1810年，F(xiàn)arriar報告一例下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis， DVT），至今已200年。20世紀(jì)30年代以前，主要治療方法是臥床休息和抬高患肢；60年代，手術(shù)取栓、抗凝與溶栓治療相繼用于臨床。導(dǎo)管直接溶栓（catheter directed thrombolysis）、球囊導(dǎo)管擴(kuò)張和支架置入等血管腔內(nèi)介入技術(shù)，于20世紀(jì)末用于治療DVT，并有推廣趨勢。Greenfield（1973年）設(shè)計的濾網(wǎng)，可經(jīng)外周靜脈由輸送系統(tǒng)置入下腔靜脈，已成為預(yù)防肺動脈血栓栓塞（pulmonary thromboembolism， PTE）的主要手段。治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，為DVT的治療提供了更多可供選擇的方法，并且提高了療效。但是，任何治療方法都應(yīng)嚴(yán)格遵循適應(yīng)證，客觀地評價療效。阻止DVT病程進(jìn)展造成的后果，既是明確治療的目的，又是討論DVT治療與預(yù)后的依據(jù)。
1 DVT的病程演變與預(yù)后
DVT一旦發(fā)生后，在急性期，隨著血栓繁衍進(jìn)展，靜脈阻塞進(jìn)一步加重，可由股白腫進(jìn)展至股青腫，引起肢體靜脈性壞疽；游離血栓脫落將造成致死性或非致死性PTE；在慢性期，靜脈腔內(nèi)的血栓經(jīng)歷與靜脈內(nèi)腔面粘連、收縮、新生血管形成及自身纖溶的過程，罹患靜脈由阻塞→部分再通→完全再通的改變，最終因近端靜脈阻塞和（或）遠(yuǎn)端靜脈瓣膜功能損毀，引起慢性下肢靜脈高壓，即血栓形成后綜合征（post-thrombosis syndrome， PTS）。文獻(xiàn)報告的PTE發(fā)生率高達(dá)39％～41％，PTS發(fā)生率為20％～50％。雖然在DVT發(fā)病后7d，44％的病人在血栓形成的靜脈節(jié)段，利用超聲多普勒可以檢出血流現(xiàn)象，但在24w～36w時，仍有26％的靜脈節(jié)段處于阻塞狀態(tài)。作者分析一組經(jīng)下肢靜脈順行造影證實的DVT病例（69例，79側(cè)下肢），部分再通的病程至少30d，完全再通的病程在3年以上；在已再通的靜脈節(jié)段，再發(fā)血栓形成占27.8％。Meissner指出：血栓再發(fā)見于對側(cè)肢體的占6％，30％在患肢由血栓蔓延累及的靜脈節(jié)段中（病程＜40d＝，31％見于已再通的靜脈腔（病程后期）。Delis報告一組髂-股DVT病例的5年隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)：19％的病例出現(xiàn)單純淺靜脈逆流，81％兼有深、淺靜脈逆流，＞40％的病例出現(xiàn)靜脈性間歇性跛行，無一幸免PTS的結(jié)局。上述臨床研究資料說明：DVT的自然病程冗長，急性期主要威脅在于股青腫而丟失肢體、PTE危及生命；后期則存在PTS的高發(fā)生率和血栓形成再發(fā)。因而治療目的應(yīng)包括：恢復(fù)阻塞段靜脈的通暢性，阻止病程進(jìn)展、縮短病程、緩解癥狀；預(yù)防或降低PTE發(fā)生率；降低PTS和血栓形成再發(fā)的比例。惟有早期、迅速清除血栓，開放近端靜脈、保護(hù)深靜脈瓣膜功能，才能達(dá)到理想的治療目標(biāo)。
2 DVT的治療與預(yù)后
如何快速、有效清除血栓？現(xiàn)有的治療方法為手術(shù)取栓、抗凝和溶栓治療。三種方法的療效，已有比較一致的看法。
2.1 抗凝治療
抗凝藥物不能溶解已形成的血栓，通過延長凝血時間防止血栓滋長、繁衍和再發(fā)，以利血栓自然消融、預(yù)防血栓形成再發(fā)。肝素及低分子肝素的出血并發(fā)癥發(fā)生率為2％～5％，口服抗凝劑每年大出血的風(fēng)險約3％，因而需在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下使用。
2.2 溶栓治療
纖溶藥物可以溶解新鮮血栓，藥物通過開放的靜脈腔隨血流到達(dá)血栓部位才能發(fā)揮藥效，但纖溶藥物并不能溶解陳舊血栓。因此溶栓治療能否達(dá)到溶解靜脈腔內(nèi)的全部血栓、使靜脈腔完全開放的治療目的，與DVT的病程、給藥途徑相關(guān)。通過外周靜脈途徑給藥的系統(tǒng)溶栓治療，Kakkar認(rèn)為：從臨床效果與治療后是否出現(xiàn)下肢深靜脈逆流的結(jié)果來看，SK酶系統(tǒng)溶栓與抗凝治療并無明顯差異，Jeffer報告的5年隨訪資料：SK酶系統(tǒng)溶栓成功的病例，腘靜脈逆流發(fā)生率為9％，溶栓不完全的則高達(dá)77％；Comerota綜合13組臨床資料，比較肝素抗凝與SK酶系統(tǒng)溶栓的療效，后者的平均通暢率為50％。雖然文獻(xiàn)資料支持系統(tǒng)溶栓，但存在出血并發(fā)癥的潛在危險。導(dǎo)管直接溶栓在上述背景下提出并用于DVT治療。溶栓導(dǎo)管可經(jīng)健側(cè)股靜脈、頸內(nèi)靜脈或足部靜脈置入，但以患側(cè)腘靜脈置管途徑更為常用。Mewissen統(tǒng)計1997年以后近500例的資料，根據(jù)靜脈腔開放的比例（I級＜50％、II級＞50％、III級完全溶栓），III級溶栓的近1/3，I、II級部分溶栓的2/3；6個月隨訪時，III級的病例出現(xiàn)靜脈逆流〈30％，但部分溶栓者高達(dá)45％～61％。除了存在出血并發(fā)癥外，治療過程每間隔12h應(yīng)復(fù)查靜脈造影，調(diào)整導(dǎo)管位置，直至完全溶栓或12h內(nèi)血栓不再繼續(xù)溶解時中止治療；平均療程48h，UK劑量接近700萬U。療程長、纖溶藥劑量甚大是不容忽視的問題。
2.3 手術(shù)取栓
手術(shù)取栓能在短時間內(nèi)快速清除血栓的方法，其他治療措施無一可與之相比。血栓迅速清除后，阻塞靜脈恢復(fù)通暢，深靜脈內(nèi)壓力隨之快速降低，肢體腫脹緩解、滲出的組織液重吸收、間質(zhì)內(nèi)纖維沉積減輕、保護(hù)瓣膜避免血栓演變過程造成的損害，取栓術(shù)的上述治療作用無可否認(rèn)。盡管對取栓術(shù)的療效有質(zhì)疑，甚至有被棄用的傾向，回顧文獻(xiàn)資料可對取栓術(shù)作出客觀評價。Lansing的報告提示：取栓術(shù)雖有良好的近期效果，遠(yuǎn)期療效并不理想。但是，20世紀(jì)末的大宗病例隨訪結(jié)果，不能否定取栓術(shù)治療DVT的療效。例如：一組前瞻性臨床隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)取栓與非手術(shù)組在不同隨訪期的結(jié)果存在明顯差異：術(shù)后6個月，手術(shù)組無癥狀的占42％，非手術(shù)組僅7％；術(shù)后5年，兩組分別為37％與18％；術(shù)后10年手術(shù)組50％基本無癥狀（C0-2）。非手術(shù)組僅23％。逆行造影和Valsalva試驗檢測股-腘靜脈瓣膜功能證實：術(shù)后6個月手術(shù)組瓣膜功能保持的占50％，非手術(shù)組僅26％；10年后雙功彩超檢查發(fā)現(xiàn)腘靜脈逆流的，手術(shù)組為32％，非手術(shù)組67％。比較而言，通過手術(shù)徹底清除血栓，可以取得較為良好的長期預(yù)后。
3 影響DVT療效與預(yù)后的技術(shù)問題
3.1 取栓術(shù)
經(jīng)股總靜脈切口，插入Fogarty取栓導(dǎo)管，在導(dǎo)管可達(dá)部位的血栓通常都能取出，利用自遠(yuǎn)而近的順序擠壓，可將小腿主干靜脈內(nèi)的血栓從股總靜脈切口排出，上述操作眾所周知。采用氣管插管麻醉，維持10cmH2O正壓呼吸，有利于防止術(shù)中發(fā)生PTE。Fogarty取栓導(dǎo)管應(yīng)插至IVC后充盈球囊逆向取栓，當(dāng)導(dǎo)管回拉至髂總靜脈時，插入另一吸引導(dǎo)管吸除髂內(nèi)靜脈血栓。如疑有靜脈血栓殘留，應(yīng)作靜脈造影檢查并取除殘余血栓。取栓術(shù)適宜的時機(jī)雖有不同看法，但臨床和實驗研究均支持：發(fā)病后3d內(nèi)，血栓與靜脈內(nèi)腔面尚無明顯粘連；超過5d，粘連嚴(yán)重、血栓機(jī)化，因此取栓術(shù)的最佳時間窗應(yīng)在發(fā)病后3d～5d。
3.2 導(dǎo)管直接溶栓
大劑量纖溶劑由導(dǎo)管持續(xù)注入血栓形成段靜脈，可以使新鮮血栓快速消融，出血并發(fā)癥低于系統(tǒng)溶栓。病人選擇及治療技術(shù)應(yīng)注意以下幾點：（1）治療髂-股靜脈DVT的效果優(yōu)于股-腘DVT，病程＜10天的優(yōu)于更長病期者，初次發(fā)病的優(yōu)于再次發(fā)病。（2）經(jīng)腘靜脈順向置管可避免腘靜脈瓣膜阻擋，導(dǎo)管頭可直達(dá)血栓近側(cè)頭端，比對側(cè)股靜脈或頸內(nèi)靜脈插管更合理。（3）治療期間，每隔12h復(fù)查靜脈造影，觀察溶栓效果并調(diào)整導(dǎo)管平面。（4）溶栓效果以靜脈腔內(nèi)殘存狹窄的百分比判斷，因此不是所有病人都能到完全溶栓的效果。治療畢理應(yīng)作靜脈造影檢查，決定是否需要輔助治療措施。
3.3 輔助技術(shù)
取栓術(shù)或?qū)Ч苤苯尤芩ㄖ委熀?，髂靜脈可能仍處于阻塞狀態(tài)，或在DVT發(fā)生前已存在非血栓性髂靜脈阻塞（如髂靜脈受壓綜合征），應(yīng)采用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張和（或）支架植入術(shù)予以糾正?，F(xiàn)有的文獻(xiàn)報告表明：技術(shù)成功率為87％～100％；1年～2年的通暢率〉75％。另一重要的輔助技術(shù)是暫時性AVF，與取栓術(shù)同時施行，有益于提高取栓術(shù)后靜脈的通暢率達(dá)。
3.4 預(yù)防PTE
IVC濾器的應(yīng)用使PTE的發(fā)生率明顯降低，但濾器不能阻擋小于網(wǎng)孔的血栓，置入后仍有一定比例的病例發(fā)生PTE；繼發(fā)血栓形成造成IVC阻塞綜合征以及其他濾器造成的并發(fā)癥已有報告，這些都是不爭的事實。置放IVC濾器的目的不僅是預(yù)防PTE，更為治療DVT建立安全條件。前者，主要是針對經(jīng)造影證實近端靜脈腔存在游離血栓，有明確的抗凝、溶栓治療禁忌證，或因全身條件不適宜作溶栓及手術(shù)干預(yù)；后者，則指確定施行導(dǎo)管直接溶栓或髂靜脈球囊導(dǎo)管擴(kuò)張和支架置放的患者。凡DVT病例均置放濾器，忽視針對深靜脈血栓的治療，既不合理也不可取。血栓頭端已累及IVC并決定施行取栓術(shù)的病例，除了使用正壓輔助呼吸外，應(yīng)直接暴露IVC，阻斷后取出血栓，并不是依靠濾器使操作中脫落的血栓停滯在IVC。
3.5 降低PTS發(fā)生率
PTS是DVT的后期并發(fā)癥，髂-股靜脈阻塞且無良好的側(cè)枝開放，遠(yuǎn)端深靜脈瓣膜損毀，或繼發(fā)于近端靜脈阻塞后下肢靜脈高壓引起的瓣膜關(guān)閉不全，是造成PTS的病理生理機(jī)制。因此，通過取栓術(shù)或有效的溶栓治療，使近端靜脈開放，或建立足夠的側(cè)枝回流，保護(hù)遠(yuǎn)側(cè)靜脈及其瓣膜的功能，可以降低或發(fā)生范圍廣泛的PTS。
3.6 抗凝治療
抗凝劑雖然不能起直接消融血栓的效果，而是預(yù)防血栓形成再發(fā)的重要措施。在已再通或部分再通的靜脈節(jié)段，甚至孤立開放的小腿主干靜脈腔內(nèi)，都可再次新的血栓形成，因此，即使在取栓術(shù)或?qū)Ч苋芩ㄖ委熀?，均?yīng)作正規(guī)抗凝治療，持續(xù)至少3個月，并輔以穿著彈性長襪。對于有明確的DVT發(fā)病高危因素或易栓癥患者，需要延長甚至長期服用抗凝劑。
4 DVT治療的方案
當(dāng)急性DVT診斷確立后，需要決定選擇手術(shù)取栓或?qū)Ч苤苯尤芩ā４嬖谑中g(shù)高危因素的病人，如無溶栓治療禁忌證，應(yīng)首選導(dǎo)管直接溶栓；如果病情向股青腫、靜脈性壞疽或筋膜間隔綜合征發(fā)展趨勢，則應(yīng)選擇取栓術(shù)，溶栓治療需要時間將丟失治療時機(jī)。對于早期股白腫的年輕健康患者，應(yīng)選擇取栓術(shù)且不必附加暫時性AVF；如果血栓范圍局限則可選擇導(dǎo)管直接溶栓，或病程已相對較長，導(dǎo)管直接溶栓比取栓術(shù)的效果可能較好（病程分別為10天對5天）。如果溶栓效果不理想，則應(yīng)盡早改行取栓術(shù)。對于高年、患有嚴(yán)重疾病、處于久坐狀態(tài)、無肢體靜脈性壞疽危險的病人，則僅用抗凝治療。
2012-1-16 15:47:14 訪問數(shù)：1247
