第四腦室的解剖及第四腦室腫瘤的影像表現(xiàn)見圖1～6。
圖1：四腦室下部暴露
圖2：第四腦室后面觀
1-第三腦室 2-上丘 3-下丘 4-大腦腳 5-小腦上腳 6-小腦中腳 7-髓紋 8-閂部
圖3：室管膜瘤
A和B為術(shù)前，C和D為術(shù)后，腫瘤全切除
圖4：軸位MRI+像
圖5：矢狀位MRI像
圖6：冠狀位MRI+像
第四腦室腫瘤切除術(shù)適用于：
1.各類原發(fā)于第四腦室內(nèi)的腫瘤，如室管膜瘤、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤及腦膜瘤等。
2.原發(fā)于鄰近部位的腦瘤如星形細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤和血管母細(xì)胞瘤等向第四腦室內(nèi)生長者。
晚期腦干膠質(zhì)瘤由四腦室底伸入腦室內(nèi)，已有中樞性呼吸、循環(huán)衰竭者。
顱內(nèi)壓特別高者，最好術(shù)前做側(cè)腦室持續(xù)引流，緩解顱內(nèi)壓。
一般采用全麻。取俯臥位或坐位。
1.切口 多采用顱后窩中線直切口，打開枕骨大孔與寰椎后弓。如腫瘤很大長至椎管上端，尚須做頸椎椎板切除。
圖7
2.切開腦膜后，如系第四腦室室管膜瘤，可看到蚓部膨隆，或見到腫瘤已由中孔向下、向后突向小腦延髓池,嵌于椎管上端。腫瘤呈紫褐色或灰褐色，結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地稍硬韌。脈絡(luò)叢乳頭狀瘤呈紫紅色如桑椹狀，均與周圍組織有明顯分界。初步探明腫瘤周圍鄰屬關(guān)系，找出供血動脈支，并在腫瘤與菱形窩之間墊以棉片，保護(hù)好腦干。
3.游離與切除腫瘤 室管膜瘤時，電凝蚓部皮質(zhì)血管后，將蚓部縱行切開，用腦壓板向兩側(cè)面牽開蚓部組織，顯露腫瘤主體（圖7B）。近年，有人采用經(jīng)小腦-延髓裂（cerebello-medullary fissure）入路，即將雙側(cè)小腦扁桃體向外上方分開，不用切開蚓部而直接進(jìn)入第四腦室。
腫瘤切除之前，查明瘤體與周圍的關(guān)系。供血動脈多來自小腦下后動脈小分支，每側(cè)約2～3支，由小腦扁桃體下方和第四腦室側(cè)面進(jìn)入腫瘤，腫瘤表面血管應(yīng)一一予以電凝切斷。用絲線貫穿縫合腫瘤，將腫瘤輕輕向后牽起，用棉片置于腫瘤和第四腦室底之間，減少術(shù)中對腦干的騷擾。將兩側(cè)深面的供血動脈電凝切斷。再由腫瘤的頂部側(cè)面前方游離，最后由腫瘤基底部斷開，摘除腫瘤（圖8）。切除腫瘤后，即顯出第四腦室（圖9）。腦室多有擴(kuò)大，應(yīng)將腦室內(nèi)的積血沖洗干凈，并通過導(dǎo)水管下口，將逆行進(jìn)入導(dǎo)水管的積血也沖凈。如腫瘤過大，或因其基底部與第四腦室底粘連緊密不能分離時，可殘留薄層瘤組織，防止損傷腦干，造成嚴(yán)重后果。此部位腫瘤切除術(shù)應(yīng)采用顯微手術(shù)方法。
圖8
圖9
4.小腦延髓池放置引流管行閉式引流。
5.關(guān)閉傷口時，硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)縫合，逐層縫合肌層、皮下組織及皮膚。
1.術(shù)中牽拉腦組織不可過度，以免損傷延髓。
2.避免損傷小腦下后動脈主干。
術(shù)前安置側(cè)腦室持續(xù)引流者可繼續(xù)保持，使病人安全度過術(shù)后顱內(nèi)壓增高反應(yīng)期，確認(rèn)第四腦室腦脊液循環(huán)已恢復(fù)通暢時，可拔除腦室引流管。需要時可做腰穿放液。
1.手術(shù)操作有時累及腦干，可能發(fā)生中樞性呼吸循環(huán)障礙，應(yīng)及時采取氣管切開，輔助呼吸及支持療法。
2.腦脊液循環(huán)梗阻未能解除者，可發(fā)生顱內(nèi)壓增高危象。
3.小兒可發(fā)生術(shù)后緘默，原因尚不十分明確。多數(shù)在數(shù)周后好轉(zhuǎn)。
