我先拋一塊磚吧，談一下我提出的第2個問題。這是我寫的一篇綜述，希望大家批評指正。 抗糖脂抗體與周圍神經(jīng)病 周圍神經(jīng)上至少有12種不同的節(jié)苷脂，例如GM1、GD1a、GD1b、GT1b、GQ1b等，但節(jié)苷脂僅占周圍神經(jīng)總糖脂成分中的一小部分，象其他糖脂一樣，神經(jīng)節(jié)苷脂存在于細(xì)胞表面，因而成為免疫系統(tǒng)的循環(huán)血中組分的潛在靶抗原。而且神經(jīng)系統(tǒng)的糖脂結(jié)構(gòu)與其他組織相比具有獨(dú)特性，理論上其免疫反應(yīng)過程具有相對的器官特異性。神經(jīng)節(jié)苷脂是復(fù)合的酸性糖鞘脂，包含有脂神經(jīng)酰胺、葡萄糖、半乳糖以及一個或多個涎酸殘基。命名學(xué)上第一個字母G代表神經(jīng)節(jié)苷酯（Ganglioside），第二個字母代表涎酸殘基的數(shù)目（M＝1，D＝2，T＝3，Q＝4），其后的數(shù)字代表四糖鏈的數(shù)目（人類通常為一條），最后的小字母（a或b）代表涎酸殘基的異構(gòu)位置。
周圍神經(jīng)上還有其他復(fù)合糖分子，包括髓鞘相關(guān)糖蛋白（MAG），髓鞘蛋白零（P0）和周圍髓鞘蛋白22（PMP－22），以及數(shù)種被硫化復(fù)合糖，最常見為硫苷脂（硫化半乳糖神經(jīng)酰胺）。P0和PMP－22的多種遺傳缺陷與CMT1型有關(guān)。
1 抗MAG抗體
Quarles等于1973年首先發(fā)現(xiàn)MAG是中樞和周圍神經(jīng)髓鞘的一種組分。MAG是一種分子量為110 000 mw的細(xì)胞膜糖蛋白，占有周圍神經(jīng)蛋白不足1％的份額。1980年Latov等描述一脫髓鞘性神經(jīng)病病例，同時存在IgM－κ丙球蛋白病。在使用免疫抑制治療，循環(huán)血中單克隆蛋白水平下降后癥狀改善。后來MAG被證實(shí)為IgM－κ單克隆蛋白的靶抗原。
大約50％伴IgM丙球蛋白病的周圍神經(jīng)病患者具有抗MAG的IgM抗體。抗MAG抗體與其他周圍神經(jīng)復(fù)合糖包括SGPG和SLGPG可有交叉反應(yīng)，因?yàn)樗鼈兿碛幸环N抗原性復(fù)合糖決定簇。
抗MAG抗體相關(guān)性周圍神經(jīng)病的典型臨床表現(xiàn)：緩慢進(jìn)展性，遠(yuǎn)端為主，對稱的，以感覺為主或感覺運(yùn)動性周圍神經(jīng)病。大多數(shù)為男性，首發(fā)癥狀為感覺障礙，大約75％病人表現(xiàn)為感覺異常，大纖維感覺障礙可較嚴(yán)重。1/3病人有共濟(jì)失調(diào)步態(tài)。手部震顫常見。隨著時間推移，大多數(shù)病人出現(xiàn)明顯的運(yùn)動神經(jīng)受累，主要表現(xiàn)為遠(yuǎn)端無力，下肢無力通常較上肢嚴(yán)重。腱反射常常消失或降低。
在血清蛋白電泳和免疫固定檢查，絕大多數(shù)抗MAG相關(guān)性神經(jīng)病患者存在IgM副蛋白，特別是有κ輕鏈。單克隆丙球蛋白病特別是未明意義的單克隆丙球蛋白?。∕GUS），應(yīng)該檢查是否存在潛在的漿細(xì)胞病。神經(jīng)傳導(dǎo)檢查提示：大約80％病人存在脫髓鞘改變，遠(yuǎn)端運(yùn)動神經(jīng)潛伏期延長是一項(xiàng)突出特征。
伴有IgM丙球蛋白病但無抗MAG活性的周圍神經(jīng)病患者與那些存在抗MAG抗體者具有類似的臨床和實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)。事實(shí)上，單從臨床角度難以區(qū)別這二組疾病。一些抗MAG神經(jīng)病的臨床表現(xiàn)符合CIDP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。一般共識是：按照CIDP的指南治療這類病人。一些研究表明：感覺喪失、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)、快速進(jìn)展、脫髓鞘改變常見于IgM相關(guān)性神經(jīng)病（與IgG或IgA型相比）。在一項(xiàng)52例無癥狀的IgM副蛋白血癥患者的研究中，出現(xiàn)高滴度抗MAG抗體與出現(xiàn)亞臨床神經(jīng)病或者以后出現(xiàn)有癥狀的周圍神經(jīng)痛密切相關(guān)。
目前的治療方法對抗MAG相關(guān)性周圍神經(jīng)病的療效令人失望。一些對CIDP有效的治療方法包括口服皮質(zhì)激素對抗MAG相關(guān)性周圍神經(jīng)病無效。偶爾，一些病人對苯丁酸氮芥、靜脈注射免疫球蛋白或血漿交換顯效。文獻(xiàn)報道4例病人接受每日血漿交換外加靜脈注射環(huán)磷酰胺（1 g/m2），持續(xù)大約6個月，癥狀改善。臨床癥狀改善可持續(xù)數(shù)年，常常伴有抗MAG抗體滴度50％以上的下降。一項(xiàng)開放性研究：皮下注射干擾素α使 8/10例病人臨床癥狀改善，但安慰劑對照雙盲試驗(yàn)未能證實(shí)這一效應(yīng)。
2 抗GM1抗體
1984年Freddo等報道了一例下運(yùn)動神經(jīng)元綜合癥病例，其血清中存在抗GM1以及神經(jīng)節(jié)苷脂GD1b和asiolo-- GM1的單克隆IgM。二年后，文獻(xiàn)報道多灶性運(yùn)動神經(jīng)病（MMN）存在抗GM1的多克隆抗體。自此，文獻(xiàn)報道抗GM1抗體見于各種運(yùn)動神經(jīng)元病和以運(yùn)動為主的周圍神經(jīng)病，包括肌萎縮側(cè)索硬化癥和吉蘭巴雷綜合征。
多灶性運(yùn)動神經(jīng)病臨床表現(xiàn)：不對稱性、無痛性、緩慢進(jìn)展性肢體無力；最常見累及上肢遠(yuǎn)端。男性發(fā)病略多，顱神經(jīng)很少受累。由于臨床表現(xiàn)為不對稱性遠(yuǎn)端無力，感覺不受累，以及偶有肌萎縮及束顫，MMN在早期階段類似肌萎縮側(cè)索硬化癥，然而上運(yùn)動神經(jīng)元征不會出現(xiàn)在MMN。運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)研究發(fā)現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯高變提示為MMN，有助于與運(yùn)動神經(jīng)元病進(jìn)行鑒別。然而，許多具有MMN臨床特征的病人對免疫抑制治療有效，但電生理未能發(fā)現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，而代之為多灶性脫髓鞘和軸索變性特征。
檢測抗GM1抗體被用來鑒別運(yùn)動神經(jīng)?。ㄈ鏜MN），大約50％～60％的MMN病人存在高滴度的抗GM1 IgM抗體。MMN抗GM1 IgM抗體的敏感性可增高至85％（GM1抗原有第二個氨基團(tuán)）。最近研究試驗(yàn)納入大量的周圍神經(jīng)病和運(yùn)動神經(jīng)元病病人，結(jié)果提示：運(yùn)動為主的周圍神經(jīng)病（特別是免疫介導(dǎo)的），高滴度IgM抗GM1抗體具有100％特異性。低滴度抗體見于ALS和周圍神經(jīng)病。在另一項(xiàng)研究，抗體滴度升高見于18％的健康對照人群，其頻率與MND病人相似。
靜脈注射免疫球蛋白是治療MMN有效且常用的方法，但MMN也可演變?yōu)殡y治性。長期大劑量環(huán)磷酰胺可使臨床癥狀長期改善，但每月血漿交換繼而加靜脈注射環(huán)磷酰胺（1 g/m2）是有效且毒性較小的方法。最近Rituximab（單隆抗體直接攻擊表面標(biāo)志CD20 B淋巴細(xì)胞）已應(yīng)用于臨床。
抗GM1抗體（特別是IgM為主）見于各種急性運(yùn)動性周圍神經(jīng)病，包括吉蘭巴雷綜合征和急性運(yùn)動軸索性神經(jīng)病。數(shù)項(xiàng)吉蘭巴雷綜合征研究發(fā)現(xiàn)：抗GM1抗體與更為嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病伴廣泛軸索變性和愈后差相關(guān)聯(lián)。GM1和相關(guān)的神經(jīng)節(jié)苷脂血清學(xué)陽性（吉蘭巴雷綜合征）與空腸彎曲桿菌（Campylobacter Jejuni）感染密切相關(guān)，該菌與周圍神經(jīng)享有相同的復(fù)合糖表位。經(jīng)ELISA研究和細(xì)胞化學(xué)染色研究發(fā)現(xiàn)：流感嗜血桿菌與軸索型吉蘭巴雷綜合征有關(guān)，而且也含有GM1樣結(jié)構(gòu)。在一項(xiàng)前瞻性研究，單獨(dú)抗GM1陽性并不預(yù)示著結(jié)局差，反之，C. jejuni感染合并抗GM1抗體與嚴(yán)重軸索變性和更加嚴(yán)重的功能殘缺相關(guān)聯(lián)。然而，C. jejuni感染和抗GM1抗體也常見于經(jīng)典的脫髓鞘型吉蘭巴雷綜合征，因此抗GM1試驗(yàn)對吉蘭巴雷綜合征診斷價值是有限的，而且陽性結(jié)果對治療沒有明確的指導(dǎo)意義。
3 抗GM2抗體
除了GM1，吉蘭巴雷綜合征還可與多種神經(jīng)節(jié)苷脂抗體有關(guān)，包括GD1a、GD1b和GM2；近期研究證實(shí)大約50％與巨細(xì)胞病毒感染有關(guān)的吉蘭巴雷綜合征，存在IgM抗GM2抗體，其頻率顯著高于其他形式的吉蘭巴雷綜合征。抗GM2抗體在CMV感染的對照組（非吉蘭巴雷綜合征病人）呈現(xiàn)陰性或出觀率低，表明病毒感染并不能單獨(dú)誘導(dǎo)抗體產(chǎn)生。
目前資料顯示抗GM2抗體并非吉蘭巴雷綜合征特異性抗體，在健康人群也可發(fā)現(xiàn)低滴度抗體。
4 抗硫脂抗體
自發(fā)現(xiàn)抗MAG抗體對硫化復(fù)合糖存在交叉反應(yīng)后，研究者進(jìn)一步調(diào)查周圍神經(jīng)病患者是否存在針對硫化糖脂的自身抗體。1991年P(guān)estronk等研究了 64例以感覺障礙為主的周圍神經(jīng)病，發(fā)現(xiàn)其中18例（28％）存在抗硫苷脂抗體（這些病人以往診斷為特發(fā)性）。Nemni等對25例慢性感覺性周圍神經(jīng)病的研究發(fā)現(xiàn)了相似的抗硫苷脂抗體出現(xiàn)頻度。然而后來的研究者在同樣臨床表現(xiàn)的病人中并未發(fā)現(xiàn)有如此高頻度的抗苷脂抗體。在一項(xiàng)前瞻性研究， Notermans等在70例慢性特發(fā)性感覺或感覺運(yùn)動性周圍神經(jīng)病病人，未檢測到抗硫苷脂抗體。在另一研究，Notermans報道了87例慢性特發(fā)性軸索型周圍神經(jīng)病伴有或不伴有單克隆丙球蛋白病，僅有1例存在抗硫苷脂抗體。有一項(xiàng)研究前瞻性調(diào)查了104例臨床表現(xiàn)為疼痛性、燒灼樣足部，存在感覺性周圍神經(jīng)病的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，其中僅1例抗硫苷脂抗體水平升高，最近估計：抗硫苷脂抗體在特發(fā)性周圍神經(jīng)病的出現(xiàn)頻度僅0.7％。
抗硫苷脂抗體陽性的多發(fā)性周圍神經(jīng)病表現(xiàn)為慢性軸索性，以感覺障礙為主。感覺喪失呈對稱性，遠(yuǎn)端為主，緩慢進(jìn)展數(shù)年，最終損害小和大纖維功能。在大約半數(shù)以上病人，疼痛是突出的臨床癥狀。遠(yuǎn)端肢體無力少見，在近期報道中僅16％病例出現(xiàn)，且較輕微。根據(jù)抗硫脂抗體是單克隆或多克隆，存在二種不同的感覺神經(jīng)病綜合癥，二者共同特征：上下肢遠(yuǎn)端對稱性全部感覺喪失。疼痛和感覺異常為多克隆抗硫脂抗體綜合癥常見的癥狀。部分病人特別是單克隆抗硫脂抗體綜合癥可出現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體無力。
一些出現(xiàn)抗硫脂抗體的病人，特別是這些抗體是IgM和伴有IgM蛋白，出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)步態(tài)、震顫。臨床檢測IgM和IgG抗體，IgM抗硫脂抗體滴度高（>4 000），對感覺神經(jīng)?。ǘ皇沁\(yùn)動神經(jīng)?。┚哂?0％～90％的特異性。中等滴度的抗硫脂抗體見于感染包括HIV和錐蟲病，低滴度抗體見于各種各樣的非周圍神經(jīng)病情況。高滴度抗體對慢性感覺障礙為主的周圍神經(jīng)病具有相對地特異性，最近一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，25例具有高滴度抗體的病人中24例存在周圍神經(jīng)病，在大約50％抗硫苷脂抗體陽性病例中存在單克隆丙球蛋白病，其中一些病例表現(xiàn)為脫髓鞘。多克隆抗體與軸索變性有關(guān)。
GALOP綜合癥（Gait Disorder，Autoantibody，Late-age Onset Polyneuropathy）是抗硫脂抗體綜合癥的變異型。臨床表現(xiàn)：（１）步態(tài)共濟(jì)失調(diào)：中度步基增寬。Romberg征陽性。當(dāng)靜止站立或轉(zhuǎn)身時，身體不穩(wěn)特別突出。步態(tài)障礙比起因肌無力或感覺喪失所引起的功能缺損程度更加嚴(yán)重，常引起嚴(yán)重的功能殘缺，易跌倒；（２）感覺運(yùn)動性多發(fā)性周圍神經(jīng)病，肌無力輕微，主要為遠(yuǎn)端肢體；感覺喪失累及遠(yuǎn)端肢體，輕至中度，累及大、小纖維；（３）老年期發(fā)?。ㄆ骄l(fā)病年齡為70歲）；（４）電生理學(xué)：多樣性，脫髓鞘（類似于抗MAG神經(jīng)病）見于80％病人，遠(yuǎn)端潛伏期延長，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。
合理治療策略：對難治性或快速進(jìn)展病例試用皮質(zhì)激素或其他免疫調(diào)節(jié)劑。
5 抗GD1b和GD1a抗體
抗GD1b抗體與多種臨床綜合癥相關(guān)，包括感覺或感覺運(yùn)動性周圍神經(jīng)病、運(yùn)動神經(jīng)元病和吉蘭巴雷綜合征。大多數(shù)情況下，抗GD1b抗體為IgM族，與其他具備二涎酸基的神經(jīng)節(jié)苷脂（包括GD2、GD3、GT1b和GQ1b）存在交叉反應(yīng)。
最近的實(shí)驗(yàn)研究：應(yīng)用純化的GD1b主動免疫兔，產(chǎn)生共濟(jì)失調(diào)性感覺神經(jīng)病，坐骨神經(jīng)、背根和后索出現(xiàn)軸索變性。為首次主動免疫神經(jīng)病的動物模型，該研究小組進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)：22只出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)性感覺神經(jīng)病的GD1b主動免疫兔中有12只抗GD1b IgG升高。
血清中存在單克隆IgM抗GD1b抗體的慢性共濟(jì)失調(diào)神經(jīng)病綜合癥的臨床表現(xiàn)包括：（1）遠(yuǎn)端大纖維性感覺喪失，引起感覺性共濟(jì)失調(diào)，Romberg征陽性，走直線能力（tandem gait）相對保留；（2）顱神經(jīng)病：眼肌麻痹，球部功能障礙，口周感覺異常；（3）肌力常常正常；（4）病程緩慢進(jìn)展數(shù)年，也有逐步進(jìn)展和急性發(fā)病者；（5）IgM抗體與紅細(xì)胞上Pr2抗原發(fā)生交聯(lián)反應(yīng)，引起冷凝集。（6）電生理學(xué)：軸索丟失。
抗GD1a抗體報道見于數(shù)例軸索型GBS，在中國人群，AMAN病人60％可檢測到抗GD1a抗體。盡管抗GM1 IgG也常見于AMAN人群，但其敏感性和特異性不如抗GD1a。作者認(rèn)為抗體作用于GD1a相關(guān)的抗原表位在軸索型GBS的病理機(jī)制中具有重要意義。 6 抗GQ1b抗體
與其他抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體有限特異性形成鮮明對比的是，抗GQ1b抗體與Miller Fisher綜合癥密切關(guān)聯(lián)。Chiba首次報道6例病人，其IgG抗體活性隨著時間推移而下降。典型的Miller Fisher綜合癥包括三聯(lián)征：眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)和反射低下。研究顯示GQ1b在動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)及外展神經(jīng)的郎飛節(jié)旁區(qū)大量表達(dá)，為眼肌麻痹的發(fā)病機(jī)制。研究證實(shí)80％～100％Miller Fisher綜合癥存在高滴度的抗GQ1b IgG抗體。還有文獻(xiàn)報道抗GQ1b IgG見于GBS合并眼肌麻痹、小腦性共濟(jì)失調(diào)或單純共濟(jì)失調(diào)，以及具有與Miller Fisher綜合癥相似臨床表現(xiàn)的單相疾?。築ickerstaff腦干腦炎和急性眼肌麻痹。GBS不合并眼外肌麻痹者，其血清學(xué)抗GQ1b IgG陰性，說明IgG抗體與Miller Fisher綜合癥以及相關(guān)的GBS變異型存在高度相關(guān)性。目前傾向?qū)⒓毙詥渭冃匝奂÷楸浴iller Fisher綜合癥和Bickerstaff腦干腦炎通稱為抗GQ1b抗體綜合征。 治療：靜脈注射丙種球蛋白（I V Ig）0.4 g/kg/d，持續(xù)5天；或環(huán)磷酰胺1 g/m2治療。
法道自然 發(fā)表于2007-10-28 22:12:19
大家經(jīng)常見到的AMN、AMSN、Miller-Fisher綜合癥、抗GQ1b抗體綜合癥后面陸續(xù)介紹。
同意 a7662888兄的意見：顯然我們教科書常用的“急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病”一名稱用來概括這一類疾病，有點(diǎn)狹隘。而且“急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病”并不能與急性GBS劃等號。目前仍沿用急性吉蘭－巴雷綜合癥（急性格林巴利綜合癥，acute Guillain-Barre syndrome)較好。使用急性免疫介導(dǎo)性神經(jīng)病（acute Dysimmune Neuropathies)似乎合理，但是其范圍略大于我們目前特指的這一類疾病。有人提出使用“抗糖脂抗體介導(dǎo)性神經(jīng)病”，目前尚在探索研究中，發(fā)現(xiàn)一些抗糖脂抗體與現(xiàn)在一些綜合癥相關(guān)聯(lián)。例如：
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