水里，然后服用，一般患者喝完藥會感覺到從咽部到胃部都是熱熱的。這3 味藥筆者都親自試嘗過，故知道其反應(yīng)，以備和患者交流。當(dāng)然，筆者并不建議大家都去嘗試。
如果痰飲停留在人體上部，可能會吐；如果停留在人體下部，可能會腹瀉。所以患者服完藥之后，可能會出現(xiàn)上吐下瀉的癥狀，而這恰恰是十棗湯的峻猛沖蕩之勢，可以把體內(nèi)潛伏的病邪排出來。
6. 太陽病兼里虛不足
太陽病兼里虛不足，如陰陽兩虛心中悸而煩者，治以小建中湯；如氣血虧乏，心力不繼，脈結(jié)代，心動悸者，治以炙甘草湯。
（四）辨太陽病傳變與否
傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。（4）
太陽病是否傳變，要看脈靜還是脈數(shù)急。若患者脈跳得特別快，那么這個病接下來會發(fā)生傳變；若患者脈和緩，提示病情已經(jīng)趨于穩(wěn)定，一般不會發(fā)生傳變。
傷寒二三日，陽明、少陽證不見者，為不傳也。（5）
從證上看，若病邪在太陽經(jīng)，沒有出現(xiàn)其他經(jīng)證的表現(xiàn)，就沒有發(fā)生傳變。例如無 “口苦，咽干，目眩，欲嘔”等少陽病癥狀，或無“煩躁”等陽明病的表現(xiàn)，就表明沒有發(fā)生傳變。這就是我們所說的“有諸內(nèi)者，必形諸外”。
