髕上入路脛骨髓內(nèi)釘揭秘

2017.01.09

髕上入路脛骨髓內(nèi)釘技術(shù)（SUPRA PATELLAR NAIL-SPS）是髕下入路的另外一種選擇。脛骨髕上入路髓內(nèi)釘適應(yīng)證相對(duì)更廣，越來(lái)越多骨科醫(yī)生傾向于選擇髕上手術(shù)入路。髕上入路髓釘是如何從傳統(tǒng)髓釘演化？其中的奧妙有哪些？通過圖解方式做一簡(jiǎn)要闡述。

脛骨髓內(nèi)釘技術(shù)最早由德國(guó)Kuntscher首先應(yīng)用，體位由最初的90°屈膝位到目前膝關(guān)節(jié)微屈位，目的使脛骨近端進(jìn)針點(diǎn)暴露充分，膝關(guān)節(jié)屈曲位進(jìn)針較容易。脛骨髓內(nèi)釘有劈開髕韌帶入路和髕韌帶旁兩種入路。這兩種入路適合近干骺端以遠(yuǎn)骨折。

德國(guó)Kuntscher早期脛骨髓內(nèi)釘

髓內(nèi)釘固定脛骨骨折具有優(yōu)勢(shì)

交鎖髓內(nèi)針治療脛骨骨折優(yōu)勢(shì)髓內(nèi)針是一個(gè)負(fù)荷分擔(dān)裝置，能夠避免剪、折、扭等有害應(yīng)力，最大限度地克服了應(yīng)力遮擋。對(duì)于粉碎性等不穩(wěn)定性骨折，靜力交鎖更具有治療意義。由于髓內(nèi)針固定方式對(duì)骨骼的血液供應(yīng)與生物力學(xué)環(huán)境干擾小，有利于骨折愈合，交鎖髓內(nèi)針治療骨折愈合率為98～99.5%。

鋼板與髓內(nèi)釘固定優(yōu)勢(shì)對(duì)比

傳統(tǒng)入路脛骨髓內(nèi)釘不足

盡管髓內(nèi)釘技術(shù)在治療脛骨干骨折中已經(jīng)較為成熟,但對(duì)于脛骨近端骨折,其應(yīng)用仍存在挑戰(zhàn),主要表現(xiàn)為3個(gè)方面:(1)在置釘時(shí)由于膝關(guān)節(jié)極度屈曲,手術(shù)過程中很難維持近端骨折的良好復(fù)位,容易發(fā)生向前成角或內(nèi)外翻畸形;(2)按傳統(tǒng)脛骨髓內(nèi)釘手術(shù)技術(shù)處理近端骨折，術(shù)后部分患者出現(xiàn)持續(xù)的膝前疼痛;(3)膝關(guān)節(jié)極度屈曲時(shí)術(shù)中透視定位有難度。

傳統(tǒng)脛骨髓內(nèi)釘手術(shù)體位

傳統(tǒng)脛骨髓內(nèi)釘手術(shù)入路

脛骨上端骨折髓釘固定后力線不佳

此外,對(duì)于開放性脛骨近端骨折或者合并髕腱周圍軟組織挫傷的閉合性骨折,傳統(tǒng)的髕前或者髕旁手術(shù)入路將極大地增加感染或切口壞死風(fēng)險(xiǎn)。

傳統(tǒng)髕下入路

對(duì)位對(duì)線不良脛骨骨折類型

脛骨上干骺端骨折易出現(xiàn)對(duì)線不良

脛骨骨折出現(xiàn)對(duì)線不良類型

脛骨上干骺端骨折髓釘固定

對(duì)線、對(duì)位不良大概比例

Lang, Gerald J. MD,Proximal Third Tibial Shaft Fractures: Should They Be Nailed?Clinical Orthopaedics & Related Research,1995,315:64-74

脛骨上干骺端骨折髓釘固定

對(duì)線、對(duì)位不良主要原因

側(cè)位畸形產(chǎn)生主要原因

屈膝時(shí)股四頭肌牽拉所致（動(dòng)圖）

股四頭肌、縫匠肌

向內(nèi)側(cè)和前方牽拉（動(dòng)圖）

內(nèi)收肌向內(nèi)側(cè)牽拉（動(dòng)圖）

半腱、半膜肌向內(nèi)側(cè)牽拉（動(dòng)圖）

屈膝位脛骨骨折髓內(nèi)釘固定

傳統(tǒng)入路術(shù)后最常見畸形

解決問題的關(guān)鍵？

解決問題的關(guān)鍵

改變體位和入路

美國(guó)醫(yī)生Paul Tornetta

1996年最先報(bào)道

美國(guó)醫(yī)生Paul Tornetta

1996年論著題目與發(fā)表雜志

Tornetta提出切開膝關(guān)節(jié)

翻開髕骨開口插入髓釘

進(jìn)一步解決問題的關(guān)鍵

克服Tornetta入路不足

設(shè)計(jì)新型入路髓內(nèi)釘和器械

髕上入路脛骨髓內(nèi)釘問世

髕上入路脛骨髓內(nèi)釘與配套器械

關(guān)鍵工具—長(zhǎng)套管

簡(jiǎn)要手術(shù)步驟

手術(shù)體位-平臥、膝關(guān)節(jié)微屈

髕上入針點(diǎn)切口

入針點(diǎn)延長(zhǎng)軸與脛骨長(zhǎng)軸夾角

插入專用套管（連接好手柄）

穩(wěn)定套管，鉆入導(dǎo)針

透視確定導(dǎo)針位置是否準(zhǔn)確

正側(cè)位透視下導(dǎo)針正確位置

導(dǎo)針位置確定后，固定手柄

（此步驟重要）

防止在擴(kuò)髓和插入髓釘時(shí)

套管移動(dòng)傷及關(guān)節(jié)面

其余步驟基本同經(jīng)典髓內(nèi)釘

(從略)

髓釘固定后模式圖

髓釘固定后實(shí)際效果

可能擔(dān)心-是否會(huì)損及關(guān)節(jié)面？

Martin K. Gelbke MD

Gelbke測(cè)壓試驗(yàn)

操作得當(dāng)對(duì)關(guān)節(jié)面影響不大

可能擔(dān)心髕股間隙是否足夠大？

關(guān)節(jié)鏡下髕股間隙

膝關(guān)節(jié)伸直位髕股間隙最大

可能擔(dān)心-是否影響半月板血供？

可能擔(dān)心-是否傷及前交叉韌帶？

半月板血供示意圖

套管內(nèi)操作安全

前交叉韌帶與髕下脂肪墊之間空間足夠

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