星期一
2019年9月2日
不忘初心，砥礪前行！
癌癥相關(guān)VTE 指南
目錄
肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥（HIT-1,2,A,B）
HIT-1
疑似HIT的檢查和處理
英文版
中文版
腳注：
a.見HIT試驗前概率評分（HIT-A）。
b.4T評分在癌癥患者中尚未得到驗證，因此運用價值可能較低，特別是正在接受化療的患者可能有其它引起血小板減少的原因。
c.“低”試驗前概率評分伴抗體檢測結(jié)果陰性，可用于排除HIT的診斷；陽性的檢測結(jié)果增加對HIT的懷疑。在4T評分為1-3的非癌癥患者中，HIT的風(fēng)險小但不是零，但在癌癥患者中尚未得到驗證?；谂R床判斷，進行HIT抗體檢測和開始使用DTI或磺達肝癸鈉代替UFH/LMWH可能對于一些選擇性患者是有必要的。
d.見疑似或確診HIT的初始治療（HIT-2）。
e.ELISA法HIT抗體檢測的臨界值（cutoff）可能會因使用的具體測定方法而不同。
f.Cuker A. Does my patient have HIT? There should be an app for that. Blood 2016;127(5)522-524.
g.Nagler M, et al. Diagnostic value of immunoassays for heparin-induced thrombocytopenia: a sytemic review and meta-analysis. Blood 2016;127(5):546-557.
h.在確定是否行SRA時，考慮使用機構(gòu)特定的ELISA OD值閾值。
HIT-2
HIT的治療
英文版
中文版
疑似或確診HIT患者的初始治療
●開始/繼續(xù)使用其它非肝素類抗凝藥
?沒有來自隨機對照試驗的數(shù)據(jù)可比較不同的非肝素類抗凝藥，以告知用于治療HIT（伴或不伴血栓形成）的抗凝藥該如何選擇。因此，靜脈注射直接凝血酶抑制劑（DTI）是疑似患有HIT（即等待檢測結(jié)果的患者）或已確診HIT的住院患者的初始治療的首選，因為這些患者中有許多患有嚴(yán)重疾病并且有使用磺達肝癸鈉或直接口服抗凝藥（ DOACs）的禁忌癥。i
?DOACs或磺達肝癸鈉被認(rèn)為是臨床穩(wěn)定且沒有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的肺栓塞、或威脅肢體的血栓形成、或計劃進行侵入性操作且沒有使用這些藥物禁忌癥（如VTE-E 4/5所列）的患者初始治療的合理選擇。j
?有關(guān)藥物選擇和劑量的更多信息，請參見HIT的治療選項（HIT-B）。
針對已確診HIT的患者的其它建議
●考慮行四肢多普勒超聲以識別無癥狀的DVT
●對于初始HIT治療穩(wěn)定且未計劃行手術(shù)的患者，考慮過渡到口服藥物：
?華法林
?DOACs：適用于有足夠腎功能和肝功能且無其它禁忌癥的患者（列于VTE-E 4/5中）。
?有關(guān)藥物選擇和給藥的更多信息，請參見HIT的治療選項（HIT-B）。
●治療持續(xù)時間：
?無血栓形成的HIT：至少4周（在沒有嚴(yán)重出血風(fēng)險的情況下）
?伴血栓形成的HIT：根據(jù)血栓形成事件的指征，至少3個月
腳注：
i.對支持用于癌癥患者HIT管理的治療方案的數(shù)據(jù)質(zhì)量，專家組成員之間的觀點有所不同。
j.在列出的用于HIT管理的DOAC選項中，利伐沙班得到大多數(shù)數(shù)據(jù)的支持，但沒有證據(jù)表明與其它DOAC選項的效果不同。由于缺乏數(shù)據(jù)，建議在使用DOAC管理癌癥患者的HIT時要謹(jǐn)慎。
HIT-A
HIT試驗前概率評分
英文版
中文版
腳注：
1.經(jīng)許可改編自“Warkentin TEW, Aird C, and Rand, JH. Platelet-endothelial interactions: sepsis, HIT, and antiphospholipid syndrome. Hematology, 2003;497-519.”
2.近期使用肝素定義為在過去30天內(nèi)（2分）或30-100天（1分）內(nèi)使用過肝素。
3.肝素靜脈推注后的急性全身反應(yīng)（ASR）。
HIT-B
HIT的治療選擇4
英文版
中文版
直接凝血酶抑制劑
●阿加曲班（肝功能正常時半衰期45分鐘；aPTT是初始基礎(chǔ)值的1.5-3倍，數(shù)值不超過100秒）5
?肝功能正常，非ICU患者：2 mcg/kg/min，根據(jù)aPTT比率調(diào)整（首次檢查在4小時內(nèi)）
?肝功能異常患者（總膽紅素1.8-3.6 mg/dL；天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶[AST/ALT] 150-600 IU/L）或ICU患者、心臟或多器官功能衰竭患者：0.5 mcg/kg/min
?嚴(yán)重的肝功能障礙患者（總膽紅素>3.6 mg/dL或AST/ALT> 600 IU/L）：使用比伐盧定或磺達肝癸鈉
●比伐盧定（肝功能正常時半衰期25分鐘；aPTT是初始基礎(chǔ)值的1.5-2.5倍）6,7
?強烈推薦考慮用于同時存在肝功能不全和腎功能不全的患者。
?劑量：
?估計肌酐清除率（Ccr）> 60 mL/min：0.15 mg/kg/h -根據(jù)aPTT調(diào)整（首次檢測在2小時）
?估計肌酐清除率（Ccr）45-60 mL/min：0.1 mg/kg/h
?估計肌酐清除率（Ccr）31-44 mL/min：0.075 mg/kg/h
?估計肌酐清除率（Ccr）<30 ml/min="" (無腎臟替代治療)：0.05="">
?腎臟替代治療或同時存在肝/腎功能衰竭：對于孤立腎功能衰竭考慮使用阿加曲班或使用0.03 mg/kg/h
Xa因子間接抑制劑
●選擇：阿哌沙班、達比加群（2B類證據(jù)）、依杜沙班（2B類證據(jù)）、利伐沙班
●很少用于HIT的初始治療；對于在HIT（DTI或fondaparinux）初始治療中穩(wěn)定、沒有計劃行操作和沒有禁忌癥（列于VTE-E 4/5中）的患者，可能是一個合理的選擇。支持在HIT患者中使用DOAC的數(shù)據(jù)有限。
●對于從DTI過渡到DOAC的患者：如果DTI處于治療范圍內(nèi)，停止DTI并同時給予第一劑DOAC。
●對于從磺達肝癸鈉過渡到DOAC的患者：在磺達肝癸鈉的下一個預(yù)定給藥時間給予第一劑DOAC代替磺達肝癸鈉。
輸血小板
●除非有活動性出血或有創(chuàng)操作需要和血小板計數(shù)<50,000>
華法林
●一旦血小板≥150,000/mcL或恢復(fù)到基礎(chǔ)值開始使用
●初始劑量5 mg（對于以下患者考慮較低劑量：年齡>75歲，CYP2C9抑制劑，口服攝入差，肝臟疾病）
●在DTI/磺達肝癸鈉-華法林與重疊至少5-7天后和當(dāng)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）達到預(yù)期目標(biāo)范圍（≥2）時，停用DTI或磺達肝癸鈉
●DTIs（特別是阿加曲班）和華法林協(xié)同治療期間可大幅增加INR；因此，在停用DTI治療之前，應(yīng)該達到更高的目標(biāo)INR（約4.0）。比伐盧定在協(xié)同治療期間略微延長INR。
●DTI停用后2-6小時內(nèi)應(yīng)復(fù)查INR和aPTT，以確保當(dāng)DTI的作用不再存在時INR仍然在治療范圍。
●作為一種替代選擇, 檢測凝血因子 X 活性的顯色法,不受 DTIs 影響，可在合用治療期間用來監(jiān)測華法林。
間接Xa因子抑制劑8
●磺達肝癸鈉 (腎功能正常時，半衰期17-21小時)
?對于Ccr 30-50 mL/min（清除率降低40％）的患者：考慮使用DTI9
?對于Ccr <30>
?劑量
?體重 <50 kg：5="">
?體重 50-100 kg：7.5mg 皮下注射[SC]，每日1次
?體重 >100 kg：10mg 皮下注射[SC]，每日1次
腳注：
4.NCCN指南專家小組鼓勵制定關(guān)于HIT治療的共識協(xié)議或指令說明，包括DTI的給藥、根據(jù)腎功能障礙或肝功能障礙的調(diào)整、護理指導(dǎo)和監(jiān)測參數(shù)。
5.處方信息：阿加曲班注射液，僅用于靜脈輸注。2016; Lewis BE, et al. Argatroban anticoagulation in patients with heparin-induced thromboctopenia. Arch Intern Med 2003;163:1849-1856.
6.比伐盧定曾發(fā)生過敏反應(yīng)。
7.Joseph L, et al. Bivalirudin for the treatment of patients with confirmed or suspected heparin-induced thrombocytopenia. J Thromb Haemost 2014;12:19044-1053.
8.作為二線用藥?；沁_肝癸鈉很少與HIT相關(guān)。
9.處方信息：磺達肝癸鈉, 皮下注射的溶液，2009。
內(nèi)臟靜脈血栓形成（SPVT-1,2）
SPVT-1
疑似SPVT的評估
英文版
中文版
腳注：
a.與癌癥人群相關(guān)的SPVT危險因素：
·近期腹部手術(shù)（如：脾切除術(shù)）
·腹部腫塊
·胰腺炎
·肝硬化
·血栓形成傾向
·外源雌激素
·陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿（PNH）
·與JAK2 V617F突變（最常見）或CALR突變（罕見）相關(guān)的骨髓增殖性腫瘤
b.對于偶然發(fā)現(xiàn)的SPVT，可以個體化衡量抗凝治療的風(fēng)險和獲益。
SPVT-2
SPVT的治療
英文版
中文版
腳注：
c.見抗凝預(yù)防或抗凝治療的禁忌癥（VTE-B）。見合并化療誘導(dǎo)相關(guān)血小板減少癥的VTE患者的抗凝管理（VTE-C）。
d.衡量抗凝的風(fēng)險/獲益，特別是對于慢性血栓形成。對于觸發(fā)事件（例如：術(shù)后），抗凝持續(xù)時間至少為6個月；如果是活動性癌癥、持續(xù)性血栓形成狀態(tài)或自發(fā)的血栓形成事件，則無限期使用。
e.見靜脈血栓栓塞疾病的治療性抗凝（VTE-E）。
f.溶栓治療應(yīng)基于當(dāng)?shù)乜色@得性/專業(yè)知識、血栓的位置和出血風(fēng)險作決定。選擇的方案應(yīng)基于醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)知識/偏好，結(jié)合介入放射科或血管外科同事的意見討論決定。（參見溶血藥物[VTE-1]）。
g.見溶栓的禁忌癥（VTE-J）。
END
