【名稱】 小腦半球腫瘤切除術(shù)（Resection of Tumors of the Cerebellar Hemisphere） 【概述】 小腦半球腫瘤以神經(jīng)膠質(zhì)瘤最多見（主要為星形細(xì)胞瘤），少數(shù)為血管母細(xì)胞瘤。蚓部腫瘤中兒童多為髓母細(xì)胞瘤，也有星形細(xì)胞瘤、室管膜瘤與血管母細(xì)胞瘤。星形細(xì)胞瘤、血管母細(xì)胞瘤可有囊性者。囊內(nèi)附有瘤結(jié)節(jié)者稱為囊內(nèi)瘤。腫瘤囊性變即腫瘤內(nèi)含有囊液稱為瘤內(nèi)囊。小腦腫瘤鄰近第四腦室，常向第四腦室內(nèi)生長。室管膜瘤多起自第四腦室底或側(cè)壁的室管膜，生長在第四腦室內(nèi)，并突向小腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，血管母細(xì)胞瘤多位于小腦半球，也可位于蚓部和第四腦室。此外，尚有轉(zhuǎn)移瘤。一般來說，小腦半球星形細(xì)胞瘤以Ⅰ級的毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤為最多，約占70%，其余為低惡度（Ⅱ級）和高惡度（Ⅲ、Ⅳ級）星形細(xì)胞瘤。毛細(xì)胞型屬良性，全切后可以治愈。Pencalet等（1999）報(bào)告168例良性小腦星形細(xì)胞瘤，手術(shù)全切率為88.7%，20年生存率達(dá)90%，大多恢復(fù)了工作和學(xué)習(xí)。手術(shù)切除腫瘤時(shí)，必須注意防止損傷延髓，尤其是第四腦室底部。勿損傷小腦下后動(dòng)脈，以避免并發(fā)腦干缺血或出血的危險(xiǎn)。 【適應(yīng)證】 （1）各類小腦半球腫瘤。
（2）腫瘤已向第四腦室伸長，或部分侵犯腦干者。
（3）轉(zhuǎn)移瘤，病人的周身情況尚佳者。
【禁忌證】 無特殊禁忌證，除病人周身衰竭。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 參見“神經(jīng)外科手術(shù)”的手術(shù)前準(zhǔn)備。 【麻醉與體位】 麻醉多采用插管全麻。取病變側(cè)向上的側(cè)臥位、俯臥位或坐位。 【手術(shù)步驟】 （1）切口：多采用顱后窩中線直切口，上端達(dá)枕外粗隆上4cm，下至第5頸椎棘突平面（圖1A）。
（2）開顱步驟同顱后窩減壓術(shù)。用顱后窩牽開器牽開切口,枕骨鱗部咬除，盡量向病變側(cè)的外側(cè)擴(kuò)大，以增加小腦半球顯露范圍。咬除寰椎后弓在中線左右各1cm。
（3）“Ｙ”形切開硬腦膜，腫瘤側(cè)還可附加切口，敞開并縫吊硬腦膜，以利顯露（圖1B）。
（4）探查腫瘤：注意小腦半球的搏動(dòng)及張力，觀察表面色澤及兩側(cè)半球是否對稱，腫瘤側(cè)通常較為隆起，有時(shí)腦表面血管擴(kuò)張，觸診檢查兩側(cè)半球軟硬度有無差別，腫瘤側(cè)常較軟。在小腦半球腫瘤的局部膨隆處，電凝表面血管，由該處用腦針徐徐向深部進(jìn)針，試探穿刺。達(dá)到腫瘤時(shí)，即有受阻的感覺，可抽吸少量組織做活檢。星形細(xì)胞瘤組織多呈灰褐色，膠樣。如屬囊性腫瘤，穿入囊內(nèi)即有落空感，并有黃色透明囊液流出。
（5）切除腫瘤：腫瘤位于小腦半球內(nèi)，可向周圍浸潤（圖2A）。在小腦膨隆處電凝表面小血管，橫行切開小腦皮質(zhì)，切口長3～4cm，用腦壓板牽開切口進(jìn)入腫瘤。根據(jù)腫瘤組織外觀及活檢結(jié)果，可初步確定腫瘤性質(zhì)與惡性程度。
實(shí)質(zhì)性星形細(xì)胞瘤可沿腫瘤外界用腦壓板分離，將腫瘤呈楔形整塊切除或用活檢鉗分塊切除（圖2B）。也可用吸引器吸除腫瘤組織（圖3）。電凝止血。如腫瘤已發(fā)展到腦干與四腦室底部，手術(shù)切除應(yīng)適可而止。
小腦半球囊內(nèi)瘤型腫瘤，一般是囊腫大，囊內(nèi)的瘤結(jié)節(jié)并不大（圖4A）。這類手術(shù)如能將瘤結(jié)節(jié)徹底切除，效果很好。先在小腦半球表面做一橫切口，分開腦組織，向深部切開囊腫，排除囊內(nèi)液，囊液淺黃、透明。 也可事先穿刺，吸出部分囊液再進(jìn)入囊內(nèi)，看清瘤結(jié)節(jié)及其基底，將其完整切除（圖4B）。術(shù)前增強(qiáng)CT若顯示囊壁可被強(qiáng)化，應(yīng)將囊壁一同切除，若切除因難，可用CO2激光、雙極電凝器燒灼之。
小腦血管母細(xì)胞瘤手術(shù)的切口也多采用枕下中線切口（圖5A）。腫瘤呈結(jié)節(jié)狀、呈紫紅色，血液供應(yīng)豐富，有1條或多條較大的供血?jiǎng)用}（圖5B）。首先電凝進(jìn)入瘤體的動(dòng)脈后，腫瘤體積可縮小。游離并牽起腫瘤，使之與周圍組織脫離聯(lián)系，多能完整切除（圖6）。切忌在未電凝供血?jiǎng)用}前分塊切除腫瘤，因出血多，使手術(shù)難以進(jìn)行。
（6）可不縫合硬腦膜，但必須嚴(yán)密逐層縫合肌層、皮下及皮膚各層?？捎诹龃擦糁靡鞴?。若腫瘤切除徹底，最好修補(bǔ)硬腦膜，嚴(yán)密縫合肌層，加壓包扎，以防術(shù)后局部積液。
圖1
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圖6 【術(shù)中注意要點(diǎn)】 （1）在手術(shù)過程中，必須注意保持呼吸道通暢，以免因呼吸不暢，加重顱內(nèi)靜脈郁血，增加手術(shù)出血，并使顱內(nèi)壓增高，不利于手術(shù)探查和腫瘤切除。
（2）切除腫瘤時(shí)，操作要細(xì)致，切勿損傷第四腦室底部與腦干的正常組織。
【注意事項(xiàng)】 （1）同“顱腦手術(shù)”的術(shù)后處理。
（2）間斷做腰椎穿刺，放出部分腦脊液，減輕術(shù)后反應(yīng)。
【主要并發(fā)癥】 （1）腫瘤切除后可能加重小腦損害癥狀。
（2）止血不善，并發(fā)顱后窩血腫。
（3）術(shù)后并發(fā)腦水腫與顱內(nèi)壓增高。
（4）肌層和頭皮縫合不嚴(yán)密，并存在顱內(nèi)壓增高時(shí),可能并發(fā)腦脊液漏或形成假性囊腫。 | 
