?第四節(jié) 切 診
切診是中醫(yī)的特色診法?！扒卸^之巧”，指的主要是切脈的問題，說明切脈是一種技巧，醫(yī)生通過按觸人體不同部位的脈搏，可以體察脈象變化。脈診既是中醫(yī)重要的診察手段，又是四診的方法之一。
脈診有悠久的歷史?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有《脈要精微論》《平人氣象論》《玉機(jī)真臟論》《三部九候論》等論述脈診的專篇，內(nèi)容涉及脈診方法、時(shí)間、部位及脈學(xué)的生理、病理變化等許多方面?！峨y經(jīng)》弘揚(yáng)“獨(dú)取寸口”候脈言病，特別是書中首先提出并基本完成的“獨(dú)取寸口”的診脈方法，不論在方法還是理論上，都是《黃帝內(nèi)經(jīng)》脈法的重大突破和超越。公元前5世紀(jì)，著名醫(yī)學(xué)家扁鵲擅長候脈診病，《史記·扁鵲倉公列傳》有“今天下之言脈者，由扁鵲也”的記載。西晉王叔和著《脈經(jīng)》，分述三部九候、寸口脈法等，確定了24種脈象，是我國現(xiàn)存最早的脈學(xué)專著，影響較為深遠(yuǎn)，曾被翻譯為多種文字，流傳到朝鮮、日本、歐洲等地。李時(shí)珍所撰《瀕湖脈學(xué)》，取明代以前脈學(xué)之精華，詳述二十七脈，編成“七言訣”，附有四言舉要，易于誦習(xí)。我國古代醫(yī)家能在幾百年前憑手指感覺和想象，繪出那么多脈象，是世界脈學(xué)史上罕見的。
一、脈診的原理說起中醫(yī)，有的人認(rèn)為按脈就能知道什么病。臨床上經(jīng)常有患者伸出手要求醫(yī)生按脈，然后告訴患者得了什么病，甚至以此判斷醫(yī)生水平的高低。脈診在大家的眼中是神秘難測的。確實(shí)，脈診是在心易了，指下難明。中醫(yī)脈診的準(zhǔn)確性，是建立在一整套脈診理論和按脈方法十分嫻熟的基礎(chǔ)上的。影響脈象形成的幾個(gè)因素包括以下三方面。
（一）心臟搏動是形成脈象的動力
心主血脈，心臟搏動以推動血液在脈管內(nèi)正常運(yùn)行，從而形成脈的搏動。因此，心臟搏動是形成脈象的動力，脈管是氣血運(yùn)行的通道，血液的充盈是形成脈象的前提條件。假如我們把心臟比喻成一個(gè)泵，脈管就是連通血液運(yùn)行的通道，心臟的不斷搏動就會把血液源源不斷地輸送到脈管，就會有脈動應(yīng)指的現(xiàn)象。人體的血脈貫通全身，內(nèi)連臟腑，外達(dá)肌表，運(yùn)行氣血，周流不休，故脈象能反映全身臟腑和精氣神的整體狀況。心臟搏動是形成脈象的動力。心臟搏動的強(qiáng)弱決定了脈象的搏動強(qiáng)弱。
（二）氣血運(yùn)行是形成脈象的物質(zhì)基礎(chǔ)
氣和血是脈象形成的物質(zhì)基礎(chǔ)。脈管里面流動的、心臟擠壓出來的是血液，沒有血液就不能形成脈象。脈賴血以充，賴氣以行，需要血液的充足，依靠氣的推動。如果血不充足了，脈搏肯定細(xì)，如果機(jī)能不足，脈氣不足、心氣不足、心陽不振，脈搏跳動的力量就不夠，就會出現(xiàn)虛弱的脈象；反之，心臟跳動有力，脈搏也就顯得有力。
（三）五臟協(xié)同是脈象正常的保證
血液能在脈管中運(yùn)行不息，流布全身，除了心臟的主宰、推動作用外，還必須有其他四臟的協(xié)調(diào)、配合。比如說肺主氣，肺氣是宗氣形成的重要條件。肺和心臟都在上焦，肺和心的主要功能，一個(gè)是主氣，一個(gè)是主血，二者好比皇帝和宰相的關(guān)系。肺朝百脈，對推動血液運(yùn)行也能起幫助作用。血是脈象的物質(zhì)基礎(chǔ)，血是從哪里來的呢？脾胃能運(yùn)化水谷精微。為氣血生化之源。因此，脾胃的功能怎么樣，和血、和脈搏有關(guān)系。同時(shí)，脾還有統(tǒng)血的功能，脾的功能旺盛，有約束力，就能夠控制血液運(yùn)行，使血沿著一定的道路運(yùn)行。肝的主要功能是疏泄，肝能夠貯藏血液、調(diào)節(jié)血量，人臥血?dú)w于肝，動則血行諸經(jīng)。肝里面原來貯藏了一些血液，活動的時(shí)候釋放出來，參加到血液循環(huán)里面去；如果血液需要減少的時(shí)候，肝又將它貯藏起來，從而調(diào)節(jié)血量。腎藏精，是全身陰陽之本。精還具有生血的作用。
診脈為什么能夠判斷病情？理論上大體可歸納為這么兩個(gè)方面：直接的是與心、脈、氣血密切相關(guān)；同時(shí)，還跟肺、脾、肝、腎有一定的關(guān)系，是間接的關(guān)系。為什么脈搏能夠反映病情？因?yàn)槊}搏能夠反映心氣、心血、心陽、脾、肝、腎的功能，血液的盈虧，脈管的約束力等情況。
二、診脈的部位
中醫(yī)診脈，常規(guī)是診手上，按動脈。實(shí)際上古人診脈不僅僅是診手上，有好多部位，臨床必要的時(shí)候也不單純是診手上。現(xiàn)在臨床上主要還是用寸口診脈法。
寸口又稱氣口或脈口，其位置在腕后高骨（橈骨莖突）內(nèi)側(cè)橈動脈所在部位。寸口每一部對應(yīng)不同的臟腑。關(guān)于寸關(guān)尺對應(yīng)的臟腑，多以下列為準(zhǔn)：左寸候心與膻中，右寸候肺與胸中；左關(guān)候肝膽與膈，右關(guān)候脾與胃；左尺候腎與小腹，右尺候腎與小腹。這樣醫(yī)生通過按脈，就可以知道對應(yīng)的臟腑有什么變化。
按脈的方法一般是切寸口的脈，就是左右手腕處的。寸口脈分寸、關(guān)、尺三部，每部各以輕、中、重指力按脈，稱浮、中、沉。每當(dāng)診脈的時(shí)候，實(shí)際上是要浮取、中取和沉取三部脈，這樣就分出九個(gè)層面的東西。
三、正常脈象的特點(diǎn)
正常人在生理?xiàng)l件下出現(xiàn)的脈象，稱為常脈，亦叫平脈。正常脈象的特征是：寸關(guān)尺三部有脈，一息四至，閏以太息五至，相當(dāng)于72～80次/分鐘（成年人），不浮不沉，不大不小，從容和緩，柔和有力，節(jié)律一致，尺脈沉取有一定力量，并隨生理活動和氣候環(huán)境的不同而有相應(yīng)正常變化。
四、常見病理脈象舉要
脈象是通過位、數(shù)、形、勢等四方面來體察的，具體地說，是通過脈象的部位、至數(shù)、長度、寬度、力度、流利度、緊張度、均勻度八方面來辨識的。如浮沉是脈位的不同，遲數(shù)是至數(shù)的不同，虛實(shí)是力量強(qiáng)弱（氣勢）的不同等。有些脈象，又是幾個(gè)方面相結(jié)合的，如洪、細(xì)是形態(tài)和氣勢的不同。在這里，我們主要介紹脈位、脈率、脈勢、脈律幾方面變化的常見脈象。（一）浮脈
【脈象特征】“輕取即得，重按稍減而不空?！?/span>
浮脈是反映病位表淺的一種脈象。浮脈摸上去的感覺就像木頭漂浮在水面，輕輕就能按到。也就是說在浮取的時(shí)候最明顯，中取就差一點(diǎn)，再沉取力度就更差。
【臨床意義】一般見于表證，亦主虛證。
【機(jī)理分析】浮脈主表，反映病邪在經(jīng)絡(luò)肌表的部位。浮脈產(chǎn)生的機(jī)理是邪氣犯表，正氣跟邪氣搏斗于表，所以脈搏在表淺的部位得到更明顯的表達(dá)。但久病體虛，也有見浮脈的，多浮大無力，不可誤作外感論治。
（二）沉脈
【脈象特征】“輕取不應(yīng)，重按始得?！?/span>
沉脈是反映病位較深的一種脈象。脈搏浮取不明顯，中取開始明顯，沉取更明顯。這是標(biāo)準(zhǔn)的沉脈。
【臨床意義】沉脈多主里證，有力為里實(shí)，無力為里虛。
【機(jī)理分析】沉脈表明邪氣已經(jīng)深入人體臟腑，所以如果邪氣深入到人體之里，那么臟腑之氣、血、陰、陽都會奮起而跟邪氣搏斗，所以，就多數(shù)情況而言，沉脈主里成立，但沉而有力。同時(shí)，虛證亦可見沉脈。若臟腑虛弱，正氣不足，陽虛氣陷，不能升舉，脈氣鼓動無力，則脈沉而無力。
（三）遲脈
【脈象特征】“脈來遲慢，一息不足四至”（相當(dāng)于每分鐘脈搏60次以下）。
遲脈主要是反映脈的頻率問題，以脈率偏慢為主。
【臨床意義】遲脈多見于寒證。遲而有力的為實(shí)寒，遲而無力的為虛寒。亦見于邪熱結(jié)聚之實(shí)熱證。
【機(jī)理分析】寒凝氣滯，陽失健運(yùn)，故脈象見遲。若邪熱結(jié)聚，阻滯血脈流行，也見遲脈，但遲而有力，按之必實(shí)，如傷寒陽明病脈可下之類，故脈遲不可概認(rèn)為寒證，當(dāng)脈癥合參。久經(jīng)鍛煉的運(yùn)動員，脈遲而有力，則不屬病脈。
（四）數(shù)脈
【脈象特征】脈來一息五至以上（相當(dāng)于每分鐘脈搏在90次以上）。
數(shù)脈也是反映脈的頻率問題，以脈率偏快為主。
【臨床意義】數(shù)脈多提示熱證。數(shù)而有力為實(shí)熱，數(shù)而無力為虛熱。
【機(jī)理分析】邪熱亢盛，氣血運(yùn)行加速，故見數(shù)脈，必?cái)?shù)而有力。血流加快反映在脈象上是脈搏的頻率加快，出現(xiàn)數(shù)脈甚至更快的脈。如高熱患者，脈率往往快，這是因?yàn)樾盁醿?nèi)盛而涌動血脈。久病陰虛，虛熱內(nèi)生，脈也見數(shù)，必?cái)?shù)而無力；若陽虛外浮而見數(shù)脈，必?cái)?shù)大而無力，按之豁然而空。
（五）虛脈
【脈象特征】“三部脈舉之無力，按之空虛?！?/span>
虛脈亦是無力脈象的總稱，是反映脈勢不足的脈象。脈的搏動力量軟弱，寸、關(guān)、尺三部，浮、中、沉三候均無力，是脈管的緊張度減弱，脈管充盈度不足的狀態(tài)。
【臨床意義】虛脈常見于虛證。
【機(jī)理分析】氣不足以運(yùn)其血，故脈來無力，血不足以充于脈，則按之空虛，故虛脈包括氣血兩虛及臟腑諸虛。（六）實(shí)脈
【脈象特征】“三部脈舉按均有力?！?/span>
實(shí)脈是反映脈勢充實(shí)有力的脈象，三部九候舉按皆有力。
【臨床意義】實(shí)脈多主實(shí)證。
【機(jī)理分析】實(shí)脈是一切有力脈的總稱。邪氣亢盛，正氣不虛，邪正相搏，脈管充盈度較高，呈緊張狀態(tài)，故脈來充實(shí)有力。臨床見于實(shí)證，亦見于正常人。
（七）滑脈
【脈象特征】“往來流利，應(yīng)指圓滑，如珠走盤?！被}來勢非常流暢，古人比喻如珠走盤，就好像是圓潤的珠子在盤里滾動。
【臨床意義】滑脈多主實(shí)熱、痰濕、食積。
【機(jī)理分析】產(chǎn)生滑脈的機(jī)理主要是三方面。一是熱犯氣分，以陽明為多。陽明為多血多氣之經(jīng)，陽明氣分有熱，可促進(jìn)血液非常的流暢。第二是痰。痰濕內(nèi)盛，脈多見滑。第三是食積。食積生熱，才更容易滑。此外，懷孕脈多滑。很多懷孕三四個(gè)月的人脈都滑。
（八）弦脈
【脈象特征】“端直而長，如按琴弦?！毕颐}是反映脈管緊張度的一種脈象。脈搏跳動時(shí)，指下如按繃直的琴弦。弦脈的指下感覺繃得直直的，像摸在琴弦上一樣。
【臨床意義】弦脈多主肝膽病，諸痛，痰飲，瘧疾。
【機(jī)理分析】弦是脈氣緊張的表現(xiàn)。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，以柔和為貴。邪氣滯肝，疏泄失常，氣機(jī)不利，諸痛、痰飲阻滯氣機(jī)，脈氣因而緊張，則出現(xiàn)弦脈。肝膽氣郁氣結(jié)，脈也可以弦。弦最常見的是肝膽氣郁。春季健康人常見脈弦而柔和者，不屬病脈。
（九）促脈、結(jié)脈、代脈
【脈象特征】促脈、結(jié)脈、代脈是脈搏節(jié)律出現(xiàn)問題的脈象。促脈為“脈來數(shù)而時(shí)一止，止無定數(shù)”，即脈來頻率快，伴有不規(guī)律的歇止。結(jié)脈是“脈來緩而時(shí)一止，止無定數(shù)”，指脈來緩慢伴有不規(guī)律的歇止。代脈是“脈搏動中一止，且行止有定數(shù)”，脈來頻率慢，伴有規(guī)律的停止。
【臨床意義】促脈多主陽盛實(shí)熱，氣血、痰飲、宿食停滯，亦主腫癰；結(jié)脈主病為陰盛氣結(jié)、寒痰血瘀、癥瘕積聚；代脈多主臟氣衰微、風(fēng)證痛證、七情驚恐、跌打損傷。
【機(jī)理分析】陽盛實(shí)熱，陰不和陽，故脈來急數(shù)而時(shí)見歇止，即促脈；陰盛而陽不和，脈氣阻滯，故脈緩慢而時(shí)一止，即結(jié)脈；臟氣衰微，氣血虧損，元?dú)獠蛔?，以致脈氣不能銜接而止有定數(shù)，見代脈。體質(zhì)異?；驄D女妊娠也可見到代脈，這些都與臟氣衰微或一臟無氣之代脈有所不同，不可概作病脈論。
知識鏈接
對于脈診的重要性，古人很重視。相傳《后漢書·華佗傳》記載，華佗曾經(jīng)診過一位李將軍的妻子。這個(gè)李將軍的妻子懷孕以后身體受了傷，出現(xiàn)流產(chǎn)的情況。華佗診脈后說：這是受傷，傷了身子，胎兒已經(jīng)出來了。李將軍回答說：對，胎兒已經(jīng)出來了。但是華佗講：按脈象，還有胎兒還沒有出來，小孩還在里面。李將軍說：不對啊，已經(jīng)出來了，怎么還在里面呢？就不以為然，以為華佗搞錯(cuò)了。華佗開了藥，吃了以后，稍微好一點(diǎn)。隔了100多天，這個(gè)李將軍的妻子又肚子痛起來，要生小孩一樣的。又把華佗請來。華佗一看，脈理如前，按脈和原來講的一樣，胎兒沒有下來。為什么呢？原來是生過一胎，但是還有一個(gè)小孩沒生下來，是個(gè)雙胞胎，上次生了一個(gè)，還有一個(gè)。上次流產(chǎn)的時(shí)候，可能出血太多，因?yàn)闆]有血了，后面這個(gè)就沒有生下來。這個(gè)胎兒已經(jīng)死在肚子里，附著在子宮上面了。于是，華佗就給她扎針，并且吃了湯藥。吃藥以后，肚子痛，真的要生小孩了。因?yàn)檫@個(gè)胎兒已經(jīng)死在里面了，不能夠自己生下來，就用手去探?！笆谷颂街盟捞?。”這個(gè)胎兒有頭、手、腳，人形已經(jīng)都具備了，就是因?yàn)樗涝谀父估锩嬗邪賮硖欤呀?jīng)變成黑色的了。這個(gè)病，一診就診出來了，是不是很神啊？華佗的醫(yī)術(shù)真是非常之高明，所以形容名醫(yī)叫華佗再世。
傳統(tǒng)脈診是憑借醫(yī)生手指的靈敏觸覺來體會分辨。因此，學(xué)習(xí)脈診既要掌握脈學(xué)的基本理論、基本知識，又要掌握切脈的基本技能，勤于實(shí)踐，悉心體會，才能做到心里明了，指下易辨。專業(yè)術(shù)語
1.寸口：又稱氣口或脈口，其位置在腕后高骨（橈骨莖突）內(nèi)側(cè)橈動脈部位。
2.胃神根：有胃指脈有胃氣，其表現(xiàn)是指下具有從容徐和軟滑的感覺，平人脈象不浮不沉、不疾不徐、從容和緩、節(jié)律一致，是為有胃氣。脈有神氣，可判斷臟腑功能精氣之盛衰，主要表現(xiàn)是柔和有力、節(jié)律整齊。脈有根即脈有“根基”，主要表現(xiàn)為尺脈有力、沉取不絕兩個(gè)方面。
