患者男性，70歲，漢族，主因“雙下肢無(wú)力10年，加重2年”，于2018年9月12日就診于中日友好醫(yī)院神經(jīng)科?；颊咦?008年起無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，走路稍不穩(wěn)，可自行蹲下站起，上下樓梯不受影響，未就診。其雙下肢無(wú)力癥狀進(jìn)行性加重，3年前患者出現(xiàn)行走困難，走路不穩(wěn)，蹲下后站起費(fèi)力，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行肌電圖等檢查，診斷為“慢性炎性脫鞘性多發(fā)性神經(jīng)病”，予激素沖擊治療及丙種球蛋白靜脈點(diǎn)滴，患者肌無(wú)力癥狀較前明顯緩解，蹲下后可自行站起。
2年前患者雙下肢無(wú)力再次加重，爬樓梯費(fèi)力，站起需外力輔助，行走不穩(wěn)，雙踝以下麻木，雙足底厚重感，再次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予B族維生素營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。
既往：發(fā)現(xiàn)糖耐量異常2個(gè)月，否認(rèn)高血壓、心臟疾病史，吸煙15年、已戒，偶飲酒。否認(rèn)家族遺傳性疾病，否認(rèn)特殊藥物及毒物接觸史。入院查體：全身無(wú)水腫，膚色偏暗，雙下肢遠(yuǎn)端色素沉著，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，肝脾未觸及。神經(jīng)科查體：神清語(yǔ)利，顱神經(jīng)檢查未見(jiàn)異常。雙上肢肌力Ⅴ級(jí)，雙下肢近端肌力Ⅴ-級(jí)，遠(yuǎn)端肌力Ⅲ級(jí)，肌張力正常，雙上肢肌容積正常，雙下肢脛骨前肌萎縮。雙側(cè)輪替運(yùn)動(dòng)正常，雙側(cè)指鼻及跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)。雙上肢姿勢(shì)性震顫。寬基底步態(tài)，串聯(lián)步態(tài)不能，Romberg征（+）。雙踝以下針刺覺(jué)對(duì)稱減退。雙膝以下音叉振動(dòng)覺(jué)減退，運(yùn)動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)對(duì)稱存在，實(shí)體覺(jué)、圖形覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)對(duì)稱存在。四肢腱反射明顯減低。雙側(cè)病理反射未引出。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、便常規(guī)、肝腎功能、甲功、甲狀腺自身免疫抗體、維生素、微量元素、心梗四項(xiàng)、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物，結(jié)果均正常。乙肝、丙肝、梅毒、HIV均陰性。免疫球蛋白及補(bǔ)體：免疫球蛋白A 61.2mg/dl，免疫球蛋白M44.3mg/dl，免疫球蛋白G、補(bǔ)體C3、C4值正常；血尿免疫固定電泳可見(jiàn)IgGλ型M蛋白條帶。M蛋白水平0.672g/dl；尿本周蛋白陰性。血清蛋白電泳提示γ區(qū)異常，κ輕鏈：629mg/dl（正常值629～1350 mg/dl），λ輕鏈：1080mg/dl(313～728 mg/dl）；κ/λ為0.58（正常值>1.65或<0.26），尿免疫蛋白固定電泳結(jié)果正常，血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF):202.29pg/ml（正常值0～142pg/ml）；腦脊液壓力為140mmH2O，腦脊液蛋白定量為0.398g/L（正常值0.15～0.45g/L），細(xì)胞總數(shù)15個(gè)/mm3，白細(xì)胞數(shù)10個(gè)/mm3，未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，腦脊液寡克隆區(qū)帶（OB）、神經(jīng)節(jié)苷脂抗體及副腫瘤抗體均陰性。腦脊液及血清均檢測(cè)到M蛋白，骨髓穿刺：骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查大致正常；流式細(xì)胞學(xué)檢測(cè)：0.25%細(xì)胞（占全部有核細(xì)胞，占漿細(xì)胞87.22%）為惡性單克隆漿細(xì)胞。多發(fā)性骨髓瘤FISH檢測(cè)：多發(fā)性骨髓瘤IGH/CCND1基因位點(diǎn)融合的細(xì)胞數(shù)為43(21.5%）。
肌電圖示：雙側(cè)脛神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度未測(cè)出，運(yùn)動(dòng)潛伏期延長(zhǎng)，傳導(dǎo)速度減慢，波幅減低；右側(cè)正中神經(jīng)及尺神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度減慢、波幅減低，運(yùn)動(dòng)潛伏期延長(zhǎng)，傳導(dǎo)速度正常低限，未見(jiàn)傳導(dǎo)阻滯；右側(cè)脛前肌、股四頭肌運(yùn)動(dòng)單位電位面積增大、波幅增高、時(shí)限延長(zhǎng)，脛前肌可見(jiàn)大量自發(fā)電位及衛(wèi)星電位；雙側(cè)脛神經(jīng)H反射未測(cè)出，M波波幅減低；雙側(cè)脛神經(jīng)F波未測(cè)出，M波潛伏期延長(zhǎng)。交感皮膚反應(yīng)測(cè)定正常范圍內(nèi)。右腓腸神經(jīng)活檢（圖1，見(jiàn)封三）：剛果紅染色未見(jiàn)異常物質(zhì)沉積，甲苯胺藍(lán)染色可見(jiàn)周?chē)窠?jīng)神經(jīng)束內(nèi)有髓神經(jīng)纖維中度減少，出現(xiàn)個(gè)別的軸索變性，神經(jīng)再生、神經(jīng)脫髓鞘等改變，結(jié)合臨床特點(diǎn)，提示患者的周?chē)窠?jīng)損害可能以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)為主，呈慢性輕微混合型損害。
影像學(xué)及超聲檢查：頸椎及腰椎平掃示頸椎腰椎退行性變，雙側(cè)臂叢及腰骶叢神經(jīng)無(wú)增粗，未見(jiàn)異常信號(hào)。腹部超聲未見(jiàn)臟器腫大；頸部、腹股溝淋巴結(jié)、腹膜后、腸系膜淋巴結(jié)超聲未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。全身骨顯像提示：右側(cè)肩胛骨、左側(cè)上下頜骨骨代謝增強(qiáng)、頸椎、腰椎及左側(cè)足局部骨代謝增強(qiáng)，考慮良性骨病。
討論周?chē)窠?jīng)病是患者就診神經(jīng)科最常見(jiàn)原因之一，其發(fā)病率可達(dá)7%[1]。意義未明的單克隆丙種球蛋白?。╩onoclonal gammopathy of undetermined significance,MGUS）是漿細(xì)胞異常增生導(dǎo)致的單克隆球蛋白疾病，約29%～71%的MGUS患者合并周?chē)窠?jīng)病。
MGUS的診斷需符合以下3條標(biāo)準(zhǔn)：血清中存在M蛋白血癥且M蛋白水平<3g/dl；骨髓內(nèi)有單克隆漿細(xì)胞增殖，但增殖單克隆細(xì)胞<10%；無(wú)高鈣血癥、腎功能衰竭、貧血和骨相關(guān)疾病等由克隆性漿細(xì)胞增殖導(dǎo)致的終末器官損害[2]。該例合并M蛋白血癥的周?chē)窠?jīng)病患者，結(jié)合其臨床特點(diǎn)及輔助檢查，符合MGUS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
根據(jù)M蛋白的種類，MGUS可分為3種類型：IgM型MGUS、非IgM MGUS（包括IgG型，IgA型，IgD型）、輕鏈型MGUS。雖然約1/3的MGUS患者存在周?chē)窠?jīng)病變，但大部分為IgM型（30%～50%)[3]。IgM型MGUS周?chē)窠?jīng)病變表現(xiàn)為遠(yuǎn)端、獲得性、脫髓鞘性、對(duì)稱性周?chē)窠?jīng)?。―ADS-M）。2/3的患者存在抗MAG抗體，神經(jīng)電生理檢查提示脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病變，遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)潛伏期明顯延長(zhǎng)，與近端節(jié)段傳導(dǎo)速度不成比例[4]。神經(jīng)病理活檢表現(xiàn)為有髓纖維脫失、軸突變性，神經(jīng)髓鞘IgM型M蛋白及補(bǔ)體沉積[5]。該患者主要表現(xiàn)為長(zhǎng)度依賴性神經(jīng)損傷，神經(jīng)電生理檢查提示軸索損傷為主的混合型周?chē)窠?jīng)損害。神經(jīng)活檢提示，周?chē)窠?jīng)神經(jīng)束內(nèi)有髓神經(jīng)纖維中度減少，個(gè)別的軸索變性，神經(jīng)再生、神經(jīng)脫髓鞘等改變。本例患者血清中M蛋白為IgG型。Ig G和IgA型M蛋白血癥合并周?chē)窠?jīng)病可表現(xiàn)為對(duì)稱性、長(zhǎng)度依賴性、軸突性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性神經(jīng)病，也可以表現(xiàn)為類似于慢性格林巴利綜合征（CIDP）的非長(zhǎng)度依賴性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病[6]。
本病例尚需與以下疾病進(jìn)行鑒別：（1)POEMS綜合征：是以多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病、臟器腫大、內(nèi)分泌疾病、單克隆蛋白和皮膚改變?yōu)樘攸c(diǎn)的臨床綜合征[7]。（2）原發(fā)性淀粉樣沉積?。ˋL):AL是一種多系統(tǒng)疾病，由免疫球蛋白輕鏈構(gòu)成的淀粉樣蛋白沉積在心臟、腎臟、肝臟、胃腸道和周?chē)窠?jīng)等，約2/3的患者的輕鏈為λ型。本例患者存在IgGλ型的M蛋白血癥，但患者目前無(wú)淀粉樣蛋白沉積相關(guān)系統(tǒng)疾病表現(xiàn)，神經(jīng)活檢剛果紅染色陰性，不支持該診斷。
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文獻(xiàn)出處：崔曉燕,汪偉,張麟偉.周?chē)窠?jīng)病伴意義未明單克隆球蛋白病1例[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào),2020,34(05):310-311+321.
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