口腔癌診斷、治療、臨床表現(xiàn)與病理
一 概述
口腔癌是較常見的惡性腫瘤之一，居頭頸部惡性腫瘤的第二位，80 ％為男性患者，多發(fā)生于中老年人，其發(fā)病與各種化學改癌物質(zhì)與口腔的接觸密切相關，如嗜好煙酒、口腔衛(wèi)生不良等。1997 年，UICC 分期中口腔癌包括的解剖結構為：上下齒眼、硬愕、口底、頰豁膜、舌前2 / 3 區(qū)和臼后三角區(qū)共七部分。口控癌中，舌癌最常見，其次為齒眼、頰赫膜癌，再次為口底癌和磨牙后三角區(qū)發(fā)生的腫瘤。
二 臨床表現(xiàn)與病理
大多數(shù)早期病人伴有口腔潰瘍疼痛、牙痛、口腔內(nèi)腫塊。晚胡病人常出現(xiàn)出血或疼痛，舌固定導致語言和進食障礙，張口困準伴有耳部的放射性疼痛，30 ％一59 ％的口底癌病人臨床有頸部林巴結轉(zhuǎn)移，即使頸部無淋巴結轉(zhuǎn)移，在手術標本的病理學檢查書發(fā)現(xiàn)有40 ％淋巴結陽性。舌癌病人的臨床頸部淋巴結轉(zhuǎn)移率為35 ％一65 % , 5 ％一10 ％為雙側的。頰茹膜癌就診時的頸部淋丑結轉(zhuǎn)移率為10 ％一30 % ，頸淋巴結陰性的病人，病理標本檢查中亞臨床淋巴結轉(zhuǎn)移率為15 ％?？谇话┏Ｑ夭け砻娌ド⒉⑾蛏畈拷M織浸潤，包括上頜骨和下領骨以及舌和口底肌肉。淋巴結轉(zhuǎn)移至須下淋巴結、二腹肌淋巴結、上和中頸淋巴結，部分可至對側。
90 ％的口腔癌為鱗狀細胞癌，其他腫瘤包括小唾液腺惡性仲瘤，如腺樣囊性癌、茹膜表皮樣癌、腺癌，它們常發(fā)生在硬鱷、順勃膜、唇。其他少見的腫瘤包括淋巴瘤、黑色素瘤、肉瘤。
三 診斷
1 ．病史仔細詢問病史。
2 ．臨床檢查包括原發(fā)灶和頸部
頭頸部檢查應包括：
( l ）口腔、口咽（強調(diào)手指觸診的重要性）、鼻咽（間接鼻咽鏡檢查）、喉咽（間接喉鏡或纖維導光鏡檢查）。
( 2 ）頸部檢查以確定有無腫大淋巴結。
( 3 ）活體組織檢查（包括任何部位）、病理檢查。
3 ．實驗室檢查血常規(guī)、血液生化、尿分析。
4 ．影像學檢查口咽側位片、下領骨曲面體層片、胸部丑側位片、上消化道造影、腹部超聲、口腔、咽部CT 或MRI （掃提范圍應包括顱底和喉咽）。頸部檢查MIR 優(yōu)于cTo （
四 臨床分期
AJCC ( 2002 ）的分期標準為：
T （原發(fā)腫瘤）
T : ：原發(fā)腫瘤無法評價。
T0 ：無原發(fā)腫瘤的依據(jù)。
Tis ：原位癌。
T 1 ：腫瘤的最大徑2cm 。
T 2 ：腫瘤的最大徑＞2cm ，但< 4cm 。
T3 ：腫瘤的最大徑＞4cm 。
T4：（唇）腫瘤侵犯穿破骨皮質(zhì)、下齒槽神經(jīng)、口底或面部皮膚。
T4a：（口腔）腫瘤侵犯鄰近結構 例如：穿破骨皮質(zhì)、侵人疥部舌外?。ㄈ珙a舌肌、舌骨舌肌、愕舌肌和莖突舌?。?、上領竇、面部皮膚。
毛、：腫瘤侵犯咀嚼肌間隙、翼板或顱底和（或）包繞頸內(nèi)靜脈。
注：牙眼原發(fā)腫瘤僅淺表地侵蝕骨／牙槽窩，不應歸為T。
N （區(qū)域淋巴結）
N : ：區(qū)域淋巴結無法評價。
N 。：無區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移。
N 1 ：同側單個淋巴結轉(zhuǎn)移，其最大徑城3cm 。
N 2 ：同側單個淋巴結轉(zhuǎn)移，其最大徑＞3Cm ，但續(xù)6cln ；或同側多個淋巴結轉(zhuǎn)移，但其最大徑均鑒6cm ；或雙側或?qū)攘馨屠w轉(zhuǎn)移，但其最大徑均蕊6cm 。
NZ a：同側單個淋巴結轉(zhuǎn)移，其最大徑＞3cm ，但成6cm 。
NZb ：同側多個淋巴結轉(zhuǎn)移，但其最大徑均簇6cm 。
NZc：雙側或?qū)攘馨徒Y轉(zhuǎn)移，但其最大徑均簇6cm 。
N3 ：轉(zhuǎn)移淋巴結的最大徑＞6cm 。
M （遠處轉(zhuǎn)移）
M x ：遠處轉(zhuǎn)移無法評估。
M 0：無遠處轉(zhuǎn)移。
M 1：有遠處轉(zhuǎn)移。
l 臨床分期
0 期TisN 0MO
I 期T1 N 0M 0
11 期T2N 0M 0
111 期T3N 。M 。
TI NI Mo
TZ Nl Mo
T3N , Mo
IVA 期幾。N 。M 。
T4 。N , Mo
T 1 NZ Mo
T2NZ Mo
T3N 2 M0
T4 : NZ Mo
IVB 期任何TN3M 。
T4 。任何NM 。
IVC 期任何T 任何NM .
五 治療
治療方案的決定取決于原發(fā)腫瘤的部位、腫瘤的大小、有無淋巴結轉(zhuǎn)移、相應治療方法的優(yōu)缺點、所在醫(yī)療機構外科醫(yī)生和療科醫(yī)生的經(jīng)驗及病人的愿望等。
1 ．手術治療對于多數(shù)唇癌、舌活動部癌和口底癌的Tl 病可經(jīng)口腔行腫瘤切除術，部分TZ 早病變也可行單純手術切除及頸淋巴結清掃術。
對于腫瘤病灶，切取活檢常不合適，盡管是很小的腫瘤，為切取活檢常常導致手術切緣不夠，以致需要術后放療。對畏邊界清楚的腫瘤可以經(jīng)口腔內(nèi)行廣泛的局部切除，但對位于毛活動部后部的腫瘤，廣泛的局部切除較困難，修復手術缺損不容易，術后將影響語言和吞咽功能，可以考慮行外照射與間質(zhì)插布的治療方法。對于大多數(shù)的腫瘤，認為腫瘤的邊界在Icm 是合適的，而對于舌癌的邊界，1 . 2 一2 cm 是合適的，對于大體積月瘤的手術切除范圍通常是半舌或全舌切除術，但可以引起較奎的舌功能障礙。對于邊緣安全界限不夠或切緣陽性、神經(jīng)周〔侵犯者，則需要行術后放療。
頸部淋巴結的處理，如果原發(fā)病灶很小，切緣足夠，且病變的厚度小于2mm ，臨床檢查和CT 檢查均未發(fā)現(xiàn)有頸淋巴結轉(zhuǎn)移，可以不必處理頸部而給予觀察。如果原發(fā)灶的厚度在3cm以上，并且有神經(jīng)周圍和淋巴管周圍的侵犯，頸部淋巴結必須全予處理。病變位于中線附近的口腔腫瘤，通常雙側頸部都需需治療。如果頸部淋巴結清掃術發(fā)現(xiàn)多個淋巴結或多站淋巴結侵犯，或淋巴結包膜外侵犯，要進行術后放療。
2 ．放射治療T ，和TZ 早口腔癌均可以行單純根治性放鑒治療。對于原發(fā)于舌或頰豁膜的腫瘤還應加用組織間近距離力射治療或體腔管治療，單純高能x 線照射或高能X 線加組織介近距離放療是口腔癌放射治療中最常見的治療技術。手術加放療的適應證：病人病變較大、有深部浸潤或土死、伴有骨受侵或深部肌肉浸潤的病灶、頸部淋巴結轉(zhuǎn)移伴刁頸部軟組織受侵的病變、手術切緣不凈或安全界限不夠明白病例。
術前放療的優(yōu)點是可使腫瘤縮小，提高手術切除率，減少組織缺損，預防切緣復發(fā)，控制原發(fā)灶周圍和頸部淋巴結的習臨床灶，放療可使腫瘤血管壞死、閉塞，減少手術造成的遠夕轉(zhuǎn)移的機會，主要用于T3 、T4 期病例。術前放射的劑量為毛4 . 5 周45Gy / 23 次。放療的方法可采用常規(guī)照射、適形方療等。
術后放療主要用于手術切除的安全界限不夠、切緣不凈或頁部轉(zhuǎn)移淋巴結有外侵的情況。其目的是降低局部和區(qū)域淋巴占復發(fā)率，控制或減少亞臨床灶的復發(fā)。術后放射的劑量一般勺每5 . 6 周55Gy / 28 次，而減負手術后的照射劑量要達到每6 . 6 周65 Gy /33 次。放療的方法可采用常規(guī)照射、適形放療、組織勸近距離放療等。
3 ．化學治療加放射治療的目的是為了提高局部控制率和三存率，降低遠處轉(zhuǎn)移率。較為常用的化療藥物為甲氨蝶吟、氟又嗜吮、博來霉素、順鉑、紫杉醇（泰素）等。
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