在臨床中很多患者是以不同程度的急性腹痛為主訴就診的，然而腹痛的病因診斷是非常困難的，它不僅可能是腹部器官組織疾病的表現(xiàn)，也可為非腹部臟器的病變，甚或是全身疾病以腹痛表現(xiàn)出來(lái)，常使正確診斷受到干擾。因此，要想明確引起腹痛的疾病需要扎實(shí)的臨床基本功。

對(duì)于任何急性起病的上腹部持續(xù)性疼痛患者，均應(yīng)將急性胰腺炎作為重點(diǎn)鑒別對(duì)象，特別是存在可能誘發(fā)急性胰腺炎的背景因素如膽系疾病、飲酒時(shí)。

診斷要點(diǎn)

腹痛特征

發(fā)生時(shí)間：腹痛是急性胰腺炎的主要癥狀，約95%的患者有輕重不等的腹痛，常突然發(fā)生在飽餐或飲酒后。

疼痛部位及性質(zhì)：大部分急性胰腺炎患者會(huì)出現(xiàn)急性發(fā)作的上腹痛，可向左上腹轉(zhuǎn)移，其中近半數(shù)放射至背部。急性胰腺炎起病迅速，30 min內(nèi)疼痛達(dá)到高峰，通常難以耐受，且持續(xù)＞24 h不緩解。當(dāng)患者采取前傾位時(shí)，疼痛可略減輕。

伴隨癥狀：急性胰腺炎患者常伴隨有惡心和嘔吐。隨病情嚴(yán)重程度的不同，可有不同程度的發(fā)熱。少數(shù)重癥患者可以迅速出現(xiàn)休克，甚至意識(shí)障礙。

體格檢查

體格檢查往往顯示劇烈的上腹部壓痛及肌抵抗。嚴(yán)重患者體檢時(shí)可有腹膜刺激征，輕癥患者通常沒(méi)有。少數(shù)情況下，可有左側(cè)胸腔積液的體征。出血性胰腺炎時(shí)血性滲出液滲入臍周皮下，使皮膚呈藍(lán)色血瘀征(Cullen征)，并可滲至左季肋和左腰部使局部呈藍(lán)-棕色血瘀(Grey-Turner征)。如有膽系梗阻，則可有黃疸。

輔助檢查

①血清淀粉酶和(或)脂肪酶≥正常值上限3倍。

②B超檢查：腹部超聲檢查可以了解胰腺的炎癥表現(xiàn)，同時(shí)評(píng)估結(jié)石是否為發(fā)病的病因。

③CT掃描：可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大，胰腺周圍及腹腔的積液。急性胰腺炎特征性的CT表現(xiàn)。

知識(shí)鏈接：血清淀粉酶和(或)脂肪酶檢查解讀

●急性胰腺炎病程中淀粉酶水平一般均升高，血清脂肪酶升高持續(xù)時(shí)間可能稍長(zhǎng)于淀粉酶。

●淀粉酶和(或)脂肪酶升高的程度與急性胰腺炎的輕重并不直接相關(guān)。

●血清脂肪酶診斷急性胰腺炎的敏感性和特異性一般優(yōu)于淀粉酶，同時(shí)檢測(cè)兩者往往無(wú)必要，血清脂肪酶應(yīng)優(yōu)選，因?yàn)樵诳赡軐?dǎo)致淀粉酶升高的非胰腺疾病中，如巨淀粉酶血癥、腮腺炎和某些腫瘤，血清脂肪酶仍保持正常。

●確診急性胰腺炎之后，仍每日監(jiān)測(cè)血清淀粉酶和(或)脂肪酶升高持續(xù)數(shù)周，提示持續(xù)的胰腺、胰周炎癥，胰管阻塞或假性囊腫形成等可能性。

急癥處理

一般治療

臥床休息，嚴(yán)格禁食，嚴(yán)重者就應(yīng)行胃腸減壓。另外注意以下幾個(gè)方面：

①監(jiān)測(cè)生命體征以及血氧飽和度，進(jìn)行血氧分析檢查。

②吸氧防止低氧出血。

③保證充分補(bǔ)液。積極靜脈補(bǔ)液，對(duì)糾正低血流量至關(guān)重要。

④飲食：輕度胰腺炎患者一般于住院3～7 d內(nèi)可恢復(fù)進(jìn)食，并不需要營(yíng)養(yǎng)支持。重癥胰腺炎一旦明確，一般患者數(shù)周內(nèi)不能輕易攝食，應(yīng)開始營(yíng)養(yǎng)支持。通常于患者入院后3～4 d內(nèi)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者，應(yīng)推薦選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(NE)或胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)。營(yíng)養(yǎng)支持的途徑必須因人而異，同時(shí)根據(jù)患者的反應(yīng)和耐受性調(diào)整。

對(duì)癥治療(止痛)

應(yīng)用地西泮10 mg或苯巴比妥0.1 g肌內(nèi)注射，山莨菪堿10 mg或阿托品0.5 mg肌內(nèi)注射。上述藥物無(wú)效時(shí)，用硝酸甘油10 mg或硝酸異山梨酯10 mg口服，以取得迅速的鎮(zhèn)痛效果，哌替啶50～100 mg，可每6 h肌注1次

針灸中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、陽(yáng)陵泉等穴，或穴位注射山莨菪堿或維生素K；局部外敷活血止痛藥(大黃30 g，青黛10 g，乳香及沒(méi)藥各10 g，王不留行30 g，菖薄15 g研粉末后加適量蛋清調(diào)敷)。

有人報(bào)道雙側(cè)或左側(cè)腹腔神經(jīng)節(jié)封閉止痛效果最好，由于嗎啡易引起奧狄括約肌痙攣，故在應(yīng)用嗎啡時(shí)，必須和阿托品合用。

抑制和減少胰腺分泌

禁食、禁水、胃腸減壓：有助于患者癥狀，并使胰腺分泌減少。

制酸劑：如H2受體阻滯劑西咪替丁200～600 mg/次；法莫替丁20 mg溶于生理鹽水或5％葡萄糖注射液20 mL中緩慢靜注，2次/d；雷尼替丁150 mg溶于生理鹽水或5%葡萄糖注射液20 mL中緩慢注射或150～300 mg持續(xù)靜滴；奧美拉唑(洛賽克)40 mg加入溶液中靜脈滴注，1次/d；氫氧化鋁膠20 mL/次，3次/d。

抑制胰酶的藥物

如抗膽堿能藥物山莨菪堿10 mg或阿托品0.5 mg肌內(nèi)注射，或加入小壺中；抑制胰酶活性的藥物如奧曲肽能抑制胰腺分泌，抑制局部炎癥，保護(hù)細(xì)胞，治療胰腺炎。善得定(善寧、奧曲肽)100 mg/次，肌內(nèi)注射或靜脈注射，4～8 h每次，治療3～7 d，也可延長(zhǎng)到14 d。施他寧人工合成十四肽生長(zhǎng)抑素，從第1天開始使用，首劑0.25 mg，持續(xù)給藥6 mg/d，靜脈泵入連續(xù)14 d或更長(zhǎng)，然后減半量2～3 d后停用。

抑肽酶可抗蛋白酶和胰血管舒緩素，有抗休克作用，適用于重癥胰腺炎的早期。激肽20 000 U/(kg·d)，療程5～8 d。

監(jiān)控及治療并發(fā)癥

抗感染：急性胰腺炎為非細(xì)菌性炎癥，但某些感染可以成為發(fā)病的原因，尤其國(guó)內(nèi)急性胰腺炎患者多有膽道疾病。如果繼發(fā)感染可促使病情加重，因此有感染者應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗生素。

腎上腺皮質(zhì)激素：腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用尚有爭(zhēng)議，目前多數(shù)意見為一般水腫型胰腺炎不宜用腎上腺皮質(zhì)激素，重癥胰腺炎出現(xiàn)休克、急性肺功能不全時(shí)，可短期(1～2 d)大劑量突擊治療。目前主張適時(shí)、適量、短期使用。效果較好的是甲基潑尼松龍，劑量2 mg/(kg·d)。

低血鈣的治療：給予10%的葡萄糖酸鈣10 mL緩慢靜脈滴注，用量可根據(jù)患者臨床反應(yīng)和血鈣濃度決定。

小劑量胰島素：小劑量的胰島素靜脈滴注，不僅能控制高血糖，而且能阻斷胰脂肪酶消化腹腔內(nèi)脂肪細(xì)胞，具有抗酶作用。

中醫(yī)治療(通腑瀉下)

對(duì)急性出血性壞死型(重癥)胰腺炎應(yīng)盡早運(yùn)用通腑瀉下藥。大黃15 g，芒硝9 g，元參10 g，甘草6 g，水煎服，1～2劑/d；大黃煎劑(30 g)，口服或保留灌腸；大黃片(或粉劑)1.5 g/次口服：新清寧片3.0 g口服。

早期非手術(shù)治療措施

介入性治療——區(qū)域性動(dòng)脈灌注。

外科手術(shù)治療

急性重癥胰腺炎早期手術(shù)治療的療效是否優(yōu)于內(nèi)科治療尚不能肯定。無(wú)膽道梗阻者，原則上非手術(shù)處理即可。

轉(zhuǎn)診建議

急性胰腺炎的診斷以腹痛伴惡心、嘔吐的臨床癥狀為基礎(chǔ)，如有血清淀粉酶的升高，則應(yīng)考慮急性胰腺炎的診斷。結(jié)核病史中的膽道疾病或飲酒等背景因素(注：膽系疾病，特別是膽結(jié)石是引起急性胰腺炎的最常見病因，占全部病例的40%左右；其次為酒精，占35%左右)，輔以B超或CT等影像檢查結(jié)果可給予明確診斷。在社區(qū)中，多數(shù)醫(yī)療條件尚不健全，一旦發(fā)現(xiàn)或懷疑急性胰腺炎，為明確診斷和進(jìn)一步治療均要考慮轉(zhuǎn)院。

作者

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院　劉穎　劉鳳奎

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