抗凝藥物可減少靜脈及動脈性血栓形成風險，強烈推薦用于心房顫動和/或機械人工心臟瓣膜患者的缺血性卒中預防。但關于口服抗凝藥（OACs）的研究顯示，此類患者顱內出血（ICH）的發(fā)生率可較正常人群高出8倍，估計年發(fā)生率為0.25-1.1％。顱內出血后是否以及何時恢復抗凝治療的決定具有挑戰(zhàn)性，并且需要評估相關的風險和獲益。然而，一些大型的回顧性和前瞻性研究表明，OAC相關的ICH患者重啟抗凝治療后可能有更好的結局。缺血性和出血性并發(fā)癥的臨床數(shù)據(jù)，影像學和危險因素可能有助于做出選擇?；€功能狀態(tài)，預期壽命，治療依從性和家庭支持也影響決策分析。目前的研究數(shù)據(jù)表明，在顱內出血后4周，嚴格篩選后的OAC-ICH患者可以安全地重新開始抗凝治療。然而，仍需要高質量的隨機臨床試驗進一步證實。
Becattini等認為，在缺乏確切的數(shù)據(jù)的情況下，非創(chuàng)傷性抗凝藥相關腦實質出血2周內應避免抗凝治療；如果顱內出血的病因已經糾正，或顱內出血量小而血栓栓塞風險高的患者應考慮在4周時重啟抗凝治療；腦干或小腦出血或顱內出血量大且頭顱CT證實血腫吸收欠佳或中線移位的患者應該延遲8-10周甚至更長時間才可考慮重啟抗凝治療。
在需要抗凝治療的靜脈血栓栓塞（VTE）患者中，顱內出血后予以預防性劑量的肝素與再出血風險無明顯相關性，提示在出血事件后第2-4天引入肝素預防是安全的，盡管證據(jù)級別較低。
表1 心房顫動和/或靜脈血栓栓塞患者的抗凝治療出血風險評分
HAS-BLED評分：包括高血壓為1分，肝、腎功能異常各為1分，腦卒中為1分，出血或易出血為1分，國際標準化比值（INR）波動為1分，年齡>65歲為1分，藥物或嗜酒各1分，該評分標準的最大得分為9分，0-2分屬于出血低風險組，評分≥3分時，提示患者出血風險增高
ORBIT評分：一種比較新的出血風險評分，內容包括高齡（>75歲）為1分，血紅蛋白（Hb）下降為2分，血細胞比容（HCT）降低或既往貧血2分，腎功能不全1分，抗血小板治療1分，分為3組，低危0-2分，中危3分，高危>4分。ORBIT評分在低危人群中優(yōu)于HAS-BLED評分。ORBIT評分標準中已納入Hb等生物標志物，比之前的評估系統(tǒng)更加準確、客觀，具有較為廣闊的應用前景
表2 心房顫動患者缺血性卒中風險評分
（CHADS2和CHA2DS2-VASc）
CHADS2評分：根據(jù)充血性心力衰竭（心衰，1分）、高血壓（1分）、年齡≥75歲（1分）、糖尿病（1分）和既往有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史（2分）來計算得分，總分值0-6分；0分為低危，1分為中危，≥2分為高危。低危組口服阿司匹林或不予抗凝，傾向于不抗凝；中危組可以口服抗凝藥或阿司匹林，傾向于抗凝；高危組需口服華法林進行抗凝治療，預防卒中的發(fā)生
CHA2DS2-VASc評分：在CHADS2評分基礎上增加了血管疾病、年齡65-74歲和女性3個危險因素，各為1分，將年齡≥75歲改為2分?？偡种?-9分，其分值高低與抗凝或抗血小板治療的對應關系與CHADS2評分類似，即0分為低危，1分為中危，≥2分為高危。修改后的評分標準對低?；颊叩脑u估要優(yōu)于CHADS2評分標準，它可以將CHADS2評分為0分的患者進一步分層，分辨出其中實際卒中發(fā)病風險還很高的患者，而兩者對高?；颊叩脑u估區(qū)別不大。CHA2DS2-VASc評分可以提高對真正低?；颊叩姆直婺芰Γ@也有利于防止對低?；颊叩倪^度抗凝治療。CHA2DS2-VASc評分是抗凝治療已達到一定水平的產物，但我國的抗凝現(xiàn)狀處于初始階段，仍多用華法林與阿司匹林預防血栓形成，并且不太理想，再加上CHADS2評分本身所具有的簡便性，故CHADS2評分更適合在我國應用
表3 血栓栓塞事件和出血并發(fā)癥的危險因素
血栓栓塞高風險
（動脈或靜脈）
血栓栓塞低風險
（動脈或靜脈）
顱內出血高風險
顱內出血低風險
機械人工心臟瓣膜
高血壓
懷疑淀粉樣血管病
缺血性卒中出血轉化
心房顫動伴CHA2DS2-VASc ≥ 2
糖尿病
腦葉出血
深部腦出血
LVAD/RVAD
膽固醇升高
多發(fā)腦微出血
創(chuàng)傷性顱內出血
ECMO
心房顫動伴CHA2DS2-VASc 0-1
APOE ?2和?4等位基因
女性
心肌病
心血管疾病
腦白質疏松
下肢近端DVT
膝蓋以下DVT
硬膜下血腫
高凝狀態(tài)
上肢DVT
HAS-BLED評分≥3
非誘發(fā)性的VTE
誘發(fā)性VTE
潛在的血管異常
癱瘓情況下VTE
女性（反復VTE）
高齡（＞75）
顱外或顱內大血管狹窄
高強度抗凝或INR高
惡性腫瘤
大量飲酒
未控制的高血壓
ICH：顱內出血；LVAD：左心室輔助裝置；ECMO： 體外膜式氧合；DVT：深靜脈血栓形成；VTE：靜脈血栓栓塞；APOE：載脂蛋白E
圖1：A：腦葉出血；B：深部腦出血；尋求再出血風險和血栓形成風險之間的平衡：如再出血風險高，則暫不予抗凝藥物；如血栓形成風險高，則重啟抗凝治療
圖2：顱內出血后重啟抗凝治療的決策流程；ICH：顱內出血；AF：心房顫動；VTE：靜脈血栓栓塞；VP：人工心臟瓣膜；IVC filter：下腔靜脈濾器；LMWH：低分子量肝素；NOACs：新型口服抗凝藥
表4 各種情況下顱內出血后重啟抗凝治療
表5 爭議情況下顱內出血后重啟抗凝治療
表6 顱內出血后重啟抗凝治療的選擇
動脈或靜脈性血栓栓塞的風險評估
再發(fā)顱內出血的風險評估
治療選擇
低
低
不抗凝或2-4周后給予DOAC或2-4周后給予VKA
低
高
不抗凝或考慮基于非抗凝的選擇（例如下腔靜脈濾器，非機械瓣膜置換，左心耳封堵術）或4周后給予DOAC*或VKA
高
低
1-2周后給予DOAC*或1-2周后給予VKA
高
高
4周后給予DOAC*或4周后給予VKA或考慮基于非抗凝的選擇（例如下腔靜脈濾器，非機械瓣膜置換，左心耳封堵術）
VKA：維生素K拮抗劑；DOAC：直接口服抗凝藥（即新型口服抗凝藥）
*DOAC不建議用于機械人工心臟瓣膜或左心室輔助裝置植入患者
圖3：對非瓣膜性心房顫動顱內出血患者的管理建議；*維生素K拮抗劑（VKA）治療建議密切監(jiān)測國際標準化比值（INR）；BP=血壓；DOAC=直接口服抗凝藥；LAAO=左心耳封堵術；NOAC=新型口服抗凝藥；OAC=口服抗凝藥；SAH =蛛網膜下腔出血
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