近日，美國胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）在《胸》（Chest2012，141：7S-47S）雜志公布了第9版《抗栓治療及預(yù)防血栓形成指南》（ACCP-9）。此版指南在第8版基礎(chǔ)上，結(jié)合最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對抗栓治療進行了全面細(xì)致的推薦。聊城市第二人民醫(yī)院骨病外科劉士明
阿司匹林一級預(yù)防再受推薦
ACCP-9最新推薦：對于心血管病一級預(yù)防，年齡>50歲且無心血管疾病癥狀的人群應(yīng)用小劑量阿司匹林75~100mg/d 優(yōu)于不用（推薦級別：2B）。
新指南指出，阿司匹林服用10年可以輕度降低各類心血管風(fēng)險的全因死亡率。對于心血管風(fēng)險中高危患者來說，心肌梗死發(fā)生率降低的同時伴隨嚴(yán)重出血的增加。不論何種風(fēng)險患者，如果不愿長期服藥以換取很小的獲益，可以不用阿司匹林進行一級預(yù)防。心血管風(fēng)險中高?；颊?，若心肌梗死預(yù)防獲益大于胃腸道出血風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用阿司匹林。
阿司匹林用于心血管疾病一級預(yù)防療效確切
對于心血管疾病來說，推行健康的生活方式、有效控制危險因素、合理使用循證藥物，才能真正發(fā)揮預(yù)防的作用。作為防治心腦血管疾病的基石，阿司匹林的心血管益處已得到大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的證明，適用于動脈粥樣硬化疾病的一級、二級預(yù)防和急性期治療。
既往基于6項大規(guī)模隨機臨床試驗[英國醫(yī)師研究（BMD）、美國醫(yī)師研究（PHS）、血栓形成預(yù)防試驗（TPT）、高血壓最佳治療研究（HOT）、一級預(yù)防研究（PPP）和婦女健康研究（WHS）]的薈萃分析表明，未來10年心血管事件風(fēng)險>6%的個體服用阿司匹林的獲益大于風(fēng)險。
最近，英國學(xué)者在《內(nèi)科學(xué)年鑒》（Ann Intern Med）雜志發(fā)表了一項薈萃分析，對應(yīng)用阿司匹林進行常規(guī)一級預(yù)防提出質(zhì)疑。
然而，在ACCP-9中，采用包含最新臨床試驗的高質(zhì)量系統(tǒng)性評估和薈萃分析對阿司匹林相對作用進行評估的結(jié)果顯示，每治療1000例患者，阿司匹林使低危人群心肌梗死減少6例，總死亡減少6例。其中，應(yīng)用阿司匹林分別使中、高危人群非致死性心肌梗死減少19/1000例和31/1000例，同時增加嚴(yán)重出血發(fā)生率（RR=1.54，95%CI 1.30~1.82）。
堅持根本，遵循指南應(yīng)用阿司匹林
在心血管疾病一級預(yù)防中，阿司匹林作為唯一的抗血小板藥物受到了國內(nèi)外指南的一致推薦。2008年公布的ACCP-8就已專門設(shè)置了冠心病一級預(yù)防和二級預(yù)防部分，并強調(diào)了阿司匹林等預(yù)防性干預(yù)措施在臨床實踐中的重要作用。美國心臟學(xué)會（AHA）發(fā)布的《心血管疾病和腦卒中一級預(yù)防指南》指出，高?；颊撸貏e是10年冠心病事件危險≥10%的患者，應(yīng)使用阿司匹林75~160mg/d進行心血管疾病一級預(yù)防。
新指南ACCP-9并未根據(jù)患者特征（如老齡、性別和糖尿病等）對阿司匹林做出特別推薦，但也鼓勵對特殊人群進行精確的風(fēng)險評估以幫助制定個體化決策。如對于危險度分層，說明指出：若終點為10年心肌梗死 冠心病死亡風(fēng)險，則低危標(biāo)準(zhǔn)為<10%， 中危為10%~20%，高危為>20% ；若終點為10年心肌梗死（致死 非致死）風(fēng)險，則5%為低危人群，15%為中危，25%為高危。
新指南將“低?！比巳旱臉?biāo)準(zhǔn)明確界定為：各相應(yīng)年齡段血壓、血脂正常，不吸煙，無糖尿病。其中血脂正常標(biāo)準(zhǔn)為：總膽固醇（TC） 160~199 mg/dl、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）100~129 mg/dl、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C） 45 mg/dl（男）、55mg/dl（女）。因此新指南界定“中、高危人群”即除“低?！币酝馊巳海绔@益大于風(fēng)險，均推薦應(yīng)用75~100 mg/d阿司匹林進行心血管疾病的一級預(yù)防。這是ACCP-9的一個重要亮點。
2011年，旨在合理規(guī)范我國心血管疾病一級預(yù)防措施的《中國心血管病預(yù)防指南2010》推薦如下人群使用阿司匹林75~100 mg/d進行一級預(yù)防：
1. 患有高血壓但血壓控制在150/90 mmHg以下，同時有下列情況之一者：①年齡在50歲以上；②具有靶器官損害，包括血漿肌酐中度增高；③糖尿病。2.10年缺血性心血管病風(fēng)險≥10%的人群或合并下述三項及以上危險因素者：①血脂紊亂；②吸煙；③肥胖；④≥50歲；⑤早發(fā)心血管疾病家族史（男<55歲、女<65歲發(fā)病史）。
《2011年ADA糖尿病防治指南》及《2010版中國2型糖尿病防治指南》推薦：①糖尿病患者男性>50歲、女性>60歲，合并一項危險因素（心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍┱邞?yīng)使用阿司匹林（75~150mg/d）進行一級預(yù)防；②糖尿病患者男性<50歲、女性<60歲，合并一個或多個危險因素；或男性>50歲、女性>60歲無危險因素的糖尿病患者考慮應(yīng)用阿司匹林（75~150 mg/d）進行一級預(yù)防。
據(jù)統(tǒng)計，每年我國心血管疾病死亡300萬人，每死亡3人就有至少1人是死于心血管疾病。一級預(yù)防是降低心血管疾病發(fā)病率和死亡率的關(guān)鍵措施，阿司匹林是擁有充足證據(jù)、備受指南推薦的臨床常規(guī)一級預(yù)防藥物。ACCP-9同之前的多項指南一致，在心血管疾病一級預(yù)防中強調(diào)了阿司匹林的作用，再次夯實了其在心血管疾病一級預(yù)防中的地位。重視并堅持阿司匹林的規(guī)范應(yīng)用，對改善我國一級預(yù)防現(xiàn)狀，減輕心血管疾病具有重要意義
2012-02-2909:56 來源：丁香園 作者：李慕白
不同的心房顫動（AF）患者卒中風(fēng)險差別很大。而抗血栓治療來預(yù)防卒中會相應(yīng)地增加出血的風(fēng)險。因此，美國胸科醫(yī)師協(xié)會根據(jù)第9版臨床實踐指南的方法論（Methodologyfor the Development of Antithrombotic Therapy andPrevention of ThrombosisGuidelines），并基于臨床凈獲益和大量的臨床實例為不同卒中風(fēng)險的房顫患者提供了抗血栓治療的推薦。
對非風(fēng)濕性房顫（包括間歇性房顫）的患者：1）低度卒中危險（CHADS2評分=0）（CHADS2評分是指充血性心力衰竭、高血壓病、年齡>75歲、糖尿病、卒中或短暫性缺血發(fā)作病史，前面4項危險因素各為1分，最后一項為2分），建議無需抗栓治療；對于選擇抗栓治療的患者，建議單用阿司匹林而不是口服抗凝藥或阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療。2）中度卒中危險（CHADS2評分=1），推薦口服抗凝藥而不是不用藥，并建議單用口服抗凝藥而不是阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療。3）高度卒中危險（CHADS2評分≥2），推薦口服抗凝藥，而不是不用藥、單用阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療。上述推薦或建議的口服抗凝藥，其建議達比加群150毫克 每日2次，而不是劑量調(diào)整維生素K拮抗劑。
因此，對于具有高危卒中風(fēng)險（CHADS2得分≥2）的房顫患者，口服抗凝藥是抗栓治療的最佳選擇。而對于卒中風(fēng)險較低的房顫患者，抗栓治療需要更為個體化
2012-02-2913:50 來源：丁香園 作者：李慕白
急性缺血性卒中患者，在癥狀出現(xiàn)后3小時內(nèi)予以靜脈內(nèi)R-TPA治療分析
指南為卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者提供了抗栓治療推薦，有助于臨床醫(yī)生對卒中患者做出循證治療決策。指南根據(jù)兩方面情況來確定推薦級別。其一，根據(jù)治療益處與危險、負(fù)擔(dān)和費用的權(quán)衡結(jié)果分為1級（推薦）和2級（建議）。其二，根據(jù)證據(jù)的方法學(xué)質(zhì)量分A（高）、B（中）、C（低）三級。
對于急性缺血性卒中患者，如果在癥狀出現(xiàn)后3小時（推薦級別：1A級）或4.5小時（推薦級別：2C級）內(nèi)開始治療，推薦使用靜脈內(nèi)重組組織型纖溶酶原激活劑（R-TPA）溶栓治療；如果在癥狀出現(xiàn)后6小時（推薦級別：2C級）內(nèi)開始治療，建議對無法靜脈給藥的患者予以動脈內(nèi)R-TPA溶栓治療。經(jīng)過仔細(xì)篩查的患者或許會選擇機械取栓治療（推薦級別：2C級），但指南并不建議。推薦早期進行阿司匹林治療，劑量為160-325mg/d（推薦級別：1A級）。
對于活動受限的急性卒中患者，建議預(yù)防性使用小劑量肝素或使用間歇充氣加壓裝置（推薦級別：2B級），并不建議對其使用彈性加壓襪（推薦級別：2B級）。
對于有非心源性栓子（即動脈粥樣硬化血栓形成性、腔隙性或隱源性）所致缺血性卒中或ＴＩＡ病史的患者，推薦長期使用抗血小板藥物治療，以下治療方案均可選用：阿司匹林（劑量為75-100mg，每日一次)，氯吡格雷（劑量為75mg，每日一次），阿司匹林加緩釋雙嘧達莫（劑量分別為25mg，每日2次和200mg，每日2次）或西洛他唑（劑量為100mg，每日2次）。上述抗血小板藥物治療優(yōu)于沒有抗血小板藥物治療（推薦級別：1A級）、口服抗凝藥（推薦級別：1B級）、氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療（推薦級別：1B級）以及三氟柳（推薦級別：2B級）。在所推薦的抗血小板治療方案中，指南建議氯吡格雷或阿司匹林加緩釋雙嘧達莫要優(yōu)于阿司匹林（推薦級別：2B級）或西洛他唑（推薦級別：2C級）。
對于有卒中或TIA以及房顫病史的患者，推薦口服抗凝藥均優(yōu)于無抗栓治療、阿司匹林治療以及阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療（推薦級別：1B級）。
2012-02-2921:09 來源：丁香園 作者：李慕白
主動脈瓣生物瓣膜置換后3個月內(nèi)抗血小板治療和VKA治療的療效比較
心瓣膜病的抗栓治療對減少血栓形成具有重要意義，但同時必須考慮其增加出血風(fēng)險。美國胸科醫(yī)師協(xié)會根據(jù)第9版臨床實踐指南的方法論（Methodologyfor the Development of Antithrombotic Therapy andPrevention of ThrombosisGuidelines），在血栓形成和出血風(fēng)險間尋找最佳平衡點，為心瓣膜病的抗栓治療提供治療推薦。
對于風(fēng)濕性二尖瓣疾病的患者，當(dāng)左心房內(nèi)徑> 55mm（證據(jù) 2C）或并發(fā)左房血栓（證據(jù) 1A）推薦維生素K拮抗劑（VKA）治療。若患者伴有左房血栓且具有行經(jīng)皮二尖瓣瓣膜分離術(shù)的適應(yīng)癥，推薦VKA治療直至血栓溶解，如果血栓未溶解，推薦放棄行瓣膜分離術(shù)（證據(jù) 1A）。
對于伴有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的卵圓孔未閉（PFO）患者，推薦初始阿司匹林治療（證據(jù) 1B），并建議如果復(fù)發(fā)用VKA替代治療（證據(jù) 2C）。對于伴有原因未明的卒中和深靜脈血栓形成（DVT）的卵圓孔未閉患者，推薦VKA治療3個月（證據(jù) 1B）并考慮封堵卵圓孔（證據(jù)2C）。
對于自體瓣膜性感染性心內(nèi)膜炎患者，推薦不使用抗凝藥（證據(jù) 1C）或抗血小板藥（證據(jù)1B）。對于人工瓣膜性感染性心內(nèi)膜炎患者，建議VKA治療直到患者穩(wěn)定且無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（證據(jù) 2C）。
對于生物瓣膜置換的患者，換瓣后3個月內(nèi)，若為主動脈瓣置換，推薦阿司匹林治療（證據(jù) 2C），若為經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換，推薦阿司匹林加氯吡格雷雙聯(lián)治療（證據(jù) 2C）；若為二尖瓣置換，推薦VKA治療（INR目標(biāo)值為2.5）。換瓣3個月以后，建議阿司匹林治療（證據(jù) 2C）。
對于機械瓣置換的患者，推薦早期VKA治療聯(lián)合普通肝素（DVT劑量）或低分子量肝素（證據(jù) 2C）治療。對于所有機械瓣置換的患者，推薦長期VKA治療（證據(jù) 1B），INR目標(biāo)值，主動脈瓣為2.5（證據(jù) 1B），二尖瓣或二尖瓣聯(lián)合主動脈瓣為3.0（證據(jù)2C）。對于出血風(fēng)險較低的機械瓣置換患者，建議VKA聯(lián)合低分子量肝素（50-100mg/d）治療（證據(jù)1B）。
對于瓣膜修復(fù)的患者，推薦阿司匹林治療（證據(jù) 2C）。
對于已有血栓形成的人工瓣膜置換患者，若左側(cè)和右側(cè)人工瓣膜的血栓面積<0.8 cm2，推薦溶栓治療（證據(jù) 2C），若左側(cè)人工瓣膜的血栓面積≥0.8 cm2，推薦早期手術(shù)治療（證據(jù)2C）。
2012-03-0419:25 來源：丁香園 作者：李慕白
新生兒與兒童在生理情況、藥物反應(yīng)、流行病學(xué)和血栓形成的遠(yuǎn)期預(yù)后等方面都與成人不同。因此，美國胸科醫(yī)師協(xié)會根據(jù)抗栓治療和預(yù)防血栓形成的的方法論，為應(yīng)對新生兒和兒童的血栓形成的治療管理提供了最優(yōu)策略。
對于血栓栓塞的患兒，如果可能，建議在血栓栓塞方面有經(jīng)驗的兒科血液病學(xué)專家予以治療（2C級）；如果不可能，建議新生兒或兒科醫(yī)生和成人血液科醫(yī)生聯(lián)合，并在有經(jīng)驗的兒科血液病學(xué)專家的指導(dǎo)下予以治療（2C級）。
對于接受普通肝素治療的兒童，建議靜脈滴注普通肝素使抗Xa因子水平范圍在0.35至0.7單位/毫升，或使活化部分凝血活酶時間至與0.35至0.7單位/毫升抗Xa因子水平相應(yīng)的范圍，或使魚精蛋白的滴定濃度范圍為0.2至0.4單位/毫升（2C級）。
對于每天接受一次或兩次低分子量肝素治療的新生兒和兒童，建議進行藥物監(jiān)測，若在低分子量肝素皮下注射4至6小時后采血樣，應(yīng)使目標(biāo)范圍在0.5-1.0單位/毫升，或者在低分子量肝素皮下注射2至6小時后采樣，應(yīng)使目標(biāo)范圍在0.5至0.8單位/毫升（2C級）。
對于新生兒和兒童的抗血栓治療的推薦，大部分推薦證據(jù)依然很薄弱。除了血栓部位特異性和視具體臨床情況而定的血栓管理策略外，迫切需要相關(guān)研究以解決藥物的合適目標(biāo)范圍和監(jiān)測要求等問題。
2012-03-0216:37 來源：丁香園 作者：李慕白
美國胸科醫(yī)師協(xié)會根據(jù)抗栓治療和預(yù)防血栓形成的的方法論，在權(quán)衡血栓形成和出血風(fēng)險后，為正在接受抗凝或抗血小板治療的擇期手術(shù)患者的抗栓治療管理提供了推薦，旨在便于患者的管理以及降低惡性臨床預(yù)后。
對于手術(shù)前需要維生素K拮抗劑（VKA）治療的患者，推薦停用VKAs時間為術(shù)前5天，而不是少于術(shù)前5天（推薦級別：1B級）。
對于心臟機械瓣置換術(shù)后、房顫或深靜脈血栓形成的患者，若伴有血栓栓塞高危因素，建議在維生素K拮抗劑治療暫時中斷期間予以橋接抗凝治療，優(yōu)于不予橋接治療（推薦級別：2C級）。若伴有血栓栓塞低危因素，建議不予橋接抗凝治療優(yōu)于橋接抗凝治療。
對于維生素K拮抗劑治療期間擬行牙科手術(shù)的患者，建議手術(shù)前后繼續(xù)維生素K拮抗劑治療，同時口服止血藥前體制劑，或者術(shù)前2-3天停用VKA，而不是選擇其他方法（推薦級別：2C級）。
對于正在接受阿司匹林治療且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者，若擬行非心臟手術(shù)，建議手術(shù)期間繼續(xù)服用阿司匹林，而不是術(shù)前7-10天停用（推薦級別：2C級）。
對于已放置冠脈裸金屬支架的患者，推薦支架植入6周后再行手術(shù)，而不是在6周內(nèi)就行手術(shù)（推薦級別：1C級）；若在6周內(nèi)必須行手術(shù)，建議圍手術(shù)期繼續(xù)抗血小板治療，而不是術(shù)前7-10天停藥（推薦級別：2C級）。
對于已放置冠脈藥物涂層支架的患者，推薦支架植入6個月后再行手術(shù)，而不是在6個月內(nèi)就行手術(shù)（推薦級別：1C級）；若在6個月內(nèi)必須行手術(shù)，建議圍手術(shù)期繼續(xù)抗血小板治療，而不是術(shù)前7-10天停藥（推薦級別：2C級）。
2012-03-0400:36 來源：丁香園 作者：李慕白
美國胸科醫(yī)師協(xié)會根據(jù)抗栓治療和預(yù)防血栓形成的的方法論，對周圍動脈疾病患者抗栓藥物的使用用于心血管疾病初級預(yù)防和二級預(yù)防以及下肢癥狀和嚴(yán)重缺血的緩解做了相關(guān)推薦。
以下為20項最重要的相關(guān)指南推薦：
對于年齡≥50歲且伴有無癥狀性周圍動脈疾病或無癥狀性頸動脈狹窄的患者，建議使用阿司匹林（75-100mg/ d）治療用于心血管事件的初級預(yù)防，優(yōu)于不予治療（2B級）。
對于伴有癥狀的周圍動脈疾病患者（包括已行或?qū)⑿兄車鷦用}搭橋手術(shù)或經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)的患者），推薦長期服用阿司匹林（75-100mg/ d）或氯吡格雷（75mg/ d）（ 1A級）用于心血管疾病的二級預(yù)防。不建議對有癥狀的PAD患者使用華法林聯(lián)合阿司匹林治療（1B級）。
對于將行周圍動脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形與支架置入術(shù)的患者，建議使用單一抗血小板藥物治療，而不是雙聯(lián)抗血小板藥物治療（2C級）。
對于難治性跛行的患者，除了運動療法和戒煙外，建議使用阿司匹林（75-100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）聯(lián)合西洛他唑（100mg bid）治療（2C級）。
對于嚴(yán)重肢端缺血且伴有靜息疼痛而無法進行血運重建的患者，建議使用前列腺素治療（2C級）。
對于由急性血栓形成或栓塞所致的急性肢端缺血患者，推薦手術(shù)治療，優(yōu)于周圍動脈溶栓治療（1B級）。
總之，對于大多數(shù)無癥狀性和有癥狀的PDA患者以及無癥狀性頸動脈狹窄的患者，傾向于以單聯(lián)抗血小板藥物治療用于心血管事件的初級預(yù)防和二級預(yù)防。而緩解肢體癥狀的附加療法，需在運動療法、戒煙以及周圍動脈血管重建情況評估后再予考慮。
2012-03-0217:12 來源：丁香園 作者：李慕白
深靜脈血栓形成（VTE）是外科手術(shù)患者常見的可預(yù)防的死亡原因。美國胸科醫(yī)師協(xié)會根據(jù)抗栓治療和預(yù)防血栓形成的的方法論，在權(quán)衡VTE和出血風(fēng)險以及兼顧患者的價值取向后，對非骨科手術(shù)的最佳血栓預(yù)防策略做了如下推薦。
根據(jù)普外和盆腹部手術(shù)患者的VTE危險因素分層，描述了以下幾種情況。
當(dāng)VTE發(fā)生風(fēng)險很低（發(fā)生率<0.5%）時，推薦不予特殊的藥物（1B級）或器械（2C級）抗栓預(yù)防，而不是早期下床活動。
當(dāng)VTE發(fā)生風(fēng)險較低（發(fā)生率為0.5%-1.5%）時，建議使用器械抗栓預(yù)防（傾向于用間歇充氣加壓裝置），優(yōu)于不做預(yù)防（2C級）。
當(dāng)VTE發(fā)生風(fēng)險為中度（發(fā)生率為1.5%-3%）且不伴有大出血風(fēng)險時，建議使用低分子量肝素（2B級）、低劑量普通肝素（2B級）或間歇充氣加壓裝置（2C級），優(yōu)于不做預(yù)防。
當(dāng)VTE發(fā)生風(fēng)險較高（發(fā)生率為3%-6%）且不伴有大出血風(fēng)險時，推薦使用藥物抗栓預(yù)防，如低分子量肝素（1B級）或低劑量普通肝素（1B級），優(yōu)于不做預(yù)防。并建議聯(lián)用器械抗栓預(yù)防，如彈力襪或間歇充氣加壓裝置（2C級）。
對于VTE發(fā)生風(fēng)險較高且將行腹部或盆部腫瘤手術(shù)的患者，推薦延長術(shù)后低分子量肝素抗栓預(yù)防時間（至術(shù)后4周），優(yōu)于有限的藥物預(yù)防期限（1B級）。
對于有中度至高度的VTE發(fā)生風(fēng)險且伴有大出血風(fēng)險或出血后果極其嚴(yán)重的患者，建議使用器械抗栓預(yù)防（傾向于使用間歇充氣加壓裝置），優(yōu)于不做預(yù)防；當(dāng)出血風(fēng)險降為較低時，藥物抗栓預(yù)防才可啟用（2C級）。
對于任一危險層次的患者，建議不予下腔靜脈濾網(wǎng)作為初級預(yù)防（2C級）或靜脈加壓超聲作為檢測（2C級）。
對于其他非骨科手術(shù)的手術(shù)患者也做了類似的推薦。
2012-03-0217:04 來源：丁香園 作者：李慕白
骨科手術(shù)后不同抗栓預(yù)防方法的累積VTE發(fā)生率
對于大型的骨科手術(shù)，雖然并發(fā)深靜脈血栓形成的發(fā)生率在下降，但一旦發(fā)生后果很嚴(yán)重。美國胸科醫(yī)師協(xié)會根據(jù)抗栓治療和預(yù)防血栓形成的的方法論，制定了側(cè)重于骨科手術(shù)后并發(fā)肺栓塞和深靜脈血栓形成的最優(yōu)預(yù)防策略，包括藥物治療和器械方法。
對于將行骨科大手術(shù)的患者，推薦使用以下任一抗栓藥物：低分子量肝素，璜達肝癸鈉，達比加群、阿哌沙班、利伐沙班（用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，但不包括髖部骨折手術(shù)），低劑量肝素，調(diào)整劑量維生素K拮抗劑或阿司匹林（推薦級別均為1B級），或至少使用10至14天的間歇充氣加壓裝置（IPCD）（推薦級別：1C級），優(yōu)于不用抗栓預(yù)防治療。對于所推薦的預(yù)防性抗栓藥物，建議使用低分子量肝素，優(yōu)于其他替代藥物（推薦級別：2C/2B級）。
對于接受藥物預(yù)防的患者，建議住院期間加用間歇充氣加壓裝置（推薦級別：2C級）。建議延長血栓預(yù)防時間至到術(shù)后35天（推薦級別：2B級）。
對于出血風(fēng)險較高的患者，建議使用間歇充氣加壓裝置預(yù)防或不做預(yù)防（推薦級別：2C級）。
對于拒絕打針的患者，推薦使用阿哌沙班或達比加群（推薦級別均為1B級）。
對于藥物和器械抗栓預(yù)防均有禁忌癥的患者，不建議使用下腔靜脈過濾器作為初級預(yù)防（推薦級別：2C級）。不推薦出院前使用多普勒（或二維）超聲行血栓篩查（推薦級別：1B級）。
對于單純性下肢外傷而需要下肢固定的患者，建議不予血栓預(yù)防治療（推薦級別：2B級）。
對于將行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)且沒有VTE病史的患者，建議不予血栓預(yù)防治療（推薦級別：2B級）。
2012-03-0216:47 來源：丁香園 作者：李慕白
美國胸科醫(yī)師協(xié)會根據(jù)抗栓治療和預(yù)防血栓形成的的方法論，為內(nèi)科住院病人、門診癌癥患者、長期活動受限者、長途旅行者以及無癥狀血栓形成者的深靜脈血栓形成的預(yù)防提供了治療推薦。
對于血栓形成風(fēng)險較高的急性住院患者，推薦使用低分子量肝素（LMWH）、低劑量普通肝素（LDUH）（每日2次或3次）或璜達肝癸鈉這些抗凝藥（推薦級別：1B級）進行血栓預(yù)防，不建議在患者活動受限期過后或出院后繼續(xù)使用抗凝藥進行血栓預(yù)防（推薦級別：2B級）。
對于血栓形成風(fēng)險較低的急性住院患者，不推薦使用藥物或器械進行血栓預(yù)防（推薦級別：1B級）。
對于血栓形成風(fēng)險較高同時伴有出血且有大出血可能的急性住院患者，建議使用分級加壓襪（GCS）（推薦級別：2C級）或間歇充氣加壓裝置（IPC）（推薦級別：2C級）進行器械血栓預(yù)防。
對于重癥患者，建議使用低分子量肝素（LMWH）或低劑量普通肝素（LDUH）進行血栓預(yù)防（推薦級別：2C級）。
對于出血且有大出血可能的重癥患者，建議使用分級加壓襪（GCS）和（或）間歇充氣加壓裝置（IPC）進行器械血栓預(yù)防，直至出血風(fēng)險降為最低（推薦級別：2C級）。
對于無其他VTE危險因素的門診腫瘤患者，不建議使用低分子量肝素（LMWH）或低劑量普通肝素（LDUH）進行血栓預(yù)防（推薦級別：2B級），也不推薦預(yù)防性使用維生素K拮抗劑（推薦級別：1B級）。
因此，對于非手術(shù)患者的VTE預(yù)防性治療時需權(quán)衡血栓形成和出血的風(fēng)險、患者的臨床特點以及價值取向。
2012-03-0419:17 來源：丁香園 作者：李慕白
將行輔助生殖治療的婦女，預(yù)防劑量的低分子量肝素與無血栓預(yù)防治療的比較
在妊娠期間使用的抗凝藥物治療極具挑戰(zhàn)性，因為它可能導(dǎo)致胎兒和產(chǎn)婦發(fā)生相應(yīng)的并發(fā)癥。美國胸科醫(yī)師協(xié)會根據(jù)抗栓治療和預(yù)防血栓形成的的方法論，側(cè)重于妊娠期間靜脈血栓栓塞和血栓形成傾向以及抗血栓藥物應(yīng)用的管理做了如下推薦。
對于妊娠婦女，推薦低分子量肝素來治療和預(yù)防靜脈血栓栓塞，而不是普通肝素（推薦級別：1B級）。
對于合并急性靜脈血栓栓塞的妊娠婦女，建議抗凝藥物的使用應(yīng)至少維持到產(chǎn)后6周（總療程至少為3個月），優(yōu)于較短的治療時間（推薦級別：2C級）。
對于符合抗磷脂抗體綜合征的實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)，并有三次或三次以上的流產(chǎn)史而符合抗磷脂抗體綜合征的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的婦女，推薦產(chǎn)前使用預(yù)防劑量或中等劑量的普通肝素治療，或是預(yù)防劑量的低分子量肝素聯(lián)合低劑量的阿司匹林（75-100 mg/d）治療，優(yōu)于不予治療（推薦級別：1B級）。
對于有遺傳性血栓形成傾向且伴有妊娠并發(fā)癥病史的婦女，建議不予預(yù)防性抗栓治療（推薦級別：2C級）。
對于有2次或2次以上的流產(chǎn)史，但不符合抗磷脂抗體綜合征或血栓形成傾向的診斷標(biāo)準(zhǔn)的婦女，不推薦予預(yù)防性抗栓治療（推薦級別：1B級）。
然而，上述絕大多數(shù)的治療推薦是基于觀察性研究和其他人群研究的外推而得出的。對于妊娠婦女這一人群迫切需要恰當(dāng)設(shè)計的研究來指導(dǎo)指南推薦。
2012-03-0400:27 來源：丁香園 作者：李慕白
推薦級別根據(jù)治療益處與危險、負(fù)擔(dān)和費用的權(quán)衡結(jié)果分為1級（推薦）和2級（建議），根據(jù)證據(jù)的方法學(xué)質(zhì)量分A（高）、B（中）、C（低）三級。推薦級別的治療意見適用于大多數(shù)患者，而建議級別的治療意見因不同的患者而異，同時也需顧及患者的意向。美國胸科醫(yī)師協(xié)會為靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓治療做了如下推薦。
對于急性深靜脈血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）的患者，推薦腸外抗凝劑（1B級）或利伐沙班作為初始抗凝治療；建議低分子量肝素（LMWH）或磺達肝癸鈉治療，優(yōu)于靜脈（2C級）或皮下注射（2B級）普通肝素治療；對于伴有低血壓的肺栓塞患者，建議溶栓治療（2C級）。
對于近端深靜脈血栓形成或肺栓塞的患者，推薦抗凝治療時間持續(xù)3個月，優(yōu)于較短時間（1B級）。
對于由手術(shù)或一過性非手術(shù)危險因素所引起的首次近端DVT或PE患者，推薦持續(xù)3個月的抗凝治療（1B級；對于由非手術(shù)危險因素引起且出血風(fēng)險為低度或中度時，推薦級別降為2B級）。
對于無誘因的首次發(fā)生近端DVT或PE患者，如果伴有低度或中度出血風(fēng)險，建議長期抗凝治療（2B級）；如果伴有高度出血風(fēng)險，推薦持續(xù)3個月抗凝治療（1B級）。
對于合并癌癥的首次發(fā)生近端DVT或PE患者，推薦長期抗凝治療（1B級；如果伴有高度出血風(fēng)險，推薦級別降為2B級）。建議低分子量肝素治療，優(yōu)于維生素K拮抗劑（2B級）。建議維生素K拮抗劑或低分子量肝素治療，優(yōu)于對達比加群或利伐沙班（2B級）。建議使用彈力襪來預(yù)防下肢深靜脈血栓形成后綜合征（PTS）（2B級）。
對于廣泛淺靜脈血栓形成的患者，建議使用預(yù)防性劑量的磺達肝癸鈉或低分子量肝素，優(yōu)于無抗凝治療（2B級），并建議磺達肝癸鈉優(yōu)于低分子量肝素（2C級）。
2012-02-2919:12 來源：丁香園 作者：李慕白
單憑臨床評估做出深靜脈血栓形成（DVT）的診斷不太可靠，萬一誤診會帶來嚴(yán)重的后果，因此客觀檢查顯得尤為重要。美國胸科醫(yī)師協(xié)會根據(jù)第9版臨床實踐指南的方法論為對門診患者做出深靜脈血栓形成診斷的最佳策略做了有關(guān)推薦。
對于疑診為首發(fā)下肢深靜脈血栓形成（DVT）的患者，建議用DVT驗前概率的臨床評估來指導(dǎo)診斷過程，而不是所有患者均做相同的檢查（證據(jù)2B）。
對于首發(fā)下肢DVT驗前概率低的患者，推薦D-二聚體水平檢測或近端靜脈超聲檢查，優(yōu)于不做診斷檢查（證據(jù) 1B）、血管造影（證據(jù) 1B）以及全腿超聲檢查（證據(jù)2B）。
對于首發(fā)DVT驗前概率中等的患者，推薦行高敏感性D-二聚體水平檢測、近端加壓超聲檢查或全腿超聲檢查，優(yōu)于不做診斷檢查（證據(jù)1B）或血管造影（證據(jù) 1B）。
對于首發(fā)DVT驗前概率高的患者，推薦行近端加壓超聲檢查或全腿超聲檢查，優(yōu)于不做診斷檢查（證據(jù) 1B）或血管造影（證據(jù) 1B）。
據(jù)此得出結(jié)論，首發(fā)DVT診斷傾向于驗前概率評估、D-二聚體檢測以及超聲檢查的聯(lián)合應(yīng)用。而目前，指導(dǎo)復(fù)發(fā)性DVT、上肢DVT以及孕期DVT診斷的證據(jù)級別仍較低。
2012-03-0210:11 來源：丁香園 作者：李慕白
本文的目的是總結(jié)目前臨床上使用的口服抗凝藥的相關(guān)出版文獻，就其藥代動力學(xué)和藥效學(xué)特性以及藥物管理的其他方面做一闡述。
美國胸科醫(yī)師協(xié)會以一定的標(biāo)準(zhǔn)回顧了相關(guān)出版文獻，側(cè)重于維生素K拮抗劑、凝血酶直接抑制劑達比加群酯以及凝血Xa因子直接抑制劑利伐沙班的實驗室和臨床特點。并對每種口服抗凝藥的抗凝效果、藥物間相互作用以及抗凝強度的監(jiān)測情況做了詳細(xì)介紹，并在沒有提供具體推薦的情況下進行了討論。此外，也描述并討論了口服抗凝劑的臨床應(yīng)用和最佳治療劑量以及初始劑量與監(jiān)測等相關(guān)實際問題，并討論了出血與其他潛在的副作用以及相關(guān)的應(yīng)對策略。
目前，已有大量的實驗室和臨床證據(jù)來支持維生素K拮抗劑的特性。對于第一類新型口服抗凝藥達比加群和利伐沙班的臨床應(yīng)用也有越來越多的證據(jù)支持。
2012-03-0210:05 來源：丁香園 作者：李慕白
美國胸科醫(yī)師協(xié)會在此文中介紹了已獲批的腸外抗凝劑的藥理學(xué)機制。包括間接抗凝劑（如普通肝素（UFH）、低分子量肝素（LMWHs）、璜達肝癸鈉和達那肝素）以及凝血酶直接抑制劑（如水蛭素、比伐盧定和阿加曲班）。
普通肝素是由分子量大小不等的葡萄糖胺聚糖構(gòu)成的混合物，通過其特定的戊糖序列與抗凝血酶結(jié)合（使其酶活性增加數(shù)百至數(shù)千倍），進而催化凝血酶、凝血因子Xa以及其他凝血酶（絲氨酸蛋白酶類）的失活。除了與抗凝血酶結(jié)合外，肝素也可與細(xì)胞和血漿蛋白結(jié)合，引起不可預(yù)知的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)特性，并引發(fā)非出血性副反應(yīng)，如肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）和骨質(zhì)疏松癥。
與普通肝素相比，低分子量肝素對抗凝血因子Xa與Ⅱa的比值顯著增強，同時對細(xì)胞和血漿蛋白的結(jié)合較弱。因此，低分子量肝素制劑具有更多可預(yù)見的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)特性，且半衰期較長，發(fā)生非出血性副反應(yīng)的風(fēng)險較低。低分子量肝素可每天皮下注射一次或兩次，而無需監(jiān)測凝血功能。基于其諸多優(yōu)勢，低分子量肝素在許多臨床實踐中已取代了普通肝素。
磺達肝癸鈉，一種人工合成的抗凝血酶介導(dǎo)的凝血因子X選擇性抑制劑（催化因子Xa因子的失活，而不抑制凝血酶）。磺達肝癸鈉僅與抗凝血酶結(jié)合，因此，磺達肝癸鈉相關(guān)的血小板減少癥（HIT）和骨質(zhì)疏松癥發(fā)生可能性很小?；沁_肝癸鈉皮下注射生物利用度為100%，且半衰期較低分子量肝素長，只需每日固定劑量皮下注射一次，無需監(jiān)測凝血功能。
其余3個腸外直接凝血酶抑制劑和達那肝素已被批準(zhǔn)，在使用肝素出現(xiàn)相關(guān)血小板減少癥時可以替代。
2012-03-0400:19 來源：丁香園 作者：李慕白
肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥是抗體介導(dǎo)的藥物不良反應(yīng)，可導(dǎo)致破壞性的血栓栓塞并發(fā)癥，包括肺栓塞、缺血肢體壞死（需要截肢）、急性心肌梗塞和卒中。
美國胸科醫(yī)師協(xié)會根據(jù)抗栓治療和預(yù)防血栓形成的的方法論，對肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）的治療與預(yù)防做了一下推薦：
對于臨床醫(yī)生所認(rèn)為的肝素治療期間出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)病風(fēng)險>1%的患者，建議監(jiān)測血小板計數(shù)（每天2-3次，從肝素治療開始后4-14天（包括端點值）或直至停止肝素治療）（推薦級別：2C級）。
對于臨床醫(yī)生所認(rèn)為的肝素治療期間出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)病風(fēng)險<1%的患者，建議不予監(jiān)測血小板計數(shù)（推薦級別：2C級）。
對于伴有血栓形成的HIT患者或單純性HIT患者，如果腎功能正常，建議使用阿加曲班或重組水蛭素或達那肝素鈉治療，優(yōu)于其他非肝素抗凝劑治療（推薦級別：2C級）。
對于伴有血栓形成的HIT患者且伴有腎功能不全，建議使用阿加曲班治療，優(yōu)于其他非肝素抗凝劑治療（推薦級別：2C級）。
對于急性或亞急性肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥患者，同時需行緊急心臟手術(shù)，建議使用比伐盧定治療，優(yōu)于其他非肝素抗凝劑或肝素聯(lián)合抗血小板藥物治療（推薦級別：2C級）。
其中，璜達肝癸鈉和新型口服抗凝藥在肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥中治療作用有待進一步研究來評估。
2012-02-2917:15 來源：丁香園 作者：李慕白
對于心血管疾病的初級預(yù)防，阿司匹林治療（75-100mg/d）與不用阿司匹林的比較
針對心血管疾病的初級和二級預(yù)防，美國胸科醫(yī)師協(xié)會將重點放在抗栓藥的長期應(yīng)用管理以及兩種新的抗血小板藥物上，并根據(jù)第9版臨床實踐指南的方法論（Methodologyfor the Development of Antithrombotic Therapy andPrevention of ThrombosisGuidelines）為相關(guān)臨床問題提供了23個推薦。
對于心血管疾病的初級預(yù)防，若患者年齡大于50歲，建議低劑量阿司匹林治療（75-100mg/d）優(yōu)于不用阿司匹林（證據(jù) 2B）。
對于已確診為冠心病（即急性冠脈綜合征后1年）、先前有冠脈血管重建、冠脈造影提示冠脈狹窄>50%，和（或）有心肌缺血診斷依據(jù)的患者，推薦長期低劑量阿司匹林或氯吡格雷（75mg/d）治療（證據(jù)1A）。
對于行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）支架置入術(shù)的急性冠脈綜合征患者，推薦第一年低劑量阿司匹林聯(lián)合替卡格雷（90mg每日2次）或氯吡格雷（75mg/d）或普拉格雷（10mg/d）雙聯(lián)抗血小板治療優(yōu)于單一抗血小板藥物治療（證據(jù) 1B）。
對于擇期行PCI和支架置入的患者，推薦阿司匹林（75-325mg/d）聯(lián)合氯吡格雷治療，若選擇裸金屬治療，用藥時間至少為1個月，若選藥物涂層支架，用藥時間至少為3-6個月（證據(jù)1A）。并推薦所有支架植入患者連續(xù)使用低劑量阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷12個月（證據(jù)2C）。12個月以后，推薦單一抗血小板藥物治療優(yōu)于雙聯(lián)抗血小板治療（證據(jù) 1B）。
據(jù)此得出結(jié)論，對于確診為冠心病的患者，推薦單一抗血小板藥物治療；對于急性冠脈綜合征患者或擇期行PCI支架置入術(shù)的患者，雙聯(lián)抗血小板藥物治療長達1年是必需的。
