文｜歡歡
受訪專家｜彭道泉 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院
來(lái)源｜醫(yī)學(xué)界心血管頻道
2018年即將翻篇，過去一年血脂領(lǐng)域備受矚目的焦點(diǎn)和重磅發(fā)現(xiàn)有哪些？它們是否會(huì)影響或改變臨床實(shí)踐？未來(lái)的治療趨勢(shì)又將如何演進(jìn)？接下來(lái)，《醫(yī)學(xué)界心血管頻道》就為您呈現(xiàn)中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院彭道泉教授的精彩觀點(diǎn)與見解！
ODYSSEY研究：奏響“后他汀時(shí)代”的凱歌？
今年3月，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（ACC 2018）公布的ODYSSEY研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑Alirocumab能降低主要心血管事件發(fā)生率15%，降低全因死亡29%。于是，很多學(xué)者都提出了同一個(gè)問題，我們是否正從“他汀時(shí)代”向“后他汀時(shí)代”邁進(jìn)？對(duì)此，彭道泉教授給出了自己獨(dú)到的見解。
彭教授談到， ODYSSEY研究與FOURIER研究一致證實(shí)了他汀基礎(chǔ)上加用非他汀PCSK9抑制劑治療的獲益。但ODYSSEY研究納入人群為危險(xiǎn)分層更高的急性冠脈綜合征（ACS）患者，全因死亡率的下降提示了治療方案的安全性。
這是否就意味著我們進(jìn)入了“后他汀時(shí)代”呢？
彭教授認(rèn)為，降脂治療歷經(jīng)“他汀前時(shí)代”和“他汀時(shí)代”，目前都是在他汀基礎(chǔ)上加用非他汀藥物以實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)，臨床實(shí)踐不能忽視他汀降脂的基石作用。所以“他汀+時(shí)代”的說法更符合目前的降脂策略，他汀聯(lián)合治療將成為降脂治療新趨勢(shì)。
美國(guó)新版膽固醇指南：“低調(diào)”回歸降脂目標(biāo)值
臨床指南記錄著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和治療策略的優(yōu)化，但談到美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）2018年學(xué)術(shù)年會(huì)公布的新版膽固醇指南，彭教授并不感到驚訝。
彭教授用“低調(diào)”二字形容新版指南的更新，并認(rèn)為大家對(duì)新版指南的期待主要在于它是否還堅(jiān)持2013版 “不談目標(biāo)值，只講他汀”的觀點(diǎn)，如果恢復(fù)目標(biāo)是否會(huì)將現(xiàn)有1.8 mmol/L（70 mg/dl）的目標(biāo)進(jìn)一步降低。意料之中，新版指南回歸了降脂治療的目標(biāo)值，但并沒有出現(xiàn)大家預(yù)期的更低LDL－C絕對(duì)目標(biāo)值如50 mg/dl。
從“18/50”到“50/18”的轉(zhuǎn)變
對(duì)于目標(biāo)值的變化，彭教授用“18/50”和“50/18”做了精彩概括。他認(rèn)為既往其他指南強(qiáng)調(diào)“18/50”的說法，即極高?；颊叩腖DL-C水平一般控制目標(biāo)<1.8>
而新版指南變成了“50/18”，即對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）患者首要降脂目標(biāo)是LDL-C下降幅度≥50%，對(duì)ASCVD極高?；颊?，如果高強(qiáng)度他汀后LDL－C達(dá)不到1.8 mmol/L，應(yīng)聯(lián)合非他汀將LDL-C降至1.8 mmol/L以下。（具體見圖1）
圖1：2018新版指南對(duì)目標(biāo)值的推薦
新增ASCVD危險(xiǎn)分層：極高危or非極高危
彭教授指出，新版指南最大的亮點(diǎn)在于對(duì)ASCVD人群進(jìn)行了新的危險(xiǎn)分層——將ASCVD劃分為極高危和非極高危人群。
分層的標(biāo)準(zhǔn)包括4項(xiàng)主要ASCVD事件（近期發(fā)生ACS、既往心梗病史、既往缺血卒中病史、有臨床癥狀的外周血管病）和9項(xiàng)高危險(xiǎn)因素。極高危人群定義為有多個(gè)主要ASCVD事件或一個(gè)主要ASCVD事件加上多個(gè)高危險(xiǎn)因素。（具體見圖2）
圖2：2018新版指南對(duì)極高危人群的分類
穩(wěn)健有度，綜合考慮“成本回報(bào)比”
彭教授繼續(xù)分析，新版指南之所以對(duì)ASCVD進(jìn)行危險(xiǎn)分層，主要是對(duì)于PCSK9抑制劑的推薦仍然較慎重，只在極高危人群中才考慮使用PCSK9抑制劑。
究其原因，新版指南首次運(yùn)用成本效益比（ICER）判斷除循證獲益外的成本效益，旨在綜合考慮患者生活質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)水平等多種因素的影響，以確保患者有最大程度的獲益。彭教授認(rèn)為這也是新版指南值得一提的亮點(diǎn)。
風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估迎“新人”，初始治療有“講究”
版指南采用匯總隊(duì)列方程(PCE)來(lái)評(píng)估40-75歲成年人未來(lái)10年風(fēng)險(xiǎn)，而新版指南在PCE的基礎(chǔ)上納入了風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素和冠脈鈣化積分的評(píng)估，對(duì)于無(wú)糖尿病的40至75歲的成年人，10年風(fēng)險(xiǎn)在7.5％～19.9％之間（中度風(fēng)險(xiǎn)）的人群，風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素及冠脈鈣化積分有助于判斷是否開始他汀類藥物治療。（具體見圖3）
圖3：2018新版指南對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素的概括
彭教授指出，在10年風(fēng)險(xiǎn)為5％～7.5％（臨界風(fēng)險(xiǎn)）的人群中，如果還含有風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素則傾向于開始他汀藥物治療。另外，指南指出如果風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)不確定，可考慮使用冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分來(lái)提高風(fēng)險(xiǎn)判斷。
魚油之爭(zhēng)：究竟是傳奇還是泡沫？
關(guān)于魚油是否能帶來(lái)心血管獲益一直存在爭(zhēng)議，今年新公布的REDUCE-IT研究和VITAL研究得出了截然不同的結(jié)論，彭教授認(rèn)為其主要原因是：
研究人群不同
研究結(jié)果陽(yáng)性與其納入人群（確診ASCVD或糖尿病并伴有ASCVD危險(xiǎn)因素，甘油三酯水平較高135-499 mg/dL）有一定關(guān)系，而VITAL和ASCEND研究納入的人群既往均未確診任何心血管疾病或癌癥，且甘油三酯水平無(wú)基線要求。
研究結(jié)果顯示主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降25%，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)下降20%。彭教授認(rèn)為REDUCE-IT研究的結(jié)果表現(xiàn)很好，但是也指出這其中的機(jī)制尚不明確。由于LDL-C水平下降十分有限，若僅用甘油三酯水平下降似乎不足以解釋這種獲益，未來(lái)還需更多研究來(lái)進(jìn)行探索。
ω-3脂肪酸劑量不同
研究和ASCEND研究干預(yù)組服用標(biāo)準(zhǔn)用量的ω-3脂肪酸（1 g/日），而REDUCE-IT研究中卻服用了大劑量的EPA（4 g/日）。
此外，VITAL研究還發(fā)現(xiàn)一個(gè)有趣現(xiàn)象：ω-3脂肪酸在膳食魚攝入量較低的人群（如非洲裔美國(guó)人）中獲益更大，顯著降低心肌梗死發(fā)生，提示ω-3脂肪酸在某些特殊人群中可能有一定獲益。
2019年：CETP還有“返場(chǎng)”可能？
采訪最后，彭教授還談到一些值得期待的降脂新藥，如抑制乙酰輔酶a合成的藥物（Bempedoic Acid）在他汀不耐受的情況下可進(jìn)一步降低LDL-C水平，以及對(duì)膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白（CETP）抑制劑的重新認(rèn)識(shí)。
雖然之前關(guān)于CETP抑制劑的研究未能達(dá)到預(yù)期的臨床獲益，但是有研究者認(rèn)為之所以有這樣的結(jié)果是因?yàn)镃ETP抑制劑與他汀聯(lián)合達(dá)不到好的療效，但是CETP抑制劑單獨(dú)用藥的獲益是存在的，未來(lái)關(guān)于他汀不耐受的患者CETP抑制劑與安慰劑對(duì)照的研究也在進(jìn)行之中。彭教授希望這些新的降脂藥物能夠?yàn)榛颊咛峁└喔玫闹委熯x擇。
同時(shí)，彭教授也在2019年即將來(lái)臨之際給大家送出了新年寄語(yǔ)：
彭道泉教授
彭道泉，教授，一級(jí)主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，中南大學(xué)血脂與動(dòng)脈粥樣硬化研究所所長(zhǎng)，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心血管病研究室主任。兼中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)心臟病預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)常委，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)動(dòng)脈粥樣硬化血栓疾病防治分會(huì)常委，湖南省心血管病專業(yè)委員會(huì)副主任委員，湖南省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)心臟病預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)副主任委員，湖南省病理生理學(xué)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)副主任委員，《Lipid and Cardiovascular Research》、《中國(guó)心血管雜志》、《中華心力衰竭和心肌病雜志》等編委。
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