第二章 失眠的認(rèn)知行為治療的概念框架
雖然幾乎所有人提到失眠的非藥物治療都是指'失眠的認(rèn)知行為治療'，但主導(dǎo)治療的觀點(diǎn)和原則是行為治療(實(shí)際上其本身就是最基本的治療)。
1987年，Spielman等最早提出的失眠的行為模式是目前關(guān)于慢性失眠最明確的而且被廣泛引用的病因?qū)W理論。它涵蓋面廣，為失眠的解釋、預(yù)測和管理提供了強(qiáng)有力的觀點(diǎn)。行為模式的要點(diǎn)是素質(zhì)—應(yīng)激理論，并將行為因素考慮在內(nèi)，包括將急性失眠如何進(jìn)展成為慢性失眠概念化和治療中應(yīng)把哪些因素考慮作為治療的目標(biāo)。關(guān)于該模式的示意圖見圖2.1
簡而言之，三因素的素質(zhì)—應(yīng)激模式假定急性失眠的發(fā)生與易感因素、誘發(fā)因素和使疾病轉(zhuǎn)變?yōu)槁缘姆沁m應(yīng)性應(yīng)付行為(維持因素)相關(guān)。即某些個性特征的人具有失眠易患性，他們在誘發(fā)因素的作用下出現(xiàn)急性失眠，并由于某些行為因素使疾病轉(zhuǎn)成慢性。但有趣的是，患者往往會把失眠精確地描述成為類似下面的文字。
對話＃1:患者對失眠的描述
患者: 3個月前，我為了準(zhǔn)備面試開始失眠。我一直是個愛操心的人，總是很敏感，那次面試真讓我筋疲力盡了!可我不明白的是，我已經(jīng)得到那份工作了，而且一切進(jìn)展得都很順利，可我為什么還是睡不著呢?好像失眠已經(jīng)成為生活的一部分了。
易感因素囊括了所有的生物、心理和社會因素。生物學(xué)因素包括高度覺醒/高度反應(yīng)和(或)先天性睡眠生成系統(tǒng)功能低下。心理因素包括憂慮或過度思考的傾向。社會因素，在理論上很少受重視，包括與床伴的睡眠時間表不同步或由于社會/工作壓力導(dǎo)致的不良睡眠時間表。
誘發(fā)因素是突然出現(xiàn)的事件，與患者本身的易感因素相互作用，導(dǎo)致短暫性睡眠起始和(或)維持問題。與易感因素一樣，急性失眠的誘發(fā)因素也包括生物、心理和社會因素。生物學(xué)因素包括軀體疾病和損傷，這些因素可以直接或間接導(dǎo)致失眠。心理因素包括急性應(yīng)激反應(yīng)和(或)精神疾病。社會因素指患者社會環(huán)境的改變，使其原先的睡眠規(guī)律突然改變或中斷(如晚上照顧嬰兒)。
維持因素指個體為了應(yīng)付短暫性失眠，獲得更多的睡眠而采用的各種不良應(yīng)對策略。研究和治療主要集中于以下兩點(diǎn): 在床時間過多和臥室中與睡眠無關(guān)的行為增多。Spielman的三因素模式側(cè)重于前者:在床時間過多，即失眠患者會提前上床、推遲起床時間和(或)打盹。失眠患者為了增加睡眠而進(jìn)行上述行為，但是這些行為反而引起睡眠機(jī)會和睡眠能力的不相符?；颊咴谧约喊才诺乃邥r段里保持清醒的時間越長，這種不相符的情況就越嚴(yán)重。
第二種適應(yīng)不良對策未正式包括在Spielman模式中，但也是一種維持因素(臥室中與睡眠無關(guān)的行為增多)。目前認(rèn)為它導(dǎo)致了刺激失效(如果床/臥室這一刺激與很多的行為有關(guān)，那么床/臥室與睡眼之間的單一反應(yīng)產(chǎn)生的可能性就會減少)。這一概念是Bootzin失眠刺激刺激控制理論的中心思想。
行為模式的優(yōu)勢是它具有明確的治療指導(dǎo)意義，如果慢性失眠的產(chǎn)生與維持因素有關(guān)，行為治療的重點(diǎn)就是消除這些使得疾病持續(xù)的不良適應(yīng)性行為。也就是說，行為治療主要是控制患者待在床上的時間(使睡眠機(jī)會與睡眠能力相符)和阻止臥室中與睡眠無關(guān)的行為的發(fā)生，這就是睡眠限制療法和刺激控制療法的精髓。
最后，有意思的是，雖然行為治療考慮到條件性覺醒的概念，但Spielman模式和Bootzin失眠刺激控制理論都沒有包括這一概念。在我們看來，兩種理論都只強(qiáng)調(diào)了行為方式中的有利的方面，強(qiáng)調(diào)使失眠延續(xù)的行為。就睡眠限制來講，是因?yàn)檠娱L待在床上的時間的行為使睡眠機(jī)會和睡眠能力不相符。對于刺激控制，是因?yàn)槟切┡c睡眠無關(guān)的行為削弱了睡眠相關(guān)暗示與睡眠之間的聯(lián)系。這兩種治療在最初的理論框架中都沒有直接指出:在床上保持覺醒狀態(tài)形成了一種經(jīng)典條件反射。慢性失眠時，睡眠相關(guān)暗示與覺醒狀態(tài)和(或)喚醒反復(fù)同時出現(xiàn)，導(dǎo)致睡眠相關(guān)暗示可直接引起喚醒反應(yīng)，在不伴有(或伴有)其他慢性失眠持續(xù)因素時均起作用。
條件性覺醒可能是慢性失眠的最常見因素或機(jī)制，換而言之，睡眠機(jī)會和睡眠能力的不相符與弱的刺激控制都能使失眠持續(xù)，但是它們往往是偶然發(fā)生的。假如出現(xiàn)適應(yīng)不良行為，可導(dǎo)致失眠;假如適應(yīng)不良行為被修正或阻斷，失眠也不復(fù)存在。然而，如果偶然條件被延續(xù)，則有可能形成經(jīng)典條件反射:條件性覺醒。這一因素可使失眠非偶然出現(xiàn)而持續(xù)存在，并表現(xiàn)出疾病本身的持續(xù)性特點(diǎn)。只有考慮到經(jīng)典條件反射可能也參與了慢性失眠的形成，我們才能理解從治療結(jié)果中得出的兩個最可靠的結(jié)論:首先，失眠的認(rèn)知行為治療確實(shí)能減輕失眠急性治療期50%的癥狀。假如傳統(tǒng)的行為因素是導(dǎo)致慢性失眠的唯一原因，就會有人質(zhì)疑為什么治療的效果不完全?其次，堅(jiān)持失眠的認(rèn)知行為治療的患者在12個月的隨訪期內(nèi)持續(xù)好轉(zhuǎn)。如果傳統(tǒng)的行為因素是導(dǎo)致慢性失眠的唯一原因，就會有人質(zhì)疑為什么在急性治療期后患者仍獲得持續(xù)好轉(zhuǎn)?如果把條件性覺醒考慮在內(nèi)，那么這些治療效果可能是由條件性覺醒隨時間推移消減而導(dǎo)致的(如睡眠相關(guān)暗示與睡眠的重復(fù)同時出現(xiàn)可消除條件性覺醒)。因此我們推論，經(jīng)典條件反射或條件性覺醒是慢性失眠的病因，應(yīng)該包括在行為治療的范圍內(nèi)。圖2.2展示了包含這一附加成分的四因素模式。
請注意，雖然圖2.2展示的模式似乎是合理的，而且與行為治療相符，但仍有很多不同的解釋。下列情況中患者也可獲得部分緩解:
(1)運(yùn)用恰當(dāng)?shù)木S持策略，患者能夠更好地堅(jiān)持。
(2)隨著癥狀的減少或減輕，患者的擔(dān)心也減少。
(3)患者的神經(jīng)激素或大腦功能變化使緩解持續(xù)等。
圖2.2 隨時間變化的失眠的性質(zhì)(四因素模式)。從圖2.1 來看，傳統(tǒng)的Spielman模式并未包括在治療中產(chǎn)生的作用，該模式通常以'慢性期'為終點(diǎn)。這里加入了'急性療法'和' 療效”，使讀者了解到:①失眠的認(rèn)知行為治療消除了維持因素，產(chǎn)生了50%的療效;②后續(xù)療效的出現(xiàn)應(yīng)歸功于過度覺醒的對抗性條件反射。
