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實踐指南∣

美國肛腸日間手術(shù)臨床實踐指南

翻譯∣吳盟

美國結(jié)腸和直腸外科醫(yī)生協(xié)會臨床實踐指導(dǎo)委員會

關(guān)鍵詞:日間手術(shù)，標(biāo)準;肛管,手術(shù);圍手術(shù)期護理,標(biāo)準;直腸手術(shù);實踐指南。

美國結(jié)腸和直腸外科醫(yī)生協(xié)會致力于通過推進結(jié)腸、直腸和肛門疾病的科學(xué)、預(yù)防和管理來確保高質(zhì)量的病人護理。該臨床實踐指南委員會負責(zé)領(lǐng)導(dǎo)國際努力通過制定基于最佳可得證據(jù)的臨床實踐指南，定義與結(jié)腸、直腸和肛門相關(guān)的高質(zhì)量護理。這些指南是包含性的，而不是規(guī)范性的，目的是供所有從業(yè)人員、衛(wèi)生保健工作者和患者使用，這些患者希望獲得關(guān)于這些指南中涵蓋的主題所涉及的疾病管理的信息。它們的目的是提供關(guān)于可以作出哪些決定的信息，而不是規(guī)定一種具體的治療形式。應(yīng)當(dāng)認識到，這些準則不應(yīng)被視為包括所有適當(dāng)?shù)淖o理方法或排除合理地旨在獲得相同結(jié)果的護理方法。關(guān)于任何特定手術(shù)是否恰當(dāng)?shù)淖罱K判斷必須由醫(yī)生根據(jù)病人的情況做出。

方法

這些指南建立在2003年出版的《美國結(jié)腸和直腸外科醫(yī)生協(xié)會肛腸日間手術(shù)實踐》1參數(shù)的最后一套基礎(chǔ)上，對Medline和Cochrane圖書館進行了有組織的搜索。使用的關(guān)鍵詞包括“肛門直腸或肛門或直腸*或痔瘡*或痔瘡*或ano或ani或直腸炎或直腸結(jié)腸炎或直腸前凸”(204,970個結(jié)果)和“日間或門診*或辦公室或外科*”(210,904個結(jié)果)。綜合搜索結(jié)果僅限于英語，僅限人類，然后進一步限制研究類型，以可能納入循證綜述，使用病例報告、臨床試驗、對比研究、對照臨床試驗、期刊文章、Meta分析、多中心研究、觀察研究、隨機對照試驗，或系統(tǒng)評價。Medline的結(jié)果是從1959年到2014年12月。Cochrane結(jié)果為1995年至2014年12月。這就留下了554個Medline搜索結(jié)果和166個Cochrane搜索結(jié)果。對標(biāo)題進行了適當(dāng)性審查，并選擇了304項研究進行摘要審查。第二項關(guān)鍵詞檢索包括“門診手術(shù)”(97項結(jié)果)、“麻醉”(74項結(jié)果)、“肛門直腸手術(shù)”(83項結(jié)果)、“尿潴留”(5項結(jié)果)、“診斷試驗常規(guī)”(4項結(jié)果)、“靜脈血栓栓塞”(4項結(jié)果)和“術(shù)后疼痛”(17項結(jié)果)。選取標(biāo)題和摘要，并對文章進行綜述。研究的初步分組是為了提出潛在的建議。對支持參數(shù)中包含的每個建議的關(guān)鍵主要研究的嵌入?yún)⒖嘉墨I和引用文章進行了直接搜索。本研究回顧了關(guān)于這一主題的現(xiàn)有指南及其相關(guān)參考文獻和引用文章，以備未包括在內(nèi)的其他研究。對使用的最終材料進行方法質(zhì)量評價，檢查證據(jù)基礎(chǔ)，并制定治療指南。最終的推薦等級是通過推薦等級、評估等級、發(fā)展等級和評價等級(grade)系統(tǒng)2進行的(表1)。

問題陳述

日間手術(shù)被定義在患者就診和出院的同一天進行的任何手術(shù)。3,4它包括那些出于安全原因需要在手術(shù)室對麻醉病人進行的手術(shù)。日間手術(shù)服務(wù)可以在獨立的日間手術(shù)中心或醫(yī)院日間手術(shù)中心.3,4 患者的潛在益處包括更快地返回舒適的家庭環(huán)境，減少醫(yī)院并發(fā)癥的機會，并減少對工作和家庭生活的干擾.5 從系統(tǒng)的角度來看，好處包括降低成本和騰出資源用于其他主要治療。6，7

據(jù)估計，90%的肛腸病例適合日間手術(shù)。5、7、8 這些手術(shù)被認為是低風(fēng)險手術(shù)，患者可以期望在同一天安全舒適地出院回家。然而，外科醫(yī)生在決定日間手術(shù)前必須考慮患者個體的期望、舒適程度、潛在的并發(fā)癥或其他可減輕病情的情況。

推薦

1. 在日間手術(shù)中心進行肛腸手術(shù)是安全且經(jīng)濟有效的。推薦等級:基于中等質(zhì)量證據(jù)的強烈推薦，1B。

大多數(shù)病人在考慮肛腸手術(shù)時都可以考慮日間手術(shù)。各種各樣的肛門直腸疾病，包括尖銳濕疣、肛裂、膿腫、瘺管、痔瘡、藏毛疾病和一些腫瘤都適合門診手術(shù)。住院率為0.5% ~ 17% 14-16和低圍手術(shù)期發(fā)病率和死亡率(5,9,17)的研究報道了肛腸日間手術(shù)結(jié)果。這些手術(shù)已被發(fā)現(xiàn)是安全有效的，可降低25%至50%的住院費用。最近報道了92.4%的患者對肛腸日間手術(shù)的滿意度。這與之前報道的多專科日間手術(shù)患者滿意度97.5%相當(dāng)。

2. 術(shù)前應(yīng)進行風(fēng)險評估，以確定誰是日間手術(shù)手術(shù)的候選者。推薦等級:基于中等質(zhì)量證據(jù)的強烈推薦，1B。

ASA身體狀況（ASA PS）分類允許量化患者擁有的生理儲備量。19 該分類不應(yīng)作為患者手術(shù)風(fēng)險的唯一預(yù)測指標(biāo)，但應(yīng)與其他因素結(jié)合使用，如擬手術(shù)的規(guī)模，其風(fēng)險獨立于ASA PS。19對肛腸日間手術(shù)病例進行的中等規(guī)模觀察研究和隨機臨床試驗已證明ASA PS 1和2患者的安全性和有效性。20–23選擇的ASA PS 3患者也可能是肛腸日間手術(shù)的合適候選人。11但是，這些數(shù)據(jù)不足以在ASA PS 3組內(nèi)對一致的患者選擇進行風(fēng)險分層。24在監(jiān)測麻醉護理的日間手術(shù)回顧性研究中，與ASA PS 1患者相比，ASA PS 3患者不太可能快速康復(fù)。25 Hyman和同事26在2008年回顧了他們969例肛腸手術(shù)的前瞻性數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥很少，通常很輕微，并且在出院后發(fā)生。主要并發(fā)癥反映的是伴隨疾病，而不是手術(shù)質(zhì)量。

在評估門診病人的手術(shù)時，必須考慮多個附加因素。19手術(shù)的復(fù)雜性、麻醉的類型,合適的器械和專業(yè)知識、困難氣道的存在,遺傳問題,如惡性高熱和琥珀膽堿呼吸暫停,病人遵守醫(yī)囑的能力,家庭與手術(shù)中心的距離以及患者支撐結(jié)構(gòu)可能會影響肛腸日間手術(shù)的選擇。19,27 不幸的是，其中一些變量是相互依賴的，無法量化。作為接受擇期手術(shù)的患者常規(guī)評估的一部分，必須逐案評估復(fù)雜的醫(yī)療和社會情況，以便選擇可能的日間手術(shù)。28

3.術(shù)前檢查應(yīng)根據(jù)病史和體格檢查確定。推薦等級:基于中等質(zhì)量證據(jù)的強烈推薦，1B。

最近一項對臨床和具有成本效益的文獻系統(tǒng)回顧得出結(jié)論，沒有指征對所有外科病人普遍應(yīng)用術(shù)前檢查，術(shù)前檢查應(yīng)基于仔細的病史和體格檢查的結(jié)果，當(dāng)有理由懷疑潛在的臨床情況可能需要進行術(shù)前臨床管理時，應(yīng)要求進行術(shù)前檢查。使用這種選擇性的方法，結(jié)果不會受到不利影響，甚至可能得到改善。30,31 非選擇性術(shù)前篩查很少產(chǎn)生異常結(jié)果，具有臨床意義的結(jié)果更少。過度的檢測增加了發(fā)現(xiàn)假性異常結(jié)果的風(fēng)險，而這種異常結(jié)果需要額外的檢測，而額外的成本和不便又很大。沒有證據(jù)支持常規(guī)的術(shù)前血象、生化、胸片、心電圖、尿液分析或凝血情況，除非有既往異?；蚋鶕?jù)術(shù)前病史和體格檢查懷疑有疾病。這種策略可以節(jié)省大量的資源。

4. 在肛腸日間手術(shù)中，可以考慮靜脈血栓栓塞(VTE)預(yù)防，這取決于手術(shù)的具體步驟、出血的可能性和患者的風(fēng)險分層。推薦等級:基于低質(zhì)量證據(jù)的推薦，2C。

靜脈血栓栓塞是外科病人可預(yù)防的常見死亡原因。一項前瞻性觀察隊列研究使用美國外科醫(yī)師學(xué)會國家外科質(zhì)量改善計劃數(shù)據(jù)庫評估了日間手術(shù)或術(shù)后23小時觀察的成年患者。主要指標(biāo)為需要治療的30天靜脈血栓栓塞。整個隊列的30天靜脈血栓栓塞發(fā)生率為0.15%。獨立危險因素包括:當(dāng)前妊娠、癌癥活動性、年齡大于41歲、BMI大于40 kg/m2、手術(shù)時間120分鐘及以上、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、隱股交界處手術(shù)、不累及大隱靜脈的靜脈手術(shù)。加權(quán)風(fēng)險指數(shù)發(fā)現(xiàn)低危(0.06%)和高危(1.18%)患者30天靜脈血栓栓塞有20倍的變異。美國胸科醫(yī)師學(xué)會最近更新的系統(tǒng)文獻綜述描述了對接受普通和腹腔骨盆手術(shù)(包括胃腸、婦科和泌尿外科手術(shù))患者的血栓預(yù)防建議。作者得出結(jié)論，非骨科手術(shù)患者的最佳血栓預(yù)防應(yīng)考慮靜脈血栓栓塞和出血并發(fā)癥的風(fēng)險，以及患者個人的價值和偏好。42 Squizzato等在2010年調(diào)查了日間手術(shù)與血栓預(yù)防相關(guān)的風(fēng)險/收益。沒有發(fā)現(xiàn)高質(zhì)量的證據(jù)支持在沒有額外靜脈血栓栓塞危險因素的日間手術(shù)患者中使用藥物血栓預(yù)防和傳統(tǒng)抗血栓藥物，這些患者被分為低靜脈血栓栓塞風(fēng)險。研究的缺乏阻礙了對成本和安全結(jié)果的影響的明確結(jié)論，這需要更多的研究來進一步確定門診手術(shù)中血栓預(yù)防方法的風(fēng)險-收益比。

5. 根據(jù)患者或醫(yī)生的選擇，在局部麻醉、或局部麻醉加全身麻醉下進行肛腸日間手術(shù)是安全且經(jīng)濟有效的。推薦等級:基于中等質(zhì)量證據(jù)的強烈推薦，1B。

局部麻醉劑的肛周浸潤是一個簡單的過程，很容易進行.20,46-48 使用局部浸潤麻醉劑和靜脈鎮(zhèn)靜進行肛門直腸手術(shù)可能比其他麻醉技術(shù)更安全，并發(fā)癥更少.48-52 2000年，li和同事7比較了3種麻醉技術(shù)在日間肛門直腸手術(shù)中的成本和恢復(fù)情況。這項93例患者的隨機臨床試驗比較了15 ml 2%利多卡因和15 ml布比卡因0.5%與腎上腺素（1:200000）聯(lián)合異丙酚靜脈鎮(zhèn)靜，脊髓麻醉和全身麻醉加局部浸潤麻醉情況。發(fā)現(xiàn)局部加靜脈鎮(zhèn)靜是日間肛門直腸手術(shù)中最具成本效益的技術(shù)，與其他兩種麻醉技術(shù)相比可節(jié)省30%至50%.7,48，53 麻醉技術(shù)的安全性保持不變，3組在術(shù)后副作用或意外住院方面無顯著差異。7 麻醉時間，經(jīng)口攝食時間和家庭準備時間明顯縮短；與全身麻醉相比，局部加靜脈鎮(zhèn)靜對止痛藥的需求和惡心的發(fā)生率較低[7]。接受日間肛門直腸手術(shù)的患者對所接受的護理非常滿意，并且接受局部浸潤和異丙酚靜脈麻醉的患者，在手術(shù)后6小時內(nèi)更有可能出院。7,54

與住院病人相比，日間痔切除術(shù)的安全性較好。6項研究已經(jīng)確定了類似的圍手術(shù)期發(fā)病率、無死亡率和非計劃再入院率，日間手術(shù)為6%，住院肛腸手術(shù)為11%5,6,9,55日間肛門直腸手術(shù)的主要發(fā)病原因包括疼痛、出血和尿潴留。5,56  延遲出院與也術(shù)后惡心和嘔吐有關(guān)，是發(fā)病率的一個重要來源。術(shù)前靜脈注射糖皮質(zhì)激素有助于減少術(shù)后疼痛以及術(shù)后惡心和嘔吐的發(fā)生率，也有助于全麻日間肛腸手術(shù)后的出院。57,58

另一個需要考慮的問題是患者的體位。 盡管許多肛門直腸手術(shù)最好在特定體位進行，但在進行手術(shù)前必須考慮患者因素和麻醉問題。在某些情況下，為了確保最大的安全性和有效性而犧牲最大的效率，必須進行折衷。雖然俯臥位靜脈鎮(zhèn)靜加局部麻醉對肛門直腸手術(shù)安全有效，但對病態(tài)肥胖、妊娠晚期婦女或肺部損害患者可能不是最佳選擇。53,59–62盡管日間肛門直腸手術(shù)有許多潛在的麻醉選擇，但外科醫(yī)生應(yīng)選擇為個體患者提供最大安全性、有效性和效率的選擇。

6.麻醉后護理后，接受肛腸日間手術(shù)的患者可以安全出院。推薦等級：基于中等質(zhì)量證據(jù)的強烈推薦，1B。

確保日間手術(shù)后快速恢復(fù)和安全出院是日間手術(shù)計劃的重要組成部分。應(yīng)為每個日間手術(shù)室制定明確的流程，以確保根據(jù)當(dāng)前最佳證據(jù)，患者在麻醉后安全及時地出院。文獻的系統(tǒng)回顧評估了日間手術(shù)后的術(shù)后恢復(fù)結(jié)果。目前的文獻支持出院評分系統(tǒng)作為日間手術(shù)后出院的有用指南。64,65

麻醉恢復(fù)的時間過程包括早期恢復(fù)、中期恢復(fù)和晚期恢復(fù)。62,66,67早期恢復(fù)（第1階段）是指麻醉中斷后直到保護性反射和運動活動恢復(fù)的時間間隔。中間恢復(fù)期（第2階段）是指協(xié)調(diào)和生理正?；臅r期，在此期間，患者可以在家庭準備狀態(tài)下出院，并能夠在負責(zé)任的成年人的護理下回家（第3階段）。68 阿爾德雷特評分（The Aldrete Score）69最初于1970年制定，以幫助確定從第一階段（早期）恢復(fù)到病床或第二階段（中期）恢復(fù)的充分和一致的釋放。該系統(tǒng)為包括活動、呼吸、循環(huán)、意識和顏色在內(nèi)的參數(shù)分配0、1或2分，最高得分為10分。9分表示患者恢復(fù)充分，可以從麻醉后護理單元轉(zhuǎn)移。隨著脈搏血氧儀的出現(xiàn)，1995年開發(fā)了改良的Aldrete評分，用血氧飽和度參數(shù)代替主觀顏色參數(shù)，以幫助提高麻醉后護理病房出院的客觀性。70評估工具，如麻醉后出院評分系統(tǒng)，也被證明對從中期或第2階段恢復(fù)出院回家是有效的。麻醉后出院評分系統(tǒng)包括生命體征、活動水平、惡心嘔吐和手術(shù)出血等參數(shù)。最高得分為10分，得分超過9分的患者一般認為適合出院。69,71–75 

7. 肛腸日間手術(shù)后適當(dāng)?shù)奶弁纯刂瓶赡苄枰喾N方式。推薦等級:基于中等質(zhì)量證據(jù)的強烈推薦，1B。

疼痛仍然是日間手術(shù)后延遲出院的最常見原因.76 良好的鎮(zhèn)痛可以幫助恢復(fù)功能和生活質(zhì)量，并加速肛門直腸手術(shù)后的恢復(fù).12，77研究表明，常規(guī)麻醉藥局部浸潤可通過降低疼痛評分和減少鎮(zhèn)痛藥物的消耗，在肛門直腸手術(shù)后實現(xiàn)有效的術(shù)后疼痛管理。標(biāo)準局部鎮(zhèn)痛的持續(xù)時間通常限制在8小時。18,20,56,78-83  使用導(dǎo)管輸送系統(tǒng)進行術(shù)后連續(xù)局部麻醉劑的使用受到設(shè)備成本的限制，難以維持正確的導(dǎo)管位置。84 最近一項使用長效脂質(zhì)體布比卡因（LB）局部浸潤的隨機臨床試驗顯示，與鹽酸布比卡因相比，痔瘡切除術(shù)后可長達96小時明顯減輕患者術(shù)后疼痛。LB組術(shù)后前3天平均總阿片類藥物消耗量低于鹽酸布比卡因組。與鹽酸布比卡因組相比，LB組首次使用阿片類藥物的中位時間和阿片類藥物相關(guān)不良事件的發(fā)生率也較低。85

接受肛腸手術(shù)的患者也可在圍手術(shù)期接受酮洛酸。同時使用非甾體抗炎藥已顯示可改善鎮(zhèn)痛，降低麻醉用量，降低尿潴留率。86-90 口服鎮(zhèn)靜藥也可作為治療術(shù)后疼痛的多種方法的一部分，但應(yīng)盡量減少，如果可能的話，因為它們會加劇便秘，這通常是在任何肛腸手術(shù)后避免的。在一項小型隨機臨床試驗中，口服甲硝唑改善了痔瘡切除術(shù)后的術(shù)后疼痛控制，盡管最近的一項回顧性對照研究顯示甲硝唑?qū)﹂]合性痔切除術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥、住院時間和總鎮(zhèn)痛藥物使用方面沒有益處。此外，抗生素預(yù)防并未被證明能減少痔切除術(shù)后手術(shù)部位感染的發(fā)生率，感染一種罕見的事件，常規(guī)使用抗生素似乎是不必要的。表面麻醉劑也可以幫助降低疼痛強度和麻醉要求，減少導(dǎo)尿的頻率，并提高患者對痔切除術(shù)后疼痛管理的滿意度。

最近一項隨機對照試驗的Meta分析研究了甘油三硝酸酯(Gtn)在痔瘡切除術(shù)后作為止痛劑的作用、在傷口愈合中的作用，以及不必要的頭痛發(fā)生率。從5個確定的隨機臨床試驗中共納入333例患者。與安慰劑組相比，Gtn軟膏在術(shù)后3天和7天減輕了痔切除術(shù)后的疼痛，但在第1天沒有。GTN治療3周后創(chuàng)面愈合情況優(yōu)于安慰劑組，頭痛副反應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)意義。本薈萃分析中隨機選取20例患者進行的小型試驗未能發(fā)現(xiàn)使用Gtn后痔瘡切除術(shù)后疼痛的差異，報告稱使用Gtn和安慰劑均有20%的頭痛發(fā)生率。需要考慮在痔切除術(shù)后使用Gtn引起頭痛的可能性可能具有臨床意義。

最近一項關(guān)于1966年至2006年間痔切除術(shù)后疼痛處理的系統(tǒng)綜述確定了65項符合納入標(biāo)準的隨機研究。由于同種設(shè)計的試驗數(shù)量有限，沒有進行定量分析。作者的結(jié)論是，局部麻醉浸潤作為全身或區(qū)域麻醉的唯一方式或輔助手段，以及包括非甾體抗炎藥、對乙酰氨基酚和阿片類藥物在內(nèi)的鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合使用是推薦的。

8. 肛腸日間手術(shù)后尿潴留可通過限制圍手術(shù)期液體攝入來減少。推薦等級:基于中等質(zhì)量證據(jù)的強烈推薦，1B。

包括隨機臨床試驗在內(nèi)的多項研究表明，限制圍手術(shù)期液體可降低日間肛腸手術(shù)術(shù)后尿潴留的發(fā)生率。100,101 圍手術(shù)期液體限制在1升以下已被證明可以降低良性疾病肛腸手術(shù)后尿潴留的發(fā)生率，從17%降低到8%。預(yù)防性鎮(zhèn)痛治療也顯著降低了尿潴留的發(fā)生率(7.9% vs 25.6%)101。關(guān)于性別、年齡、麻醉藥物用量、麻醉的不同形式，尤其是脊髓麻醉與術(shù)后尿潴留的發(fā)生之間的關(guān)系，存在著相互矛盾的證據(jù)。101-103 然而，痔瘡切除術(shù)，尤其是多象限手術(shù)，以及多相伴的肛門直腸手術(shù)的表現(xiàn)已經(jīng)證明了尿潴留率始終較高。

9. 肛腸日間手術(shù)的術(shù)后教育應(yīng)包括有效的、可重復(fù)的、可理解的指導(dǎo)、命令和隨訪。推薦等級:基于低質(zhì)量證據(jù)的強烈推薦，1C。

日間手術(shù)后病人不滿的一個常見原因是病人與醫(yī)護人員之間的溝通不足，接受日間手術(shù)的患者在臨床的時間較短，因此需要有效的教育工具來幫助他們優(yōu)化手術(shù)結(jié)果。通過使用標(biāo)準化的表格，可以縮短周轉(zhuǎn)時間，為護士和患者提供易于閱讀的醫(yī)囑，減少醫(yī)囑中遺漏或誤解信息的發(fā)生率。107 經(jīng)典的教導(dǎo)建議在日間肛腸手術(shù)后使用坐浴或用淋浴噴頭溫和沖洗、噴瓶或婦洗器溫和灌洗，以及口服容積性瀉藥，盡管使用這些措施的證據(jù)是經(jīng)驗性的。日間手術(shù)后快速通道項目的成功也與醫(yī)生和護士的教育和人員的項目反饋有關(guān)。對患者進行隨訪，以確保對其術(shù)后護理的理解和積極參與，也可優(yōu)化手術(shù)護理的成功率和患者滿意度。56

附錄A

ASCRS臨床實踐指南委員會貢獻成員

Janice Rafferty, Chair; Scott R. Steele, Co-chair; W. Donald Buie, Advisor; Patricia L. Roberts, Council Representative; Joseph Carmichael; George Chang; Emily Finlayson: William J. Harb; Samantha Hendren; Daniel O. Herzig; Jennifer Irani; James McCormick; Ian Paquette; Scott A. Strong; Madhulika Varma; Martin Weiser; Kirsten Wilkins.

參考文獻：略

作者簡介：