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月經(jīng)周期，妊娠，絕經(jīng)……，女性凝血狀態(tài)也在隨之不斷變化, 如何在女性中游刃有余地將抗栓治療優(yōu)化？

近日，北京大學(xué)第一醫(yī)院劉梅林、付志方等就《女性抗栓治療的中國專家建議》進(jìn)行了解讀。

凝血狀態(tài)受雌激素調(diào)控

作者介紹，女性血小板活性和凝血蛋白基因轉(zhuǎn)錄受雌激素調(diào)控。

使用避孕藥、激素替代和治療、妊娠期、外科術(shù)后、乳腺癌放療均可致血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)升高。

絕經(jīng)期心血管病風(fēng)險(xiǎn)增加，妊娠期發(fā)生進(jìn)行心梗風(fēng)險(xiǎn)增加3~4倍。

女性急性冠脈綜合征更多見斑塊侵蝕、自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層和冠狀動(dòng)脈痙攣。

但女性脂肪多、肌肉少，藥物吸收、代謝更快等生理特點(diǎn)導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加。

一級(jí)預(yù)防：不建議常規(guī)服用阿司匹林預(yù)防心腦血管病，高?；颊咄扑]劑量為50 mg/d

對(duì)于一級(jí)預(yù)防，基于WHS、ASCEND、 ARRIVE、ASPREE等研究，不建議常規(guī)服用阿司匹林預(yù)防心腦血管病。

2019年美國心血管病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南建議，40~70歲心血管高風(fēng)險(xiǎn)、低出血風(fēng)險(xiǎn)的人群可考慮使用小劑量阿司匹林（75~100 mg/d）進(jìn)行動(dòng)脈粥樣硬化性疾病（ASCVD）的一級(jí)預(yù)防，任何年齡的高出血風(fēng)險(xiǎn)人群均不建議服用小劑量阿司匹林進(jìn)行ASCVD一級(jí)預(yù)防。

阿司匹林用于我國女性心血管疾病一級(jí)預(yù)防缺乏大規(guī)模臨床研究證據(jù)，鑒于我國女性較西方人群體型瘦小，服用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的推薦劑量為50 mg/d、肥胖及超重女性為75~100 mg/d，應(yīng)格外關(guān)注出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和監(jiān)測(cè)。

因其他抗血小板藥物缺乏獲益的證據(jù)，不建議用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防。

女性乳腺癌放療患者可考慮服用小劑量阿司匹林進(jìn)行心血管病一級(jí)預(yù)防。

此外，多個(gè)國內(nèi)外指南或?qū)＜医ㄗh推薦先兆子癇高危妊娠女性應(yīng)于12孕周開始服用阿司匹林50~100 mg/d，不建議哺乳期服用小劑量阿司匹林之外的其他抗血小板藥物。

二級(jí)預(yù)防：所有患者均應(yīng)監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)

阿司匹林是基本藥物，推薦冠心病女性長期服用阿司匹林 75 ~100 mg/d，急性冠脈綜合和冠脈介入治療者應(yīng)堅(jiān)持雙抗6個(gè)月，高出血風(fēng)險(xiǎn)者雙抗可縮短至3個(gè)月，之后評(píng)估血栓、出血風(fēng)險(xiǎn)等因素后確定雙抗時(shí)間。

所有患者均應(yīng)監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)調(diào)整抗血小板藥物的劑量和療程。

抗凝治療：妊娠期女性使用低分子肝素安全有效

啟動(dòng)抗凝治療前應(yīng)進(jìn)行血栓栓塞及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，當(dāng)獲益超過風(fēng)險(xiǎn)時(shí)使用。

非瓣膜病性房顫女性患者，CHADS₂≤1分不推薦抗凝治療，CHA₂DS₂-VASc 2分可從抗凝治療中獲益，CHA₂DS₂-VASc評(píng)分≥3分時(shí)推薦服用新型抗凝藥物或華法林（INR 2.0~3.0）抗凝治療。

育齡女性慎用口服抗凝藥，在抗凝治療前排除妊娠并進(jìn)行避孕咨詢。

腦靜脈竇血栓、靜脈血栓栓塞疾病患者應(yīng)給予抗凝治療。有靜脈血栓栓塞疾病病史的女性，產(chǎn)前及產(chǎn)后應(yīng)使用低分子肝素預(yù)防靜脈血栓栓塞疾病。

妊娠期抗栓需考慮藥物對(duì)母親、胎兒的影響，以及妊娠期生理變化對(duì)藥物吸收、代謝的影響，在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。

妊娠期女性使用低分子肝素安全有效，不能通過胎盤，乳汁中濃度低，因此，建議妊娠期若需抗凝治療，推薦使用低分子肝素，需快速逆轉(zhuǎn)抗凝作用或嚴(yán)重腎功能不全時(shí)可使用普通肝素。

華法林可通過胎盤屏障，有潛在致畸并可能引起胎兒出血，建議血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)極高患者（如心臟機(jī)械瓣置入術(shù)后）在妊娠期前、后3個(gè)月使用低分子肝素，妊娠中期可使用華法林或低分子肝素。

目前尚無妊娠和哺乳期女性服用新型口服抗凝藥的安全性和有效性研究，不推薦妊娠期女性服用。

來源：劉梅林, 付志方. 《女性抗栓治療的中國專家建議》解讀. 中國心血管雜志, 2020, 25 (05): 411-413.