魏社鵬版醫(yī)學(xué)百科——下肢深靜脈血栓形成
“深靜脈血栓形成(DVT)”和“急性肺栓塞（PE）”是“靜脈血栓栓塞（VTE）”的兩種表現(xiàn)形式。
實(shí)際上，只有一小部分懷疑“深靜脈血栓形成”的患者患有“深靜脈血栓形成”，并需要“治療”。
不論是在社區(qū)還是醫(yī)院，“靜脈血栓栓塞”的出現(xiàn)都能導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯“致殘和死亡”。
在沒有“禁忌癥”的場合下，“深靜脈血栓形成”的主要治療方法是“抗凝”。
在“初始抗凝”之后，“深靜脈血栓形成患者”仍要繼續(xù)接受“更進(jìn)一步的抗凝治療”，從而防止“再次血栓形成”、“栓塞”和“血栓形成相關(guān)的死亡”。
~臨床表現(xiàn)~
當(dāng)“患者”一側(cè)或雙側(cè)“下肢”有可觸及的“靜脈條索”、“小腿疼痛”、單側(cè)的“水腫和/或腫脹”、“皮溫增高”、“局部壓痛”、“紅斑和/或表淺靜脈擴(kuò)張”時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮“深靜脈血栓形成”。
“預(yù)先試驗(yàn)評分”值是低的患者，“D二聚體”陰性的患者無需“進(jìn)一步檢查”。
“預(yù)先試驗(yàn)評分”值是中或高的患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行無創(chuàng)的進(jìn)一步檢查，首選“加壓超聲成像檢查”。
~診斷~
陽性的“加壓超聲成像檢查”結(jié)果通常能確立“深靜脈血栓形成”的診斷。如果“檢查結(jié)果”陰性，但是臨床高度懷疑“深靜脈血栓形成”，則應(yīng)當(dāng)在“首次檢查”5~7天后“再次檢查”。
“高凝狀態(tài)”的篩查不是必須的，除非“篩查結(jié)果”會(huì)影響“治療計(jì)劃”。
“抗凝治療”是“癥狀性DVT”的適應(yīng)癥，因?yàn)?/span>“肺栓塞”常在“幾天內(nèi)或幾周內(nèi)”在大約50%的“未治療患者”中“發(fā)生”。
~治療~
“抗凝治療”是“急性下肢深靜脈血栓”形成的“主要治療方法”。涉及到“抗凝治療”的“初始抗凝”必需立即給予。確診后的大約10天左右，都屬于“高危險(xiǎn)時(shí)間段”。“抗凝的作用”還在于要防止“血栓形成復(fù)發(fā)”。“長期的抗凝”需要至少堅(jiān)持3個(gè)月，有的患者需要延長到6~12個(gè)月，少數(shù)患者需要“無限期抗凝治療”。
●針對大部分“急性癥狀性近心端深靜脈血栓形成”的患者，當(dāng)考慮到出血的風(fēng)險(xiǎn)不是很高時(shí)，我們建議“抗凝治療”而不是“不抗凝”(Grade 1B)。
●針對“無癥狀的近心端深靜脈血栓形成”患者，我們建議的“抗凝治療方案”等同于“癥狀性的深靜脈血栓形成”的“治療方案”。
●針對大部分“癥狀性的、孤立發(fā)生的遠(yuǎn)端深靜脈血栓”形成，我們建議“抗凝治療”而不是連續(xù)的“加壓超聲成像”隨訪(Grade 2C)。
●針對“特定的、孤立發(fā)生的遠(yuǎn)端的深靜脈血栓形成”患者，當(dāng)患者具有“很高出血危險(xiǎn)”、“D二聚體陰性”、無癥狀或癥狀輕微的、不存在“進(jìn)展的危險(xiǎn)因素”和/或“肌肉靜脈的微小血栓形成”的患者，我們建議在發(fā)病的2周內(nèi)采用“序列超聲顯像”嚴(yán)密觀察而不是“抗凝治療”(Grade 2C)。那些表現(xiàn)為“血栓擴(kuò)展”的患者應(yīng)當(dāng)給以“抗凝治療”。
●初始抗凝
“初始抗凝治療”指的是診斷DVT后給予全身性抗凝治療5~10天。
“抗凝治療（初始抗凝）”應(yīng)當(dāng)立即開始，因?yàn)?/span>“任何的延誤”都會(huì)導(dǎo)致“潛在的威脅生命”的“栓塞”。“可行的選擇”包括皮下使用“低分子肝素（LWW）”、皮下使用“磺達(dá)肝素”、口服的“活化Ⅹ因子抑制劑”，如“利伐沙班”或“阿哌沙班”、或“普通肝素（UFH）”和“直接的凝血酶抑制劑”。具體如何選擇依賴于臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、出血的危險(xiǎn)、以及患者的共患病、個(gè)人傾向性、花費(fèi)和便利性。
●那些“血液動(dòng)力學(xué)”穩(wěn)定的、“低出血風(fēng)險(xiǎn)的”、沒有“腎臟功能不全”的患者可以考慮“門診治療”。而那些非常嚴(yán)重的“深靜脈血栓形成”患者，例如“髂動(dòng)脈股動(dòng)脈深靜脈血栓形成”、“疼痛性股青腫（phlegmasia cerulea dolens）”、伴隨“肺栓塞”的，“抗凝治療”時(shí)會(huì)有很高“出血危險(xiǎn)”的、有“共患病”或“其它因素”的患者需要“住院治療”。
●治療性抗凝
“治療性抗凝”應(yīng)當(dāng)在“初始抗凝”向“長期抗凝”的轉(zhuǎn)變中繼續(xù)堅(jiān)持。適合“長期抗凝”的選擇是“口服抗凝藥物”，包括“直接的活化Ⅹ因子抑制劑”（利伐沙班，阿哌沙班，伊多塞班），“凝血酶抑制劑”（達(dá)比加群）和“維生素K拮抗劑”（華法林）以及“皮下使用的制劑”（低分子肝素、磺達(dá)肝素）。如果優(yōu)先使用“活化Ⅹ因子抑制劑”和“凝血酶抑制劑”，則需要在“臨床經(jīng)驗(yàn)”，“出血風(fēng)險(xiǎn)”，“患者的并存病”，“傾向性”和“花費(fèi)”以及“便利性”之間“進(jìn)行權(quán)衡”。在發(fā)病后的“前3個(gè)月”內(nèi)，因?yàn)榇嬖?/span>“復(fù)發(fā)血栓形成”的可能，當(dāng)盡可能做到“連續(xù)治療”。
如果“肝素”或“磺達(dá)肝素”被選用，則“治療持續(xù)時(shí)間”至少為5天；口服抗凝藥物“維生素K拮抗劑”必須和其“重疊使用”至少4~5天。
●“急性深靜脈血栓形成”的患者，依據(jù)有無“誘發(fā)因素”，“復(fù)發(fā)和出血的危險(xiǎn)”，“個(gè)人患者的傾向性”和“重視程度”，“抗凝的時(shí)長”應(yīng)當(dāng)做到“個(gè)體化”。盡管對“初次發(fā)作的深靜脈血栓形成”(有誘發(fā)或無誘發(fā)因素、近段和遠(yuǎn)端)的“最短抗凝時(shí)間”（例如，3個(gè)月）已經(jīng)有了一致的觀點(diǎn)，但是“最合適的抗凝時(shí)間”尚不得而知。 針對大部分“初次深靜脈血栓形成”的患者，“抗凝治療”應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持3個(gè)月，而不是更短的時(shí)間（例如4~6周）。大部分專家也認(rèn)同，在特定的人群，可以考慮延長抗凝治療超過三個(gè)月。
~特殊治療考慮~
·針對那些“對抗凝有禁忌”或“出血的風(fēng)險(xiǎn)大于再次血栓栓塞”的患者，我們建議植入“下腔靜脈過濾器”而不是“不治療”(Grade 2C)。我們同樣還建議那些“急性近端深靜脈血栓形成”的患者，在盡管給以“充分的抗凝”后依然有“復(fù)發(fā)栓塞”的患者，以及那些“心肺儲備很差”無法承受“再次栓塞”的患者植入“下腔靜脈過濾器”。我們傾向于使用“可回收的過濾器”，從而避免“過濾器植入”的“長期并發(fā)癥”。另外，一旦“抗凝治療的禁忌癥”解除，我們傾向于讓“此類患者”接受傳統(tǒng)的“抗凝治療”。
·針對那些“活動(dòng)性癌腫”以及“孕婦”患者，我們建議使用“低分子肝素LMW”作為“初始和長期”的“抗凝治療選擇”而不是“其它制劑”。(Grade 2C)。在“活動(dòng)性癌腫”患者，如果“低分子肝素”不具備，則“華法林”和“直接的口服抗凝制劑”可以作為“替代選擇”。在“急性深靜脈血栓形成”的“孕婦”當(dāng)中，“活化Ⅹ因子”和“直接的凝血酶抑制劑”尚沒有被“充分驗(yàn)證”，所以“此類藥物”不可以使用。
·“嚴(yán)重腎衰”（例如“肌酐清除率”<30 mL/分）的患者，或者那些可能需要“急性終止抗凝”或“需要逆轉(zhuǎn)抗凝”的患者，我們建議靜脈注射“普通肝素”而不是“低分子量肝素”。“普通肝素”的劑量依據(jù)“體重”而不同，目的是讓APPT延長到其上限的1.5~2.5倍。
·口服的“活化X因子抑制劑”和“直接的凝血酶抑制劑”對于那些“腎功能正常”的患者，想避免“每日注射的負(fù)擔(dān)”愿意接受“不可能逆轉(zhuǎn)”的“出血風(fēng)險(xiǎn)”的患者而言是個(gè)“替代選擇”。我們建議在口服“達(dá)比加群”和“伊多塞班”（雙重治療）之前給以5天的肝素治療。而“利伐沙班”和“阿哌沙班”是可以作為初始的單一抗凝治療的藥物。
·必須保證從“初始到長期”的轉(zhuǎn)變中“全程抗凝”。對于大部分患者，“華法林和肝素”在第1天就開始使用。“肝素”連續(xù)使用“至少5天”直到“INR”保持在“治療標(biāo)準(zhǔn)”（2~3，目標(biāo)是2.5）至少24~48小時(shí)。
·針對嚴(yán)重的“髂股深靜脈血栓形成”或“疼痛性股青腫”的患者，“病程<14天且功能狀態(tài)良好”的患者，我們建議“全身或?qū)Ч茌o助的溶栓治療”和/或“血塊清除”（導(dǎo)管抽吸extraction、“導(dǎo)管粉碎fragmentation”，外科取栓thrombectomy）而不是“單純抗凝治療” (Grade 2C)。
·針對伴隨“肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥”（HIT）的“深靜脈血栓形成”患者，應(yīng)當(dāng)停止使用“所有肝素”，并立即給以“非肝素”的“抗凝藥物”。
~后續(xù)治療~
●針對接受“充分抗凝治療”的“急性深靜脈血栓形成患者”，如果“血液動(dòng)力學(xué)”穩(wěn)定，且患者的“癥狀（疼痛，腫脹）可控”，我們建議“盡早下床活動(dòng)”，而不是“臥床休息”。為了預(yù)防“血栓形成后綜合征”，我們還建議“不常規(guī)”使用“彈性的逐漸加壓的長襪（GCS）”Grade 2B)。
●應(yīng)當(dāng)“嚴(yán)密監(jiān)測”患者有無“深靜脈血栓的并發(fā)癥”以及“抗凝治療的并發(fā)癥”。這些包括“血凝塊”進(jìn)一步的“延伸、復(fù)發(fā)”，“栓塞”，“血栓形成后綜合征”，“慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓”，“出血”，“血小板減少癥”、“血栓形成相關(guān)死亡”以及“出血相關(guān)死亡”。
