原發(fā)性高血壓是最常見的心血管疾病之一，心力衰竭是原發(fā)性高血壓最常見的并發(fā)癥，研究顯示，原發(fā)性高血壓心力衰竭的患病率是健康人群的6倍，且隨著年齡增長明顯增加。持續(xù)的高血壓引起左心室后負荷加重，左心室心肌代償性增厚，心臟泵血功能受損，心臟輸出量減少，不能滿足機體代謝需要，從而發(fā)展為心力衰竭，而以舒張功能不全（即射血分數(shù)保留心力衰竭）為表現(xiàn)的心衰，目前尚無有效的治療手段，癥狀反復發(fā)作，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)中藥在治療心力衰竭方面取得了滿意的療效，研究多集中在冠心病、心肌病所致的心力衰竭，而對高血壓伴心力衰竭研究較少，本研究在常規(guī)西藥治療的基礎上加用桂枝茯苓湯合真武湯方治療高血壓合并心力衰竭取得了明顯效果，匯報如下。
1 對象與方法
1.1 對象 選取2016年5月至2018年5月期間接受治療的原發(fā)性高血壓伴心力衰竭患者120例，其中男性70例，女性50例，年齡60～78（71.5±6.2）歲，病程3～10（9.2±0.8）年。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組（n＝61）和對照組（n＝59）。本研究經(jīng)寧波市中醫(yī)院醫(yī)學倫理高血壓委員會批準并簽署知情同意書。所有患者均通過門診、電話、微信等完成隨訪。
1.2 納入標準和排除標準 納入標準:（1）收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）；
根據(jù)“中國心力衰竭診斷和治療指南（試行）2014年”標準:（1）有典型心衰的癥狀和體征；（2）射血分數(shù)（LVEF）正常或輕度下降（≥45%），且左室不大；（3）相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病存在的證據(jù)（左室肥厚或左心房擴大）和/或舒張功能不全；（4）超聲心動圖檢查無心臟瓣膜病，并可排除限制性心肌病、心包疾病，肥厚性心肌病等相關(guān)心肌疾病。
中醫(yī)辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》，《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》，辯證為氣虛血瘀、腎陽虧虛證。主癥:心悸，氣短，少氣懶言，疲倦乏力。次癥:面顴暗紅，口唇發(fā)紺，咳嗽，咳痰，雙下肢水腫。舌脈:舌質(zhì)紫暗或有瘀點、瘀斑，脈細澀。具備主癥，兼見次癥3項以上，結(jié)合舌脈，即可明確辯證。
符合上述原發(fā)性高血壓伴心力衰竭診斷標準，并且符合中醫(yī)氣虛血瘀、腎陽虧虛證辯證標準；進1周未服用過中藥湯劑及中成藥者。
排除標準:（1）繼發(fā)性高血壓；（2）合并嚴重肺、腎、腦等其他系統(tǒng)疾?。唬?）合并糖尿病、精神疾病、惡性腫瘤者；（4）妊娠或哺乳期婦女；（5）心動過緩；（6）既往接受過ACEI治療者；（7）任何原因?qū)е碌囊缽男圆钫摺?
2 方法
2.1 治療方法
對照組:采用常規(guī)西藥治療，依據(jù)病情給予阿司匹林片100mg/次·d抗血小板治療，阿托伐他汀鈣20mg/次·d調(diào)脂治療，單硝酸異山梨酯片20mg/次，2次/d擴張血管，呋塞米片20mg/次·d、螺內(nèi)酯片20mg/次·d利尿，美托洛爾片12.5mg/次，2次/d，培哚普利片4mg/次·d改善心肌重構(gòu)、抑制交感活性。糾正電解質(zhì)紊亂，限制水分和鈉鹽的攝入，保證基本熱卡的攝入。
觀察組:在對照組治療的基礎上給予桂枝茯苓湯合真武湯加減，處方:桂枝10g，茯苓15g，桃仁12g，赤芍15g，白芍15g，當歸12g，黃芪30g，黨參15g，丹參30g，葶藶子15g，淫羊藿15g，仙茅15g，制附子10g，白術(shù)10g，水煎服，每日1劑，每日2次口服，療程12周。
2.2 觀察指標和方法
2.2.1 療效評價指標 （1）超聲心動圖:采用美國HP5500型心臟彩色多普勒超聲心動圖機，比較兩組治療前后左室射血分數(shù)（LVEF）；（2）血清學指標:清晨空腹抽肘靜脈血，采用高靈敏度免疫放射法（IRMA）檢測血漿B型利鈉肽（BNP）。
分別檢測兩組患者治療前后心功能分級，中醫(yī)癥候評分，中醫(yī)癥狀積分，生活質(zhì)量評分以及6分鐘步行試驗。
2.2.2 安全性評價指標:生命體征；不良事件（如皮疹、頭痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、惡心嘔吐、過敏性哮喘、過敏性休克）；治療前后分別化驗血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、常規(guī)12導聯(lián)心電圖。
2.3 療效標準
2.3.1
臨床療效標準 參照《臨床診療指南·心血管分冊》中有關(guān)標準。顯效:心悸、疲乏、呼吸困難等臨床癥狀明顯改善，心功能分級提高≥2級；有效:臨床癥狀有所改善，2級＞心功能分級提高≥1級；無效:臨床癥狀無明顯改善，心功能分級提高＜1級?？傆行剩剑@效病例＋有效病例）/總病例數(shù)×100%。
2.3.2 中醫(yī)證候積分評價參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》有關(guān)標準。主癥:胸悶、氣短。無癥狀（0分）；發(fā)作時經(jīng)休息即緩解，不影響日常生活為2分；發(fā)作時需藥物治療，緩解可正?；顒訛?分；發(fā)作頻繁，影響日常生活（如穿衣、進食、散步、大便等可誘發(fā)癥狀發(fā)作）為6分。次癥:神疲乏力、自汗、懶言。無癥狀（0分）；癥狀偶爾發(fā)作為1分；癥狀間歇發(fā)作為2分；癥狀頻繁發(fā)作或持續(xù)存在，并影響工作或生活為3分。
中醫(yī)證候療效:顯效:癥狀、體征基本消失，中醫(yī)證候評分降低率≥70%；有效:癥狀、體征明顯改善，30%≤中醫(yī)證候評分降低率＜70%；無效:癥狀、體征無明顯變化，中醫(yī)證候評分降低率＜30%?？傆行?
率＝（顯效病例＋有效病例）/總病例數(shù)×100%。
2.4 統(tǒng)計學方法
應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料進行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（χ±s）表示，組內(nèi)比較用自身前后對照配對t檢驗，兩組之間比較用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率表示；等級資料比較采用秩和檢驗。
3 結(jié)果
3.1 兩組患者中醫(yī)證候療效比較
結(jié)果顯示，觀察組總有效率優(yōu)于對照組（P＜0.05）
3.2 兩組患者中醫(yī)癥狀療效積分比較
結(jié)果顯示，治療前兩組胸悶、氣短、乏力、自汗、懶言等中醫(yī)癥狀差別不大（P＞0.05）。治療后兩組胸悶、氣短、乏力、自汗、懶言等中醫(yī)癥狀與治療前比較均明顯改善（P＞0.01），與對照組比較，觀察組胸悶、氣短、乏力、懶言等癥狀明顯改善（P＜0.05）。
3.3 兩組患者心功能分級治療前后比較
結(jié)果顯示，兩組治療前心功能分級差別無顯著性（P＞0.05）。治療后兩組心功能分級與治療前比較均明顯改善（P＜0.01），與對照組比較，治療后觀察組心功能改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。
3.4 兩組患者治療前后LVEF值、血漿BNP、6分鐘步行試驗比較
結(jié)果顯示，兩組患者治療前LVEF值、血漿BNP、6分鐘步行試驗比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后兩組LVEF、血漿BNP均有所改善（P＜0.01），觀察組LVEF升高及血漿BNP下降值均優(yōu)于對照組（P＜0.01）。
3.5 兩組安全性指標比較
兩組患者在治療過程中無不良反應發(fā)生，治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。
4 討論
心力衰竭是各種原因所引起的心肌損傷、心肌結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，導致心臟輸出量下降，不能滿足機體代謝需要的臨床綜合征，是各種心臟病的終末期表現(xiàn)。高血壓所致的心力衰竭有逐漸增多的趨勢，積極控制好血壓、延緩心力衰竭的進展，對改善患者預后意義重大。臨床觀察表明，高血壓所致的心力衰竭以左心室舒張性心力衰竭多見，發(fā)病機制一是血壓長期控制不良，致使左心室后負荷加重，左心室出現(xiàn)肥厚、擴張、重構(gòu)以滿足最大輸出量，最后導致心力衰竭；二是高血壓激活腎素血管緊張素系統(tǒng)，交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺和去甲腎上腺素分泌增多，誘導細胞凋亡，心肌重構(gòu)。所以治療的重點是控制好血壓，防止心肌的重構(gòu)。按照指南的規(guī)范化治療，仍有一部分患者不能耐受西藥的副反應，生活質(zhì)量沒有明顯提高，病情反復加重，頻繁住院治療，我們根據(jù)舒張性心力衰竭的中醫(yī)證候特點，對辯證為氣虛血瘀、腎陽虧虛的患者采用益氣溫陽、補腎活血的治療原則，顯示了明顯的效果。
中醫(yī)雖無心力衰竭的病名，但是根據(jù)其臨床癥狀 歸結(jié)為“喘證”“水腫”“心悸“痰飲”“心痹”等范疇。本病屬于本虛標實、虛實夾雜之證，心氣虛、心陽不足是關(guān)鍵，血脈淤滯、瘀血阻絡為標。心主血脈，心氣有推動血脈運行的作用，氣機運化正常，津液得以輸布，升降出入得以順暢，敷布全身而灑陳五臟六腑。心氣不足，則運血無力，血液運行不暢，乃致血脈淤滯，故出現(xiàn)心悸、氣短、胸悶等癥，心氣虧虛日久，損及心陽腎陽，寒自內(nèi)生，寒凝血脈，血瘀進一步形成。正如《醫(yī)學入門》曰“血隨氣行，氣行則行，氣止則止，氣溫則滑，氣寒則凝”。最后因心陽虛衰，不能化氣性水，氣虛血瘀，瘀而化水，形成水飲內(nèi)停，正如《金匱要略》曰“血不利則為水”。
心力衰竭伴高血壓病機屬心腎氣虛陽虛、瘀血阻絡，故治療上應以益氣溫陽、化瘀利水為準則，兼治他證。方中黃芪、黨參補心肺之氣；附子、桂枝溫通血脈，以行瘀滯；桃仁、當歸、赤芍活血祛瘀；白芍酸甘化陰、緩急止痛；淫羊藿、仙茅溫陽利水；茯苓、澤瀉淡滲利濕；白術(shù)健脾滲濕利水；葶藶子瀉肺利水平喘；川芎、當歸、丹參活血化瘀。全方標本兼治，共湊益氣溫陽、化瘀利水之功。
老年高血壓多以腎氣虧虛為本、血瘀阻絡為標 ，補腎活血可以改善癥狀，降低血壓，改善左室重構(gòu)，抑制交感神經(jīng)活性，保護內(nèi)皮細胞。研究顯示，溫陽利水能顯著改善心腎功能不全，增加尿量，減輕水腫?，F(xiàn)代藥理學研究表明 真武湯具有強心利尿、擴血管、改善循環(huán)、提高腎小球濾過率、清除代謝產(chǎn)物的作用。
本研究顯示，在常規(guī)西藥治療的基礎上，桂枝茯苓湯合真武湯可以明顯改善患者的心衰癥狀，提高生活質(zhì)量，降低BNP的分泌，提高射血分數(shù)，減少了住院次數(shù)，明顯改善患者的預后，顯示了中醫(yī)合方治療心衰的優(yōu)勢。
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