《傷寒論》第34條文
“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。
1. 成無己（《注解傷寒論》）
成無己從表里辨證角度分析：
誤下導(dǎo)致表邪內(nèi)陷：太陽病本為桂枝湯證，當(dāng)以汗解，但醫(yī)者誤用下法，導(dǎo)致表邪未解而內(nèi)陷陽明，形成表里同病。
脈促為表未解：脈象“促”是表邪未全陷里，正氣仍欲抗邪于表的反映，說明表證仍在。
喘而汗出的病機：誤下后里熱壅盛，熱邪迫肺則喘，熱迫津液外泄則汗出。
方義：葛根黃芩黃連湯中，葛根升清止利兼解表，芩、連清里熱，甘草和中，表里同治。
2. 柯琴（《傷寒來蘇集》）
柯琴強調(diào)“熱陷”與“協(xié)熱利”的機制：
誤下導(dǎo)致熱陷陽明：太陽表證誤下后，邪熱內(nèi)陷陽明大腸，形成“協(xié)熱利”（表熱與里熱相合的下利）。
脈促為熱邪內(nèi)盛：脈促非表證獨見，而是里熱壅盛、氣血壅迫之象。
喘與汗出的關(guān)系：熱邪上迫于肺則喘，外蒸于肌表則汗出，說明病機以里熱為主。
方藥特點：葛根升津止利，芩連苦寒直折里熱，甘草調(diào)和，體現(xiàn)“清里為主，兼透表邪”的思路。
3. 尤怡（《傷寒貫珠集》）
尤怡側(cè)重表里分治與邪熱下迫：
誤下后表里同?。罕碜C未解而里熱已盛，形成“表邪未盡，里熱已熾”的復(fù)雜證候。
下利不止的成因：誤下?lián)p傷腸胃，邪熱下迫大腸，導(dǎo)致下利；脈促提示正氣仍欲抗邪出表。
喘與汗出的關(guān)聯(lián)：里熱壅肺則喘，熱蒸津液則汗出，二者皆因里熱熾盛。
治法：以葛根升提止利，芩連清熱堅陰，表里雙解但以清里為主。
4. 黃元御（《傷寒懸解》）
黃元御從氣機升降與脾胃角度闡發(fā)：
誤下導(dǎo)致中焦氣陷：太陽病誤用下法，中氣下陷，脾陽不升，胃熱下迫，故下利不止。
脈促為陽郁不達(dá)：脈促是表陽被郁、里熱壅盛的表現(xiàn)，非單純表證。
喘與汗出的病機：胃熱上逆迫肺則喘，熱邪外蒸則汗出，本質(zhì)是脾胃升降失常。
方解：葛根升提脾胃清陽，芩連清熱降濁，恢復(fù)中焦升降，兼顧表邪。
5. 劉渡舟（《傷寒論詮解》）
劉渡舟結(jié)合臨床實踐提出：
表里同病的虛實夾雜：誤下后表邪未解，但里熱已成實，屬虛實夾雜證。
協(xié)熱利的特征：下利為熱利，伴肛門灼熱、糞色黃臭，與虛寒下利不同。
喘與汗出的現(xiàn)代意義：類似急性胃腸炎合并呼吸道癥狀，需清里熱兼透表邪。
方藥應(yīng)用：葛根解肌透表，芩連清熱燥濕止利，現(xiàn)代多用于濕熱下利兼表證。
6. 胡希?。ā逗Ｋ撝v座》）
胡希恕從六經(jīng)辨證與方證對應(yīng)分析：
誤下后的協(xié)熱利：本條屬“陽明太陰合病”，
誤下后熱邪內(nèi)陷陽明，導(dǎo)致協(xié)熱利。
脈促為陽熱亢盛：脈促是熱邪壅滯、氣血奔涌之象，非表證獨有。
喘而汗出的本質(zhì)：里熱壅盛，上迫于肺則喘，外蒸肌腠則汗出，與麻黃湯證之喘（表閉）不同。
方證要點：葛根黃芩黃連湯適用于“熱利兼表”，以里熱為主，表證輕微者。
各家共同點：
1. 均認(rèn)為本條為表證誤下后，表邪未解而里熱已盛的表里同病。
2. 下利屬“協(xié)熱利”，病機以里熱下迫為主。
3. 葛根黃芩黃連湯以清里熱為主，兼透表邪。
差異點：
表里側(cè)重：成無己、尤怡強調(diào)表里雙解，黃元御重脾胃升降，胡希恕歸為陽明太陰合病。
脈促解釋：成無己、尤怡認(rèn)為脈促主表未解；柯琴、胡希恕認(rèn)為主里熱壅盛。
喘的成因：柯琴、尤怡歸于里熱迫肺；黃元御歸于胃熱上逆。
此條體現(xiàn)了仲景“隨證治之”的原則，為表里同病、熱利兼表證的經(jīng)典治法。
一、條文直解
六經(jīng)定位（六經(jīng)辨證）
病位：太陽病誤下后，表邪未解，邪陷陽明（表里同病，熱迫大腸）。
病機：
誤下傷正：下法引邪入里，熱邪迫腸，傳導(dǎo)失職（如決堤放水，污濁下泄）。
表里同病：表邪殘留（脈促為正氣抗邪），里熱下迫（喘而汗出為熱壅肺胃）。
核心脈證：
下利不止：大便臭穢，肛門灼熱（熱迫津液下趨）。
喘而汗出：肺氣不降，里熱外蒸（如爐火旺盛，煙囪倒煙）。
脈促：脈數(shù)而急促，按之有力（正邪交爭，熱勢壅盛）。
二、圓運動解析
氣機周流模型
左升受阻：
太陽表邪未解→厥陰風(fēng)木升發(fā)受抑（如春寒鎖陽，草木難舒）。
右降逆亂：
陽明燥熱下迫→大腸傳導(dǎo)過速（如烈火焚林，灰燼四散）。
中軸失衡：
太陰濕土不運→津液下奪（如旱地決堤，水去土焦）。
能量失衡圖示：
誤下傷正 → 表邪內(nèi)陷（如洪水破堤）
↓
熱迫大腸 → 下利臭穢（如污濁橫流）
↓
肺胃熱壅 → 喘而汗出（如煙囪倒煙）
↓
葛根升津解肌（如虹吸引水） + 芩連清熱燥濕（如暴雨熄火） → 表里雙解
三、李可學(xué)術(shù)思想點睛
1. 急下存陰法
熱毒熾盛：
黃芩、黃連各用15-30g（李可治熱痢經(jīng)驗），直折熱毒（如利斧劈柴，火勢驟減）。
截斷傳變：
見“下利臭穢”，即合白頭翁湯（白頭翁30g、秦皮15g），防熱毒入血（如筑堤防洪，未雨綢繆）。
2. 扶正透邪
氣陰兩傷：
加西洋參15g、麥冬30g（仿生脈飲意），益氣養(yǎng)陰（如甘泉潤焦土，生機復(fù)萌）。
四、藥解本經(jīng)（《神農(nóng)本草經(jīng)》）
1. 葛根（君藥）
《本經(jīng)》：“主消渴，身大熱，起陰氣”—升提津液，解肌透表（如清泉潤枯，藤蔓舒展）。
2. 黃芩（臣藥）
《本經(jīng)》：“主諸熱黃疸，腸澼泄利”—苦寒燥濕，清肺與大腸熱（如暴雨滌暑，濕熱兩清）。
配伍意義：與黃連協(xié)同，清上徹下，瀉火解毒。
3. 黃連（臣藥）
《本經(jīng)》：“主熱氣，目痛眥傷”——清熱燥濕，厚腸止利（如烈日曝濕，土燥泄止）。
4. 甘草（使藥）
《本經(jīng)》：“主五臟六腑寒熱邪氣”——甘緩和中，調(diào)和諸藥（如沃土生金，樞軸不搖）。
五、臨床體悟
1. 方證辨識要點
關(guān)鍵癥狀：
下利臭穢夾黏液，肛門灼熱（如沸水燙膚）。
喘促伴汗出（非虛喘，乃肺熱壅盛）。
脈象精要：
脈促有力（數(shù)而急促，如戰(zhàn)鼓頻擂），右寸關(guān)尤顯。
2. 現(xiàn)代拓展應(yīng)用
急性腸炎（濕熱型）：
加馬齒莧60g、地錦草30g，清熱解毒（如甘霖降火，污濁自清）。
糖尿病腹瀉（熱傷氣陰）：
合七味白術(shù)散（葛根30g、白術(shù)15g），升清降濁（如虹吸疏導(dǎo)，水歸正途）。
3. 鑒別要點
與白頭翁湯證：
同見熱利，但白頭翁湯證以下重便血為主（濕熱毒盛），此證以喘汗脈促為特征。
與黃芩湯證：
同用黃芩，但黃芩湯證無表邪（純里熱），此證表里同病。
六、傳承創(chuàng)新啟示
1. 經(jīng)方活用模式
合方應(yīng)用：
合香連丸（木香10g、黃連15g），行氣止痛（治腹痛如風(fēng)吹云散）。
合升降散（僵蠶10g、蟬蛻6g），透熱轉(zhuǎn)氣（如開窗散熱，郁火自消）。
結(jié)語
此條立“表里雙解”之法，為太陽誤下熱迫陽明之典范。
李可“急癥峻劑”思想在此升華—芩連非獨清熱，實為斬關(guān)奪門之利器！
學(xué)者當(dāng)悟：
“脈促”：是正氣抗邪之烽火，治當(dāng)因勢利導(dǎo)，不可見利止利；
“喘而汗出”：乃肺腸熱壅之信號，清熱即所以保津。
臨證能握此機，則表里交困之證如庖丁解牛，仲景“觀其脈證，隨證治之”之真諦，盡顯其中！
