·論著·
呂霞 尹曉鳳 綜述 方琴 審校
(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400016)
【摘要】心臟康復(fù)日益受到關(guān)注，心血管事件發(fā)生后，心臟康復(fù)和藥物輔助是兩個相輔相成的環(huán)節(jié)。心臟康復(fù)作為心血管病治療與護理不可分割的一部分，正在日趨完善和規(guī)范，心臟康復(fù)延續(xù)性護理的主要內(nèi)容包括：全面護理評估，運動訓(xùn)練，戒煙，體重、血糖、血壓和脂質(zhì)的管理，改變生活方式，營養(yǎng)咨詢，心理指導(dǎo)和健康教育等，本文將冠心病介入治療患者心臟康復(fù)延續(xù)性護理國內(nèi)外的最新進展做一綜述。
【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮冠狀動脈介入治療； 心臟康復(fù)； 延續(xù)性護理； 綜述
目前，在歐洲地區(qū)，心血管病(cardiovascular disease,CVD)每年會構(gòu)成180萬的患者提早死亡[1]。CVD死亡人數(shù)是全球死亡人數(shù)的四分之一[2]。在我國城鄉(xiāng)居民總死亡人數(shù)中，CVD死亡人數(shù)占其首位，而CVD死亡率的持續(xù)上升主要是由于冠心病所致[3]。冠心病已逐漸上升為全世界人類安康的一大殺手。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，儼然已成為醫(yī)治冠心病患者的重要醫(yī)學(xué)策略之一。心血管事件后，幸存者往往遺留有各種身體隱患，心臟康復(fù)逐漸成為 CVD 患者二級預(yù)防的有效形式[4]。隨著接受PCI的患者越來越多，如何正確引導(dǎo)PCI患者踴躍參與到冠心病二級預(yù)防中，進行及時、安全和有效的心臟康復(fù)訓(xùn)練，是當(dāng)前心血管醫(yī)務(wù)人員共同關(guān)注的問題[5]。
Harbman[6]研究表明，護士可以安全、有效地提供全面的二級預(yù)防。護士參與心臟康復(fù)活動的管理，會促進患者健康康復(fù)行為，提高其生活質(zhì)量[7]。開展PCI患者心臟康復(fù)延續(xù)性護理可以提高心臟康復(fù)質(zhì)量,利于患者早日康復(fù)。本文綜述了近年來國內(nèi)外延續(xù)性護理在冠心病PCI患者心臟康復(fù)中的應(yīng)用, 為護理同行進一步了解并研究PCI患者心臟康復(fù)延續(xù)性護理提供依據(jù)，以期指導(dǎo)臨床實踐。
縱觀心臟康復(fù)護理的歷史,1912年，Herrick建議心?；颊咝鑷栏衽P床2個月，患者的日常生活需護士的精心護理；20世紀40年代，Levin提出椅子療法，Newma提倡患者心肌梗死后的第4周，即可以進行康復(fù)運動；20世紀70年代，Wenger提出心肌梗死患者的心臟康復(fù)14步法；21世紀初，相關(guān)專家倡導(dǎo)患者心肌梗死后的第一天進行康復(fù)運動。在我國，延續(xù)性護理彌補了醫(yī)院難以滿足心臟康復(fù)患者需求的現(xiàn)狀，使患者順利地由醫(yī)院過渡至家庭及社區(qū)的康復(fù)治療，針對現(xiàn)代的心臟康復(fù)護理而言，應(yīng)具備及時、全面、連續(xù)和個體化等特點[8] 。
2.1 心臟康復(fù) 心臟康復(fù)，指在全方位綜合評估的基礎(chǔ)上，經(jīng)過康復(fù)運動訓(xùn)練、藥物輔助治療、飲食營養(yǎng)支持、心理狀態(tài)調(diào)節(jié)和戒煙的綜合處理，使患者在心臟康復(fù)的急性期、恢復(fù)期和維持期得以身心健康和社會等各個方面的康復(fù)治療。心臟康復(fù)已被美國心臟協(xié)會(American Heart Association,AHA)強烈推薦用于冠心病患者的治療[9]。
2.2 延續(xù)性護理 美國老年協(xié)會對延續(xù)性護理的定義是: 延續(xù)性護理，是指通過一系列過渡性的行為計劃和方案,確保病人在各種照護場所受到不同程度的連續(xù)性護理。一般情況下，指由醫(yī)院過渡至家庭的延續(xù)性護理模式, 包含有制定個體化的出院計劃、轉(zhuǎn)診方案、患者過渡至家庭或社區(qū)之后的連續(xù)性隨訪與健康指導(dǎo)[10] 。
冠心病PCI術(shù)后的患者會歷經(jīng)一段長時期的心臟康復(fù)歷程，然而據(jù)胡亞妮等[11] 報道，冠心病PCI術(shù)后康復(fù)期患者的日常生活行為、醫(yī)學(xué)行為和情緒認知的自我管理能力較差，大大影響了患者的心臟康復(fù)效果。延續(xù)性護理解決了由于醫(yī)院條件有限和患者住院天數(shù)的限制而導(dǎo)致的冠心病PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)指導(dǎo)不力的問題，協(xié)助PCI術(shù)后患者從住院期間的康復(fù)治療過渡至家庭或社區(qū)的康復(fù)治療。畢春暉等[12] 報道，延續(xù)性護理可以顯著提高患者的自我管理水平。針對進行心臟康復(fù)的PCI患者，通過延續(xù)性護理模式制定護理計劃如下。
3.1 護理評估 ①基礎(chǔ)評估：首先，評估患者病史、體格檢查、實驗室檢查和輔助檢查等一般資料；其次，健康體能評估包含有心肺耐力、肌肉耐力、身體成分、柔韌性及平衡性[13] ，其中心肺耐力是核心[14]；而日常生活活動評估是現(xiàn)代心臟康復(fù)護理評估的基本內(nèi)容之一。②心肺運動風(fēng)險評估：心肺運動試驗(Cardiopulmonary exercise testing,CPET)是心臟康復(fù)風(fēng)險評估的重要方式，也是檢測運動狀態(tài)下心肺功能最敏感的方法[15]。CPET廣泛應(yīng)用于冠心病患者，指導(dǎo)康復(fù)運動處方的制定[16]。臨床上，應(yīng)通過對病史、心肺功能和運動能力的評估，進而選擇合適的康復(fù)運動策略，常采用踏車或平板運動，如無條件，可用6min步行試驗替代。③心理評估：PCI患者常易合并焦慮或抑郁，而悲觀和壓力等都與心血管病的發(fā)生和預(yù)后密切相關(guān)[17]。心理評估一般通過生活質(zhì)量、精神心理狀態(tài)、睡眠質(zhì)量、個性特征等來綜合評估。常用方式有西雅圖心絞痛量表、心肌梗死多維度量表和癥狀自評量表等。
3.2 控制危險因素 ①戒煙：吸煙是冠心病患者發(fā)生心絞痛、心梗和再梗死的危險因素。護理措施有心理支持、行為指導(dǎo)和藥物輔助治療。中國臨床戒煙指南指出，對于暫無戒煙意愿者，采取“5R”措施強化戒煙動機，對于有意愿戒煙者，采取“5R”戒煙方案。此外，由于中國獨有的敬煙現(xiàn)象及尼古丁的成癮性，煙草替代品是必要的[18]。②體重、血壓、血糖、血脂和血栓管理、體重指數(shù)(Body mass index,BMI)與心血管病呈明顯的正相關(guān)性[19]。體脂百分比與運動力呈負相關(guān)，是預(yù)測運動能力的重要指標[20]。2007年，美國心臟協(xié)會PCI指南提出：應(yīng)使肥胖病人的BMI控制在18.5～24.9 kg/m2，男性腰圍<><89cm。 2010年，中國高血壓防治指南顯示，血壓在115/75～185/115="">[21]。 Nishitani等[22]報道，肌力的增強受血糖影響較大，控制血糖可改善患者的運動耐量。Karstoft等[23]報道，間斷行走比耗能相等的連續(xù)步行更利于改善體質(zhì)和控制血糖。2009年，PCI指南建議，合并糖尿病的PCI患者，通過生活方式調(diào)整和藥物治療，應(yīng)使糖化血紅蛋白<6.5%。盡管目前他汀類藥物的應(yīng)用已越來越頻繁，但血脂的異常仍然是促使患者動脈粥樣硬化一大重要的原因。心血管病最顯著的影響因子是低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein="">[24]。2011年，歐洲心臟病學(xué)會(The European society of cardiology,ESC)血脂異常防治指南指出，對于急性冠脈綜合征、PCI患者等極高危人群而言， 應(yīng)使LDL-C值降低到<1.8 mmol/l，或降低50%以上。另外，冠心病pci患者血栓管理是必不可少的。2009年pci指南建議，pci術(shù)后阿司匹林要長期維持。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)反復(fù)告知患者不要擅自停用抗血小板藥物。③改變不良生活方式：="">[25]。身心醫(yī)學(xué)(Mind-body medicine,MBM)可以減輕冠心病患者心臟事件的發(fā)生，美國已經(jīng)建立了MBM項目，其措施不僅有營養(yǎng)和運動，還有放松技巧和心理干預(yù)[26]。心臟康復(fù)是雙心醫(yī)學(xué)的最佳平臺[27] 。針對伴有抑郁焦慮的冠心病患者，雙心干預(yù)常通過勸導(dǎo)和鼓勵的方式，同時采用冠心病與抗抑郁焦慮藥物相結(jié)合治療 。
3.3 運動康復(fù)護理 ①運動內(nèi)容：借鑒香港伊麗莎白醫(yī)院的心臟康復(fù)程序，下面簡單列舉急性心?？祻?fù)服務(wù)：住院期間，采用AHA推薦的心臟康復(fù)七步法，同時給予生活指導(dǎo)和健康教育。安全有效地早期康復(fù)訓(xùn)練對病人身心健康的恢復(fù)十分重要[28]。該期康復(fù)運動應(yīng)在患者處于穩(wěn)定狀態(tài)時開始： 8h內(nèi)無再發(fā)胸痛；心肌酶無升高；無新的心衰失代償征兆；8h內(nèi)無新的心電圖改變[29] 。PCI患者康復(fù)運動應(yīng)避免穿刺側(cè)肢體的大幅度運動；出院兩個月及回歸社區(qū)期間，患者前往社區(qū)康復(fù)中心；長期維持期是由病人組成的組織。另外，Herman Hellerstein醫(yī)生的三期心臟康復(fù)模式也被廣泛采用。Ⅰ期,在心電監(jiān)護儀監(jiān)測下,由其責(zé)任護士協(xié)同患者進行康復(fù)訓(xùn)練:進行深呼吸，有效咳嗽排痰，促進肺復(fù)張；四肢功能鍛煉；平臥位、坐位、床邊站立、扶床和離床走動 。Ⅱ期(門診)，幫助病人回歸社會。Ⅲ期(社區(qū)及家庭)，此期患者堅持時間越長，康復(fù)效果越好，對患者的健康越有利，長期維持康復(fù)運動能顯著降低心臟事件發(fā)生率[30]，提高獨立生活能力，恢復(fù)職業(yè)和性生活的能力[31]。住院期間給予患者3周仿真生活體驗，模擬出院后的生活方式和運動訓(xùn)練可以更好地預(yù)測病情進展，促進患者早期康復(fù)[32]。 ②運動種類、強度、持續(xù)時間和頻率的設(shè)定：運動種類有有氧運動、抗阻運動、柔韌性訓(xùn)練及平衡和協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練。運動強度直接關(guān)系到康復(fù)運動的成效及安全性，但如何確定適當(dāng)?shù)倪\動強度、時間和開始時間等還沒有進行優(yōu)化[33]。AHA指南建議大多數(shù)心血管病患者適合溫和的有氧運動[34] 。一般情況下，有氧運動應(yīng)每次30～60min，每天進行，每周2次抗阻、柔韌性和平衡訓(xùn)練[35]。
3.4 飲食護理 胡大一教授曾指出，膳食營養(yǎng)經(jīng)濟、無副作用，能有效降低冠心病的死亡率。飲食護理目標是控制體重、血壓、血糖和血脂，應(yīng)針對患者的危險因素進行個體化指導(dǎo)。
3.5 健康教育 心臟康復(fù)質(zhì)量依賴于健康教育，據(jù)估計，有30%～70%的冠心病住院患者依從性很差，只有7%的患者能堅持良好的生活方式[36]。大量循證證據(jù)表明，以醫(yī)院和家庭為中心的心臟康復(fù)計劃，運用“心臟手冊”能夠提高冠心病患者生活質(zhì)量[37-38]。然而這些計劃并不適合邊遠地區(qū)，而通過互聯(lián)網(wǎng)傳遞的心臟康復(fù)計劃能夠為邊遠地區(qū)患者提供安全、有效的康復(fù)治療[39]。
綜上所述，學(xué)者們發(fā)表的一系列文獻，在實證方面為心臟康復(fù)治療的延續(xù)性護理提供了較為全面的證據(jù)，心臟康復(fù)延續(xù)性護理計劃的主要內(nèi)容不僅是運動指導(dǎo)，還應(yīng)包括全面評估，戒煙，體重、血糖、血壓、脂質(zhì)管理，改變生活方式，飲食護理，健康教育和心理指導(dǎo)等。在英國、美國和大多數(shù)歐洲國家，心臟康復(fù)已經(jīng)在醫(yī)療保健和社區(qū)中心實施[40]。目前我國心臟康復(fù)開展規(guī)模小，國內(nèi)學(xué)者對心臟康復(fù)的相關(guān)研究還不夠系統(tǒng)，不夠具體化。同時中國正步入一個老齡化的時代，對老年患者進行心臟康復(fù)護理也將面臨一個嚴峻的挑戰(zhàn)與機遇[41]。此外，患者的依從性亦嚴重影響康復(fù)效果，康復(fù)過程的延續(xù)性護理中更要注意提高患者的依從性。國內(nèi)學(xué)者可以結(jié)合中國特定的社會背景，探討適合中國社會的冠心病PCI患者心臟康復(fù)延續(xù)性護理程序，已經(jīng)成為目前亟需解決的問題。
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A review of cardiac rehabilitation transitional care in patients with coronary heart disease after percutaneous coronary interventions
LV Xia,YIN Xiaofeng reriewing FANG Qin Checking
(Department of Cardiovascular Medicine, The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China)
【Abstract】Cardiac rehabilitation is increasingly important. After cardiovascular disease events, cardiac rehabilitation and medication are two complementary aspects. As an integral part of the treatment and care of cardiovascular disease, cardiac rehabilitation is gradually updated and standard. The measures of Cardiac rehabilitation transitional care mainly includes comprehensive nursing assessment, sports training, smoking cessation, the management of weight, blood glucose, blood pressure and lipid , lifestyle changes, nutritional counseling, psychological nursing and health education, and so on. In this paper，the latest advances for cardiac rehabilitation transitional care in coronary heart disease patients with PCI at home and abroad was reviewed.
【Key words】Percutaneous Coronary Interventions; Cardiac Rehabilitation; Transitional care; Review
基金項目：重慶市衛(wèi)生計生委醫(yī)學(xué)科研基金(2015MSXM018)
【中圖分類號】R 541.4; R 473.5
【文獻標志碼】A
doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2017.03.032
(收稿日期：2016-08-23； 編輯： 母存培)
