作者：中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院放射科副主任 主任醫(yī)師/TopMD《老師來了》欄目醫(yī)學(xué)導(dǎo)師 楊學(xué)東
來源：放射科楊大夫 微信公眾號
隨著CT的廣泛應(yīng)用，有意和無意的發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)越來越多。問題問的是小結(jié)節(jié)，一般我們把大小小于1cm的肺結(jié)節(jié)，稱為小結(jié)節(jié)。
發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)，該怎么辦呢？出發(fā)點(diǎn)，一定要從肺結(jié)節(jié)怎么發(fā)現(xiàn)的開始談起。
1、有呼吸道癥狀，比如咳嗽，近期感冒過，發(fā)燒過，甚至有過肺炎
這種情況下發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，一定要根據(jù)其他檢查明確是否細(xì)菌性炎癥、結(jié)核，真菌感染等等。一旦診斷，要積極治療。而不該僅僅復(fù)查。
2、有其他特殊病史
比如其他部位惡性腫瘤，這個(gè)時(shí)候首次發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，一定要考慮到轉(zhuǎn)移瘤的可能；還有些特殊的綜合征，比如TS，肺內(nèi)也可以發(fā)生結(jié)節(jié)增生，表現(xiàn)為多發(fā)肺結(jié)節(jié)。
影像科大夫在分析病變的時(shí)候，這些病史的提供非常重要。因?yàn)椋藢τ跋駥W(xué)形態(tài)進(jìn)行分析之外，這些信息對病變性質(zhì)的判斷，后續(xù)處理，都跟后面提到的偶發(fā)肺結(jié)節(jié)不同。
3、偶發(fā)結(jié)節(jié)和肺癌篩查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)
這兩種情況都是沒有癥狀，主動(dòng)進(jìn)行檢查或偶然因其他原因檢查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)。這個(gè)時(shí)候發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)，以肺癌篩查為例，大約20%左右的人會(huì)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，但其中，只有很少一部分最終被證實(shí)為肺癌。
由于CT分辨率高，肺結(jié)節(jié)很小就被發(fā)現(xiàn)，此時(shí)很難具體分析其性質(zhì)，為了避免濫殺無辜，所以，很多結(jié)節(jié)都采取隨訪復(fù)查的方法，根據(jù)其生長變化，來明確性質(zhì)，最終指導(dǎo)后續(xù)治療。
有讀者可能會(huì)擔(dān)心，這樣觀察者，會(huì)不會(huì)耽誤?。吭瓉碓缙?，后來變晚期了？到目前為止，業(yè)界一致認(rèn)為根據(jù)指南進(jìn)行的復(fù)查，不會(huì)耽誤病情。
但有一種例外，那就是篩查間隔期癌，比如小細(xì)胞癌，這種肺癌，在前一次正常的肺癌篩查，一年后的篩查就可能發(fā)現(xiàn)時(shí)晚期，因?yàn)椋渥兓瘜?shí)在太快，所以，上述的復(fù)查方案，確實(shí)可能會(huì)耽誤病情。
但這種情況很少見。從整個(gè)人群來看，我們是不可能因?yàn)檫@種罕見情況，任意的更改隨訪方案。
因?yàn)?，那樣?huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的結(jié)果。1）人群的輻射劑量大幅超標(biāo)， 甚至引起的癌癥危害會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于肺癌本身。2）花費(fèi)巨大。3）因復(fù)查導(dǎo)致的受檢人群極其焦慮?？傊?，根據(jù)個(gè)案調(diào)整方案，只會(huì)撿了芝麻丟了西瓜。
關(guān)于復(fù)查方案，總體而言是根據(jù)結(jié)節(jié)是實(shí)性，還是磨玻璃結(jié)節(jié)，還是部分室性結(jié)節(jié)，以及其大小來確定的。
當(dāng)然，也有的結(jié)節(jié)，其實(shí)一開始發(fā)現(xiàn)就能根據(jù)其影像學(xué)特點(diǎn)明確是良性的， 并不需要復(fù)查。
比如，肺內(nèi)淋巴結(jié)。
對于磨玻璃結(jié)節(jié)，首次發(fā)現(xiàn)，一定要復(fù)查一次，因?yàn)橛械氖强梢韵У摹?/p>
如果沒有消失，又不具有惡性特征，長期隨訪就很重要，當(dāng)然不要過于擔(dān)心，這種結(jié)節(jié)，即使是惡性，變化也很慢，但確實(shí)，無論磨玻璃結(jié)節(jié)，還是部分實(shí)性結(jié)節(jié)，其惡性的可能是大于實(shí)性結(jié)節(jié)的。
長期穩(wěn)定的結(jié)節(jié)，可年度LDCT篩查一次即可，無需過于擔(dān)心。目前的指南，推薦5年沒變化可認(rèn)為是良性，但根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)和近期文獻(xiàn)匯總，5年并不是一個(gè)安全期限。
筆者觀察到有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)患者，是7年后才開始表現(xiàn)出惡性特征的，當(dāng)然，也沒耽誤病情，切除后仍然是早期肺癌。
實(shí)性結(jié)節(jié)，則比較明確，觀察兩年沒變化或縮小，或發(fā)生完全鈣化，可認(rèn)為是良性的。當(dāng)然，這種沒有變化，一定是專業(yè)人士來判斷。
4、發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后病人的焦慮情緒對治療是有影響的
有的患者發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)，會(huì)很焦慮，其實(shí)這是人之常情，這個(gè)社會(huì)本來就容易讓人焦慮。病人的焦慮情緒，是會(huì)影響到對肺結(jié)節(jié)的處理的。
不同的指南其實(shí)已經(jīng)體現(xiàn)了這一點(diǎn)，假如病人對肺結(jié)節(jié)過于擔(dān)心，此時(shí)可積極處理，比如及早手術(shù)切除。
這種情況，在近幾年的學(xué)術(shù)交流中，也得到了大家的認(rèn)可。因?yàn)閷τ谶@部分人，長期處于焦慮狀態(tài)，對身體是有害的。
關(guān)于肺結(jié)節(jié)，放射科楊大夫?qū)戇^一些具體案例，感興趣的，可關(guān)注，并查閱，瀏覽。
