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潰瘍性結(jié)腸炎( ulcerative colitis，UC) ，又稱慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎,是以腹痛、腹瀉、粘液膿血便和里急后重為主要癥狀；以直腸、乙狀結(jié)腸粘膜慢性炎癥和潰瘍形成為主要病理表現(xiàn)的常見腸道疾病。本病病因病機(jī)目前尚未完全清楚，治愈難度大,復(fù)發(fā)率高,具有較高的癌變率,被世界衛(wèi)生組織列為現(xiàn)代難治病。一般認(rèn)為本病為自身免疫性疾病，其發(fā)病可能與自身免疫損傷、遺傳、感染、精神因素及食物過敏變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為本病屬“泄瀉” 、“痢疾”范疇。 UC緩解期,僅表現(xiàn)為大便次數(shù)多,糞質(zhì)清稀,屬中醫(yī)泄瀉范疇。UC慢性復(fù)發(fā)型屬中醫(yī)的“休息痢范疇: UC慢性持續(xù)型屬中醫(yī)的“久痢” 范疇、典型的UC臨床表現(xiàn)有發(fā)作期、緩解期不同,病程長(zhǎng),易復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥治療本病具有臨床療效好、復(fù)發(fā)率
低、副作用小的優(yōu)點(diǎn)，為加強(qiáng)對(duì)本病的研究，拋磚引玉，談?wù)剬?duì)瘍性結(jié)腸炎的診治思路。
一、病因病機(jī)
潰瘍性結(jié)腸炎多因脾胃虛弱、情志失調(diào)、感受外邪、飲食所傷，導(dǎo)致?lián)p傷脾胃，納運(yùn)失常，水谷停滯，升降失調(diào)，產(chǎn)生濕熱、積滯等邪客于腸道,與腸道氣血相搏,大腸傳導(dǎo)失司,氣血凝滯,腸絡(luò)損傷,血敗肉腐,壅滯成膿,內(nèi)潰成瘍,形成潰瘍性結(jié)腸炎。本病日久不愈,反復(fù)發(fā)作,損耗正氣,而成虛實(shí)夾雜之證。其病位在腸，但發(fā)病與肝脾腎關(guān)系密切。病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)；脾氣虧虛為本，濕、熱、瘀、積為標(biāo)。潰瘍性結(jié)腸炎反復(fù)發(fā)作,時(shí)作時(shí)止,有發(fā)作期、緩解期之分。發(fā)作期以邪實(shí)為主,多因濕熱、積滯之邪壅滯腸中與氣血相搏結(jié),化腐成膿,腸膜血絡(luò)損傷,而見膿血便，多屬大腸濕熱證；緩解期患者往往膿血便、腹痛、里急后重癥狀消失,僅偶有腹瀉、或泄瀉與便秘交替、或有少量黏液便等癥狀,表現(xiàn)以正虛為主。由于病程日久,正氣耗傷,損傷脾腎。脾氣虧虛癥見食欲不振、神疲乏力、面色萎黃、飲食稍不慎即腹痛腹瀉;脾腎陽虛癥見腹部冷痛、畏寒喜暖、四肢不溫、腰骶酸痛等。緩解期正虛,有余邪存在,正氣不能抗邪外出,而邪氣留戀,損傷正氣,故致反復(fù)發(fā)作。本病在臨床上往往虛實(shí)并存，寒熱互見。治療應(yīng)標(biāo)本同治，寒熱并用，采用辨證論治與辨病論治相結(jié)合的方法，按本病的急性活動(dòng)期與緩解恢復(fù)期進(jìn)行局部和整體的綜合治療，方可獲得滿意的療效。
二、理化檢查
1.結(jié)腸鏡檢查和結(jié)腸粘膜活體組織病理檢查：
①受累結(jié)腸粘膜呈現(xiàn)多發(fā)性淺表潰瘍，伴有充血、水腫；病變多由直腸起始，往往累及結(jié)腸，呈彌漫性分布。②腸粘膜外觀粗糙不平，呈現(xiàn)細(xì)顆粒狀，組織脆弱易于出血，或可覆蓋有濃性分泌物，似一層薄苔附著。③結(jié)腸袋往往變平或變鈍，以至紐袋消失，有時(shí)可見到多個(gè)大小不等的假息肉。④結(jié)腸粘膜活檢病理變化呈現(xiàn)炎性反應(yīng)，同時(shí)?？梢姷秸衬っ訝€，隱窩膿腫，結(jié)腸腺體排列異常及上皮改變。
2.鋇劑灌腸檢查：①結(jié)腸腸管縮短，結(jié)腸袋消失，或結(jié)腸呈管狀外觀。②復(fù)發(fā)性潰瘍或有多發(fā)性假息肉表現(xiàn)。③結(jié)腸粘膜粗糙、紊亂或見細(xì)顆粒樣變化。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查： ① 血液檢查：常見小細(xì)胞低色素性貧血，急性期有中性粒細(xì)胞增多，血小板數(shù)可明顯升高，②纖維蛋白增加，血沉加速。嚴(yán)重者血漿總蛋白及白蛋白降低，a1和a2球蛋白明顯升高，r球蛋白下降提示預(yù)后不良。電解質(zhì)平衡紊亂常以低鉀最為突出。,③糞便檢查：黏液膿血便，鏡檢見大量紅、白細(xì)胞和膿細(xì)胞。急性發(fā)作期可見巨噬細(xì)胞。糞便病源學(xué)檢查可排除感染性結(jié)腸炎。④ 免疫學(xué)檢查：活動(dòng)期IgG、IgM常增高；C反映蛋白增高。
三、診斷與分型、分級(jí)、分期
潰瘍性結(jié)腸炎診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)及結(jié)腸鏡檢查(或)黏膜活體組織病理檢查或鋇灌腸典型改變可以診斷本病。
潰瘍性結(jié)腸炎分型：臨床分為初發(fā)型 慢性復(fù)發(fā)型 慢性持續(xù)型 急性爆發(fā)型
潰瘍性結(jié)腸炎臨床嚴(yán)重程度分級(jí)：輕度 中度 重度：
潰瘍性結(jié)腸炎分期：根據(jù)病期可分為活動(dòng)期和緩解期。
四、辨證論治
1.潰瘍性結(jié)腸炎急性活動(dòng)期——多見于中醫(yī)脾胃虛弱，大腸濕熱證
主癥：便膿乏力，苔黃厚膩。
次癥：身熱腹痛，大便臭垢，里急后重，口苦口臭，納呆胃痞，小便短赤，肛門灼熱，脈象滑數(shù)。
診斷：凡具備主癥和任意二項(xiàng)次癥者即可診斷為本病脾胃虛弱，大腸濕熱證。
辨證：脾虛失運(yùn)，濕熱蘊(yùn)腸。
治法：健脾助運(yùn)，清化濕熱。
方藥：自擬清化潰結(jié)湯：
白頭翁15克，秦皮15g，紅藤30克，黃連10克，廣木香10克，虎杖15克，六一散20克，焦四仙各10克，生薏米30克，白術(shù)15克。
2.潰瘍性結(jié)腸炎緩解期——多見中醫(yī)脾腎虧虛，濕邪留滯證。
主癥：腰酸乏力，便帶粘液。
次癥：便秘或?yàn)a，夾有白凍，肛門墜脹，納少腹脹，畏寒肢冷，頭身重著，舌苔白膩，脈象細(xì)滑。
診斷：凡具備主癥和任意二項(xiàng)次癥者即可診斷為潰瘍性結(jié)腸炎脾腎虧虛，濕邪留滯證。
辨證：脾腎虧虛，濕滯大腸。
治法：健脾補(bǔ)腎，除濕導(dǎo)滯。
方藥：自擬補(bǔ)益潰結(jié)湯：黃芪30克，炒白術(shù)15克，苡米20克，五味子10克，補(bǔ)骨脂10克，肉豆蔻10克，廣木香10克，紅藤15克，焦四仙各10克，馬齒莧15克。
臨證加減法：兼有瘀血加丹參、三七；兼有肝郁，加郁金、合歡花；兼有寒凝，加桂枝、干姜；兼有食積，加雞內(nèi)金、神曲；兼有陰虛，加北沙參、玉竹；兼有血虛，加當(dāng)歸、白芍；兼有陽虛，加炮附子、干姜。
五、臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
痊愈：①主癥消失，次癥基本消失，舌、脈基本恢復(fù)正常。②腸鏡復(fù)查粘膜病變恢復(fù)正常，或潰瘍病灶已形成瘢痕。③便常規(guī)鏡檢3次正常。
顯效：①主癥基本消失，次癥改善程度達(dá)二級(jí)以上（3＋→＋）；舌脈基本復(fù)常。②腸鏡復(fù)查粘膜病變恢復(fù)程度達(dá)二級(jí)以上（3＋→＋或++ → 0）。③便常規(guī)檢查正常。
好轉(zhuǎn)：①主癥改善達(dá)一級(jí)以上（3＋→2＋或2＋→＋）。②腸鏡復(fù)查粘膜病變恢復(fù)程度達(dá)一級(jí)以上。③便常規(guī)鏡檢紅、白細(xì)胞數(shù)＜5個(gè)/H。
無效：治療前后臨床癥狀、內(nèi)鏡及病理檢查無改善。
六、證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
痊愈：證候基本消失，治療前后證候積分減少95%以上。
顯效：治療前后證候積分減少70%以上。
有效：治療前后證候積分減少30％以上。
無效：治療前后證候積分減少小于30％。
七、臨床體會(huì)：
1.健脾清化法是治療UC的根本大法。潰瘍性結(jié)腸炎是各種致病因素導(dǎo)致脾胃虛弱，運(yùn)化失司，濕郁化熱而產(chǎn)生的一系列癥狀，其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，脾胃氣虛為本，治宜健脾益胃；濕熱、氣滯、寒凝、瘀血、食積為標(biāo)，其中濕熱為標(biāo)實(shí)證的中心環(huán)節(jié)。兼證中的氣滯證、寒凝證、血瘀證、食積證均有濕熱，因此清化濕熱為主要治標(biāo)之法。臨床上健脾多以四君子湯為基本方，清化多以白頭翁湯和香連丸為基本方。靈活運(yùn)用，療效頗為滿意。
2.調(diào)氣與行血是治療UC的基本法則。潰瘍性結(jié)腸炎屬中醫(yī)“久瀉”、“久痢”范疇，臨床癥狀除有膿血便或粘液白凍樣便外，尚有里急后重，大便不爽、大便不通暢，肛門墜脹等癥狀，中醫(yī)認(rèn)為是“滯”，須調(diào)氣治療，古訓(xùn)：“行血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后重自除”。調(diào)氣用木香、焦檳榔；行血用紅藤、虎杖。紅藤入大腸經(jīng)，活血止痛，清熱解毒作用較強(qiáng)?；⒄扔谢钛ㄍ?，清熱解毒之功，其化學(xué)成分主要為大黃素，具有除污蕩垢，推陳致新的作用；并含有一定量的鞣酸，具有收斂止瀉的作用。在本病的活動(dòng)期，祛邪為主，煎藥時(shí)間宜短，令大黃素起作用；在本病緩解期，扶正為主，煎藥時(shí)間宜久，使大黃素作用減弱，而鞣酸止瀉作用增強(qiáng)，有利于本病的康復(fù)。
3.中藥內(nèi)服配合灌腸是治療UC的重要手段。本病為難治疾病，治療難度大，療程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作。為提高臨床療效，提倡辨證論治與辨病治療相結(jié)合，內(nèi)治與外治相結(jié)合的綜合療法。特別是中藥灌腸治療本病，使藥物直達(dá)病所，有利于腸粘膜局部炎癥的消退、潰瘍愈合和病變組織的修復(fù)。活動(dòng)期用湯劑作保留灌腸，緩解期用栓劑納入直腸治療，可提高臨床療效。
4.活血化瘀斂瘡生肌是治療UC的重要環(huán)節(jié)。瘀血內(nèi)阻、積滯不通是潰瘍性結(jié)腸炎反復(fù)發(fā)作的病理基礎(chǔ)。本病炎性病變主要侵犯結(jié)腸黏膜,腸鏡下可見黏膜充血、腫脹、糜爛,黏膜下血管網(wǎng)模糊,潰瘍形成,表面敷有黃白苔,可伴有彌漫性出血。其病理改變類似中醫(yī)創(chuàng)瘍,屬于中醫(yī)“內(nèi)瘍”范疇。UC腸鏡下見黏膜充血、腫脹、糜爛、滲血,血管網(wǎng)模糊, 為瘀血表現(xiàn)。從病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、臨床反復(fù)出現(xiàn)膿血便等證候特點(diǎn),表明UC病在血分。瘀血阻滯在UC發(fā)病中具有重要的意義和地位,既是UC形成的病機(jī),也是UC復(fù)發(fā)的病理基礎(chǔ)。針對(duì)血瘀證給予活血止血藥治療, 常用活血化瘀藥有丹參、桃仁、紅花、三七粉、川芎、赤芍等。對(duì)于膿血便頻頻,大便次數(shù)較多,甚至有大便失禁者,應(yīng)酌情應(yīng)用酸收斂瘡生肌,常用斂瘡生肌藥有錫類散、生肌散、青黛、珍珠粉、五味子、五倍子、烏梅、 等。
5.黃芪、甘草扶正可調(diào)整免疫功能是治療UC的良藥。邪之所湊，其氣必虛，用黃芪甘草治療本病可補(bǔ)氣扶正，調(diào)整免疫功能?，F(xiàn)代研究表明：黃芪、甘草可調(diào)節(jié)免疫功能，加強(qiáng)機(jī)體代謝，具有抗炎、抗?jié)?、抗變態(tài)反應(yīng)等作用，甘草尚有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，具有解毒作用和抗癌作用。黃芪尚有固表托毒祛腐生新作用，能促進(jìn)潰瘍愈合。二者為治療潰瘍性結(jié)腸炎的要藥。
6.鞏固療效和調(diào)理飲食是防止本病復(fù)發(fā)的必要措施。UC為腸道疾病，治療期間宜吃清淡少渣飲食。忌食生冷、辛辣、油膩、硬粘等難消化和刺激性食物。同時(shí)在生活上適寒濕；工作上勞逸結(jié)合，避免勞累；精神上保持情緒穩(wěn)定，樂觀豁達(dá)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，這些措施均有利于本病的康復(fù)。特別是在臨床治愈后，必須再服一個(gè)月參苓白術(shù)散以補(bǔ)氣健脾，加強(qiáng)機(jī)體代謝能力和抗炎抗變態(tài)反應(yīng)的作用，以達(dá)到鞏固療效，防止復(fù)發(fā)的目的。
天津市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)消化疾病專業(yè)委員會(huì)于2015年11月7日順利召開，本文為李乾構(gòu)教授在會(huì)上做的精彩講座。
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