有人不在乎也在問痛風怎么辦？

周先生，60多歲，急性痛風性關節(jié)炎，尿酸572μmol/L。一年前第一次門診后，我給他開出治療方案，要求他半年內(nèi)一個月到門診復診一次，要他來勤點，他不肯。說每次從南充過來，要坐火車，太遠。后來就失聯(lián)了，將近一年沒有出現(xiàn)，門診電話隨訪也不接。

一天，痛風病區(qū)要我參與會診一位病人。我一看病歷，原來是周先生。他因為急性痛風入院，診斷是慢性痛風性關節(jié)炎，入院后治療采用消炎止痛。

住院醫(yī)師會診的原因是他的肌酐逐漸升高，雖然臨床癥狀在改善，但是他出現(xiàn)了輕度蛋白尿、腰部輕度水腫，內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）75ml/min，這是典型慢性尿酸性腎病的明顯表現(xiàn)。

他是怎么在短短一年間從急性痛風性關節(jié)炎到慢性痛風性關節(jié)炎，而且出現(xiàn)慢性尿酸性腎病的呢？起初我百思不得其解，待到問他原因，他也是支支吾吾不肯說。

我對周先生說：“周先生，年輕的尿酸性腎病患者如果不及時治療，晚期腎小球功能受損，會呈現(xiàn)尿毒癥狀態(tài)。您的痛風究竟是怎么回事呢？”

周先生回答道：“劉醫(yī)生，實在不好意思。您當時雖然給了我治療方案，但是我回家，遇到了一位醫(yī)生，他說您開的藥太多了，就幫我簡化了一下。結(jié)果，您都看到了?！?/p>

我繼續(xù)問他：“怎么簡化的呢？”

他說：“這個醫(yī)生就給我留了一種藥，秋水仙堿。他說這個藥降尿酸又止痛，別的藥都可以不要。您說我這痛風該怎么辦？”

我一聽，恍然大悟，明白了問題所在。不少患者和周先生一樣，雖然到醫(yī)院就診，仍然不明白痛風應該怎么做。我是成都西部痛風風濕醫(yī)院痛風科醫(yī)生劉良運，今天我就來講講，患上痛風該怎么辦的問題。

急性痛風性關節(jié)炎怎么辦？

急性痛風性關節(jié)炎是痛風發(fā)展自然病程的第一階段，之后就是間歇期、慢性期以及痛風性腎病期。急性痛風性單關節(jié)炎的發(fā)生，就代表了患者從無癥狀高尿酸血癥時期正式進入了痛風的臨床階段。

急性痛風性關節(jié)炎是尿酸鈉鹽在關節(jié)及其關節(jié)周圍組織以結(jié)晶形式沉積引起的急性炎癥反應，典型的臨床特征是急性發(fā)作的劇烈的第一跖趾關節(jié)出現(xiàn)紅腫熱痛，也常見踝膝以及其他跖趾關節(jié)。通?；颊邥跓o任何先兆的夜晚或凌晨關節(jié)劇痛而驚醒，痛如刀割，在24~48小時疼痛就會達到最高峰。

出現(xiàn)急性痛風性關節(jié)炎，首先不要慌張，也不宜自行處理，應該立即到醫(yī)院就診，空腹抽血檢查血尿酸，而且治療最好在起病后24小時內(nèi)開始，治療越早越有利于病情。

• 急性痛風性關節(jié)炎的一般治療：①臥床休息，將患部固定在高于心臟的位置，避免受累關節(jié)負重，減少勞累，避免關節(jié)損傷；因為尿酸鹽在低溫環(huán)境下溶解度降低，所以注意患處保暖，避免受涼，穿鞋舒適；一般關節(jié)疼痛緩解72小時后恢復活動；②控制嘌呤飲食，急性期將嘌呤飲食控制在100mg/日，避免內(nèi)臟、海鮮等富含嘌呤的飲食；攝入食物總熱量要比平時低20%，蛋白質(zhì)攝入量要適中，脂肪和糖類食物加以限制，但是要注意營養(yǎng)均衡，合理搭配。③嚴格限制酒精，最好戒酒，因為酒精能抑制腎尿酸排泄和促進尿酸合成，能加重急性痛風的疼痛；多喝水，選用白開水、純凈水，攝入2500ml~3000ml為宜，保持尿量在2000ml以上，但是腎功能不全者應該控制攝入量。④初次使用降低尿酸藥物可能導致血液中尿酸水平明顯波動，加重急性痛風發(fā)作，所以在初次發(fā)作時應該盡量避免；但是如果在降尿酸過程中發(fā)作急性痛風，不需要停用降尿酸藥物。

• 急性痛風性關節(jié)炎的藥物治療：①緩解癥狀治療，目前常用的消炎鎮(zhèn)痛藥物包括秋水仙堿，吲哚美辛、塞來昔布、雙氯芬酸鈉、依托考昔等非甾體抗炎藥（NSAIDs），可的松、潑尼松、地塞米松、倍他米松等糖皮質(zhì)激素，及抗TNF-α抗體（依那西普）和IL-β拮抗藥（阿那白滯素）等生物制劑，請遵醫(yī)囑在適當?shù)那闆r下單藥使用或聯(lián)合治療。②堿化尿液治療，目前常用的堿化尿液藥物包括碳酸氫鈉（小蘇打）、枸櫞酸氫鉀鈉等，通常讓尿液pH值維持在6.2~6.9以內(nèi)，注意監(jiān)測尿液酸堿度，pH值＞7.0導致尿液過度堿化容易形成草酸鈣或其他類型腎結(jié)石，或者在尿酸結(jié)石表面形成磷酸鹽外殼從而阻止其進一步溶解。

通常情況下，急性痛風發(fā)作可以持續(xù)數(shù)天乃至數(shù)周而自行緩解，進入間歇期。急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作緩解后，痛風癥狀全部消失，關節(jié)活動會恢復。但是這時候更要引起注意，接下來就該進行降尿酸治療。

痛風間歇期該如何降尿酸？

當急性痛風性關節(jié)炎的癥狀減輕后，就會進入間歇期。降尿酸治療一般在急性炎癥控制后開始。當痛風患者經(jīng)過非藥物治療血尿酸仍然＞420μmol/L時，就應該進行降尿酸藥物治療；對于痛風患者血尿酸應維持在≤360μmol/L，對于痛風性關節(jié)炎癥狀長期不緩解、慢性痛風性關節(jié)炎或有痛風石患者，血尿酸應該＜300μmol/L。

間歇期是降尿酸治療最佳時機，一般間歇期的治療需要綜合考慮一下因素：痛風的特異性危險因素，包括血尿酸水平、既往發(fā)作次數(shù)、肝腎功能以及影像學特點；痛風的臨床階段，是否有痛風性腎病和痛風石出現(xiàn)；一般危險因素，患者年齡、肥胖程度、性別、飲食習慣、飲酒習慣、有無合并癥、藥物相互作用等。

對于間歇期降尿酸，通常是要求加強降尿酸治療的知識，提高用藥依從性和增加復診頻率，以便醫(yī)生根據(jù)實際情況調(diào)整治療方案和藥物劑量，增強對患者的綜合管理。

• 非藥物治療降尿酸：①控制嘌呤飲食，間歇期將嘌呤飲食控制在150mg/日，控制嘌呤飲食可以將血尿酸下降60~90μmol/L，減少痛風發(fā)作，縮短痛風發(fā)作期時間，減少尿酸鹽沉積形成結(jié)石；②控制酒精攝入，酒精總攝入量與血尿酸升高呈正相關，所以一般建議戒酒，尤其是白酒和啤酒。③堅持鍛煉，鼓勵進行適當?shù)娜缬斡?、壩壩舞、散步、騎自行車和慢跑等有氧運動，讓運動時心率達110~120次/分及少量出汗為宜。④控制體重，以達到理想體重（BMI）為宜，促進整體健康，減肥應該每月減1~2kg。⑤適量碳水化合物、蛋白質(zhì)和低脂、低鹽飲食，保持營養(yǎng)均衡，攝入食物總熱量應較正常飲食略低10%~15%，脂肪應控制在40~50g/天，鹽控制在5g/天。⑥保持足夠的飲水量，建議多喝水，讓每日尿量在2000ml以上，分次飲水而不是渴時喝水。

• 藥物治療降尿酸：①抑制體內(nèi)尿酸生成的尿酸生成抑制藥，主要針對尿酸產(chǎn)生過量型痛風患者，主要藥物包括別嘌醇、非布司他和托匹司他，別嘌醇對腎臟負擔較大，腎功能較差的患者必須減少用量；這時可以服用非布司他和托匹司他，這兩種藥物對腎臟負擔較小。②促進體內(nèi)尿酸排泄的促尿酸排泄藥物，主要針對尿酸排泄能力低下患者，這類藥物只要包括丙磺舒和苯溴馬隆，丙磺舒和青霉素等抗生素一起服用時，藥物的代謝會受到影響；苯溴馬隆通常和碳酸氫鈉一起服用，以免出現(xiàn)腎結(jié)石。③促進尿酸分解的藥物，主要是拉布立酶，催化尿酸的氧化，形成比較容易排泄的藥物尿囊素，從而起到比較好的降尿酸效果。④當痛風患者為混合型高尿酸血癥時，需要將尿酸生成抑制藥和促尿酸排泄藥組合使用，但是服用促尿酸排泄藥后，尿液中的尿酸增多，有可能引起尿路結(jié)石，所以常常需要堿化尿液。

• 物理治療調(diào)代謝：臨床實踐證明，應用光、電、溫熱、磁場等物理因子治療痛風也有較好療效，通常物理治療包括紫外線、紅外線、低能量氦氖激光照射，可以改善局部血液循環(huán)和新陳代謝，且能夠消炎、止痛和緩解肌肉攣縮作用。①氦氖激光可以直接、間接做局部和神經(jīng)節(jié)照射，對于尿酸鹽溶解和吸收有一定促進作用。②直流電離子倒入有電刺激和藥物的雙重作用，可以改善局部血液循環(huán)和營養(yǎng)代謝作用。③超短波、磁療、局部蠟療等溫熱療法，也可以改善血液循環(huán)和促進新陳代謝。

• 免疫吸附祛炎癥：免疫吸附治療是將高度特異性的抗原或抗體，或有特定物化親和力的物質(zhì)與吸附材料結(jié)合，職稱吸附劑，以吸附清除體內(nèi)相應的致病因子和血液內(nèi)游離的尿酸鹽晶體，達到凈化血液和治療痛風的目的。免疫吸附治療可以相對特異性去除有害抗體或免疫復合物，更大程度保留痛風患者血漿中的白蛋白和凝血因子等。

慢性痛風石性關節(jié)炎怎么辦？

慢性痛風石性關節(jié)炎患者痛風多反復發(fā)作，累及多個關節(jié)，甚至沒有間歇期。治療上應該在消炎鎮(zhèn)痛的基礎上，積極給予降尿酸治療。而相關的降尿酸治療方法與間歇期方法基本相同，與之不同的還包括以下情況：

• 消炎鎮(zhèn)痛預防治療：由于在降尿酸治療過程中常常出現(xiàn)急性痛風的高發(fā)生率，因此在降尿酸治療開始時，建議聯(lián)合藥物聯(lián)合預防性抗炎治療，一般首選口服低劑量秋水仙堿，腎功能不全者或是同時服用和秋水仙堿相互作用的藥物時需要酌情減量，也可以應用低劑量非甾體抗炎藥物聯(lián)合PPI類藥物或其他治療消化性潰瘍藥物。對于上述藥物不耐受或是禁忌癥者可以應用低劑量潑尼松等，并嚴密監(jiān)測不良反應。對于已經(jīng)有痛風石形成的患者，可繼續(xù)預防性治療至血尿酸達標后6個月。

• 痛風石取石手術治療：嚴重的痛風石可以采用手術治療，一般采用關節(jié)鏡、針刀鏡或痛風石消融術治療，痛風石取石手術的適應癥主要包括：①痛風石直徑＞1.5cm；②痛風石影響關節(jié)功能；③痛風石破潰或繼發(fā)感染，傷口經(jīng)久不愈；④痛風石內(nèi)容物即將破潰流出；⑤痛風診斷依據(jù)不足，需病理活檢；⑥為降低體內(nèi)的尿酸池，控制痛風反復發(fā)作；⑦痛風石影響美觀；⑧痛風石壓迫神經(jīng)、血管及肌腱。一般在術前降尿酸治療3~7天，讓血尿酸水平得到一定控制，在進行手術治療，在摘除痛風石的同時清理關節(jié)內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶及渾濁關節(jié)液中的大量炎癥介質(zhì)。

總之，痛風出現(xiàn)后，規(guī)范降尿酸才是根本；為了預防痛風發(fā)作與復發(fā)，需要終生注意控制自己的尿酸值，不能有任何掉以輕心的時刻。只有改善生活方式、正確進行治療，才能讓尿酸值恢復到正常數(shù)值，減少或避免急性痛風再次發(fā)作，避免關節(jié)沉積尿酸鹽結(jié)晶，避免如周先生一樣出現(xiàn)慢性尿酸性腎病。