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概述病理臨床表現(xiàn)診斷治療預防老年人痛風
科室：老年病科
并發(fā)癥：痛風可伴發(fā)糖尿病、高血脂、高血壓、關節(jié)炎，尿酸、尿路結(jié)石導致腎功能衰竭等。
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概述
痛風是由于遺傳性和(或)獲得性尿酸生成過多和(或)排泄減少引起的一組異質(zhì)性疾病。其臨床特點是：高尿酸血癥及尿酸鹽結(jié)晶，沉積所致的急性關節(jié)炎、痛風石、慢性痛風關節(jié)炎、痛風性腎病。上述表現(xiàn)可單獨或聯(lián)合存在。
病理
目前尚無證據(jù)說明溶解的尿酸有毒性。痛風的發(fā)生取決于血尿酸的濃度和在體液中的溶解度。 1.高尿酸血癥的發(fā)生機制? 正常人體內(nèi)嘌呤的合成與分解代謝速度處于動態(tài)平衡狀態(tài)，從而維持了血尿酸的穩(wěn)定。 (1)吸收過多：體內(nèi)的尿酸20%來源于富含嘌呤食物，攝入過多可誘發(fā)痛風發(fā)作，但不是發(fā)生高尿酸血癥的原因。 (2)生成過多：體內(nèi)的尿酸80%來源于嘌呤生物合成。參與尿酸代謝的嘌呤核苷酸主要有3種，即次黃嘌呤核苷酸、腺嘌呤核苷酸、鳥嘌呤核苷酸。核苷酸的生成有2個途徑：主要是從氨基酸，磷酸核糖及其他小分子的非嘌呤基前體，經(jīng)一系列步驟合成的，另一途徑是從細胞中的核酸(主要包括DNA和RNA)分解而來。在嘌呤代謝過程中，尚存在互相轉(zhuǎn)化與制約的負反饋調(diào)節(jié)，各個環(huán)節(jié)都有酶參與調(diào)控，一旦酶的調(diào)控發(fā)生異常，即可發(fā)生血尿酸增多或減少。其中致尿酸生成增多的主要為PRPP合成酶活性增加、HGPRT部分缺乏、APPT缺乏等。這些患者在原發(fā)性痛風人群中僅占少數(shù)，一般不足20%左右。有關嘌呤合成和代謝途徑及其反饋調(diào)節(jié)機制見圖1。 [IMAGE]images\老年人痛風_發(fā)病機制_1.jpg[/IMAGE] (3)排泄減少：尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，正常人約1/3的尿酸在腸道，經(jīng)細菌分解以氨及二氧化碳的形式由腸道排出；約2/3經(jīng)腎臟原形排出。人類缺乏尿酸氧化酶，故尿酸分解降低作為高尿酸血癥的機制已被排除。尿酸在腎臟排泄的過程可分為3個階段：①腎小球濾過；②腎小管重吸收；③腎小管分泌。其中腎小管的分泌作用對尿酸的排泄起決定作用，約占尿酸總排出量的4/5，腎小球濾過僅占1/5。多數(shù)原發(fā)性痛風之高尿酸血癥與腎臟之尿酸排泄異常有關，而且主要是腎小管的分泌障礙。約占原發(fā)性痛風發(fā)病機制中的80%～90%。造成腎臟清除率降低可能是原因未明的分子缺陷。部分繼發(fā)性痛風之高尿酸血癥也是由腎臟排泄障礙造成。事實上，尿酸排泄減少常與生成增多是伴發(fā)的。 2.痛風的發(fā)生機制? 正常人每天尿酸生成量較為恒定。健康成人每天體內(nèi)分解代謝產(chǎn)生的尿酸量為600～700mg，而痛風病人每天尿酸生成量可高達2000～3000mg，如果再加上外源性食物中嘌呤分解產(chǎn)生的尿酸，則總量可超過3000mg，遠遠超過腎臟的排泄能力，而致血尿酸升高。尿酸生成不增加而有腎臟排泄障礙時，同樣可造成尿酸蓄積。僅有高尿酸血癥，即使合并尿酸性結(jié)石也不能稱之為痛風。高尿酸血癥只有10%～20%發(fā)生痛風。痛風意味著尿酸鹽結(jié)晶，沉積所致的反應性關節(jié)炎或(和)痛風石疾病。當尿酸在體液中處于過飽和狀態(tài)，一般超過416.2μmol/L(17mg/L)時，極易在組織器官中沉積，尤其是關節(jié)及其周圍皮下組織、耳郭和腎臟。導致痛風性關節(jié)炎發(fā)作，痛風石形成以及痛風性腎病。除濃度外，還有一些因素影響尿酸的溶解度，如雌激素減少，溫度降低，H＋濃度升高等可促進尿酸自溶解狀態(tài)游離出來，沉積于組織。
臨床表現(xiàn)
多見于肥胖的中老年男性和絕經(jīng)期后婦女，男性占95%。5%～25%可有家族史。發(fā)病前常有漫長的高尿酸血癥期，此期可長達數(shù)年至數(shù)十年。主要表現(xiàn)有： 1.急性痛風關節(jié)炎? 常是痛風的首發(fā)癥狀，幾乎見于所有患者。這是由尿酸鹽結(jié)晶沉積于關節(jié)引起的炎癥反應。結(jié)晶的來源有二：①過飽和的尿酸釋放到關節(jié)液中，正常情況下pH＞7.4，溫度37℃時尿酸鈉的溶解度為380μmol/L(6.4mg/dl)。在血尿酸過高的情況下，尿酸鹽不能完全與血漿白蛋白α1、α2球蛋白結(jié)合成可溶性復合物，加之關節(jié)局部pH值下降，溫度降低等致尿酸鹽結(jié)晶析出。②關節(jié)滑膜上的痛風微小結(jié)節(jié)崩落(結(jié)晶脫落)。析出的結(jié)晶激活了HAGEMAN因子，5-羥色胺，血管緊張素，緩激肽，花生四烯酸及補體系統(tǒng)；又可趨化白細胞，使之釋放白細胞三烯B4(LTB4)和糖蛋白化學趨化因子；單核細胞也可在刺激后釋放白細胞介素-1(IL-1)等引發(fā)了關節(jié)炎發(fā)作。典型發(fā)作起病急驟，多于午夜因劇痛而驚醒，最易受累部位是拇跖關節(jié)，其他依次是踝、跟、腕、指、肘等關節(jié)，極少發(fā)生于軀干的關節(jié)如髖、骨盆、肩、脊柱等。國內(nèi)392例原發(fā)性痛風中拇趾跖關節(jié)處首先受累者平均為63.7%，最高達93.2%。初次發(fā)作，以單關節(jié)受累為多見，占90%左右。但隨著復發(fā)次數(shù)增加，可有2或3個關節(jié)同時或先后受累。發(fā)作數(shù)小時內(nèi)關節(jié)即可出現(xiàn)紅腫熱痛和活動受限。疼痛劇烈者可似刀割，無法忍受，也有疼痛較輕，關節(jié)微紅而能照?；顒诱摺］^大關節(jié)受侵犯時，可出現(xiàn)關節(jié)腔積液。發(fā)作常呈現(xiàn)自限性，數(shù)小時、數(shù)天、數(shù)周自然緩解，關節(jié)紅腫熱痛完全消退后，局部可出現(xiàn)本病特有的脫屑和瘙癢，關節(jié)活動恢復正常。緩解期長短不定，數(shù)月、數(shù)年乃至終生。國內(nèi)392例原發(fā)性痛風中緩解期最短者幾天，最長者16年，才出現(xiàn)第2次關節(jié)炎發(fā)作。多數(shù)反復發(fā)作，少數(shù)者無緩解期直接遷延成慢性關節(jié)炎。大約20%的患者可伴有全身癥狀，包括畏寒、發(fā)熱、乏力、頭痛、惡心、全身酸痛、白細胞增多等全身癥狀。少數(shù)病人體溫可高達39℃以上。全身癥狀的輕重與關節(jié)病變的嚴重程度成正比。本病春秋季發(fā)作者較多，飲酒、高嘌呤飲食，腳扭傷是重要誘因；穿緊鞋，多走路、受寒、勞累、感染、手術，以及利尿藥等。 2.慢性痛風性關節(jié)炎? 多由急性關節(jié)炎反復發(fā)作發(fā)展而來，每見于未經(jīng)治療或治療而未達到治療目的的患者。表現(xiàn)為多關節(jié)受累，發(fā)作較頻，間歇期縮短，疼痛日見加劇，甚至發(fā)作后疼痛亦不完全緩解。嚴重者，亦可累及肩、髖、脊柱、骶髂、胸鎖、下頜等關節(jié)和肋軟骨，表現(xiàn)肩背痛、胸痛、肋間神經(jīng)痛及坐骨神經(jīng)痛。胸部的疼痛有時酷似心絞痛，尿酸鹽在軟骨、滑膜、肌腱和軟組織等處沉積，造成組織斷裂和纖維變性和軟骨、骨破壞。軟骨呈退行性變，有滑膜增厚，血管翳形成，骨質(zhì)侵蝕缺損乃至骨折，加之痛風石增大，招致關節(jié)僵硬、破潰、畸形，嚴重的影響關節(jié)的活動，甚至生活無法自理。慢性關節(jié)炎期若不積極治療，仍可反復出現(xiàn)急性發(fā)作，使關節(jié)損害進一步加重。 3.痛風石? 痛風石是痛風特征性損害，是由于尿酸單鈉細針狀結(jié)晶沉積所引起的一種慢性異物樣反應，周圍被單核細胞、上皮細胞、巨細胞所圍繞，形成異物結(jié)節(jié)，引起輕度慢性炎癥反應。痛風石除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外，可累及任何部位，最常見于關節(jié)內(nèi)及附近與耳郭。呈黃白色大小不一的隆起，小如芝麻，大如雞蛋，初起質(zhì)軟，隨著纖維增生漸硬如石。數(shù)目及大小與病情有關，如病情不斷發(fā)展，痛風石數(shù)目可逐漸增多、增大。國內(nèi)1例痛風石數(shù)目多達500個，最大者17cm×12cm×6cm，實屬罕見。關節(jié)附近因易磨損，加之結(jié)節(jié)隆起外表皮菲薄，易破潰成瘺管，有白色糊狀物排出，瘺管周圍組織呈慢性肉芽腫改變，不易愈合。其原因為：①破潰結(jié)節(jié)部位的皮膚血供與營養(yǎng)較差，組織再生能力低下；②尿酸是結(jié)晶不斷由破口溢出，刺激局部組織，妨礙創(chuàng)口愈合；③破潰皮膚和繼發(fā)感染形成慢性化膿灶，甚至波及骨質(zhì)，引起慢性骨髓炎則很難愈合。痛風石的發(fā)生率平均為37%，與血尿酸濃度及病程有一定的關系。血尿酸低于480μmol/L(8mg/dl)時很少發(fā)生。病史超過5年者，大約30%可發(fā)生痛風石；10年以上者，發(fā)生率可達50%。大多數(shù)痛風石在關節(jié)炎之后出現(xiàn)，少數(shù)可作為痛風的首發(fā)癥狀，而無關節(jié)炎發(fā)作史，Wemiek曾報道過32例，其特點為：女性多見，好發(fā)于手指關節(jié)；腎功能受損發(fā)生率高。 4.痛風腎病? 尸檢證實，90%～100%痛風患者有腎損害，臨床統(tǒng)計約1/3的痛風患者有腎損害，其特征性病理變化是腎髓質(zhì)或乳頭處有尿酸鹽結(jié)晶，其周圍有圓形細胞和巨細胞反應呈慢性間質(zhì)性炎癥，導致腎小管變形，上皮細胞壞死，萎縮，纖維化，硬化，管腔閉塞，進而累及腎小球血管床。呈慢性經(jīng)過。臨床可有蛋白尿，血尿，等滲尿，進而發(fā)生高血壓，氮質(zhì)血質(zhì)等腎功能不全表現(xiàn)。盡管痛風患者有17%～25%死于尿毒癥，但很少是痛風單獨引起，常與高血壓、動脈硬化、腎結(jié)石或感染等綜合因素有關。急性梗阻性腎病也稱為高尿酸血癥腎病，主要見于放療、化療等引起的急劇的血尿酸增高，以致腎小管被大量、廣泛的尿酸結(jié)晶急性梗死，出現(xiàn)急性腎衰竭。 5.尿酸性尿路結(jié)石? 平均發(fā)生率約為20%～25%，占全部泌尿系結(jié)石5%～10%。與血尿酸濃度，尿中尿酸排泄量，尿pH值有關。血尿酸濃度大于780μmol/L(13mg/dl)或24h尿酸排泄量大于6000μmol/L(100mg/dl)時，結(jié)石發(fā)生率可高達50%。尿酸在酸性溶液內(nèi)很難溶解，試驗表明，在pH6.0的溶液內(nèi)尿酸溶解度比在pH5.0時增加3.66倍，故尿液pH較低，尿酸就容易在腎內(nèi)沉淀。當尿液pH為5.75時，僅50%的尿酸處于溶解狀態(tài)；尿液pH為6.6時，幾乎全部尿酸均處于溶解狀態(tài)。痛風病人尿液pH大多在6以下，故發(fā)生腎結(jié)石的機會較多。大約80%的病例為單純尿酸結(jié)石，特點是X線不顯影，其余為混有含鈣鹽或草酸鹽的混合結(jié)石，X線可顯影。結(jié)石可為單發(fā)或多發(fā)，累及雙側(cè)腎臟并不少見。結(jié)石主要發(fā)生在腎盞、腎乳頭及腎盂，腎皮質(zhì)內(nèi)極少。輸尿管及膀胱也可發(fā)生結(jié)石，但較腎結(jié)石少見。腎結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)為腎絞痛與血尿。腎盂及輸尿管結(jié)石可因阻塞而發(fā)生腎盂積水及梗阻性腎病，尚易發(fā)生泌尿系感染，嚴重時可損害腎功能。痛風病人以腎結(jié)石為首發(fā)臨床表現(xiàn)者十分少見，國內(nèi)392例中僅有7例，占0.07%。 6.其他臨床表現(xiàn)? 以肥胖，原發(fā)性高血壓，高脂血癥，2型糖尿病，高血凝癥，高胰島素血癥為特征的胰島素抵抗綜合征(代謝綜合征)，其發(fā)生率愈來愈高，在中老年人中占重要地位，因常與痛風伴發(fā)，目前已把高尿酸血癥及痛風列入代謝綜合征中的一個表現(xiàn)。據(jù)國內(nèi)資料統(tǒng)計，有40%～50%的原發(fā)性痛風及高尿酸血癥，伴有高血壓及高脂血癥，3%～35%伴糖尿病；發(fā)生動脈粥樣硬化及冠心病可達27%。其原因為：①痛風病多見于中老年，又常有肥胖，不喜運動，飲酒，高脂飲食等多種危險因素，故有利于動脈粥樣硬化之發(fā)生。②尿酸可直接沉積于動脈血管壁，損傷動脈內(nèi)膜，刺激血管內(nèi)皮細胞增生，致使血脂易在管壁沉積，故高尿酸血癥已被視為易致動脈硬化及冠心病的危險因素之一。尿酸尚可能沉積于胰島B細胞，導致糖代謝紊亂。③遺傳缺陷同時，可導致脂肪代謝紊亂、糖代謝紊亂及高血壓的發(fā)生。原發(fā)性痛風伴發(fā)類風濕關節(jié)炎已有報道，國內(nèi)392例中即有9例。尚有伴發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的報道(表1)。 [IMAGE]images\老年人痛風_臨床表現(xiàn)_1.jpg[/IMAGE]
診斷
一般來說，中老年男性常有家族史及代謝綜合征表現(xiàn)，在誘因基礎上，突然關節(jié)劇痛發(fā)作或尿酸結(jié)石發(fā)作，大致可想到痛風，查血尿酸增高，發(fā)現(xiàn)疼痛部位有紅腫熱等急性炎癥或痛風石，即可確診。血尿酸測定是診斷的重要依據(jù)之一，在急性發(fā)作期升高尤為顯著。檢測血尿酸時應空腹進行，并避免近日內(nèi)進高嘌呤飲食、藥物、抽血前劇烈活動等干擾因素。一次血尿酸正常者，應再重復檢測幾次，以免漏診。一些影響血尿酸由腎臟排泄的藥物包括水楊酸類、降壓藥、利尿劑(雙氫克尿噻)、太爾登、雙香豆素、甘氨酸、甲氧苯青霉素，醋磺己脲，維生素B、C及各種X線造影劑等。如臨床高度懷疑痛風，而又不能立即確診者，可試用秋水仙堿治療，若能迅速控制癥狀，則為有力的診斷依據(jù)。美國風濕病協(xié)會于1997年制定的診斷痛風標準，共計9條：①急性關節(jié)炎發(fā)作1次以上，在1天內(nèi)即達到發(fā)作高峰；②急性關節(jié)炎局限于個別關節(jié)；③整個關節(jié)呈暗紅色；④第一 [IMAGE]images\老年人痛風_診斷_1.jpg[/IMAGE] 趾關節(jié)腫痛；⑤單側(cè)跗關節(jié)炎急性發(fā)作；⑥有痛風石；⑦高尿酸血癥；⑧非對稱性關節(jié)腫痛；⑨發(fā)作可自行終止。凡具備該標準3條以上，并可除外繼發(fā)性痛風者即可確診。國內(nèi)，原發(fā)性痛風的診斷尚未無統(tǒng)一標準。根據(jù)國內(nèi)392例臨床資料綜合，提出以下幾點作為診斷依據(jù)：①反復發(fā)作的非對稱性、非游走性之趾跖尤其是 [IMAGE]images\老年人痛風_診斷_2.jpg[/IMAGE] 趾關節(jié)、踝關節(jié)或四肢其他關節(jié)紅、腫、熱、痛，可自行終止，對秋水仙堿治療有特效；②高尿酸血癥，且能排除其他因素所致之繼發(fā)性高尿酸血癥，男性＞390μmol(6.5μg/dl)，女性＞310μmol/L(5.2mg/dl)；③痛風結(jié)節(jié)或關節(jié)積液中證實有尿酸鹽結(jié)晶存在。凡具有上列3項中任何2項即可確診。
治療
1.一般治療? 所有痛風病人，均應調(diào)整飲食，原則為“三低一高”：①低嘌呤或無嘌呤飲食：可使血尿酸生成減少。試驗表明，采用無嘌呤飲食7天后血尿酸可下降1～1.2mg，尿中尿酸排出量減少1/4；②低熱量飲食：蛋白質(zhì)飲食每天控制在1g/kg，碳水化合物占總熱量50%～60%，少吃糖果，以消除超重或肥胖。③低脂，低鹽飲食：可防止動脈粥樣硬化，高脂血癥及高血壓。脂肪攝入過多可使尿酸排泌減少，鈉攝入過多后，尿鈉增加，在腎內(nèi)與尿酸結(jié)合為尿酸鈉，后者甚易沉積在腎臟；④高水分攝入：多飲水，以達每天排尿量2000ml以上為宜，此有利于尿酸排泄，防止尿酸在腎臟沉積。高嘌呤食物有：動物內(nèi)臟，某些魚類，如：沙丁魚、鳳尾魚、鯉魚等。含量較多的有：肉類，家禽，海貝及海蟹。例如：菠菜，扁豆，大豆，黃豆，蘆筍等。含量較少的包括其他蔬菜類如花菜、蘑菇、芹菜、水果及堅果類、鱔魚、白魚、鰱魚、肉松、河蝦等。含量最少的是牛奶、雞蛋、面包、餅干、上等白米及精白粉及某些蔬菜：如黃瓜、茄子、西紅柿、蘿卜、胡蘿卜、卷心菜、大白菜、海帶、山藥等。單用飲食治療可能只對那些血尿酸輕度升高(低于480μmol/L，即8mg/dl)或無臨床癥狀的高尿酸血癥有效，而多數(shù)痛風病人仍需以藥物治療。因為血尿酸升高，主要來源于內(nèi)源性尿酸生成過多，由外源性食物產(chǎn)生的尿酸只占一少部分。正常人在普食情況下，每天攝入嘌呤為150～200mg，而每天體內(nèi)代謝生成的嘌呤總量則為600～700mg，遠遠大于食物來源，因此低嘌呤或無嘌呤飲食不一定能完全糾正高尿酸血癥及防止痛風性關節(jié)炎發(fā)作，故在臨床治療中，不必強求患者完全進無嘌呤飲食?？稍试S患者每天攝入肉類不超過100g，為防止營養(yǎng)不足，可每天進食適量牛奶及雞蛋。避免痛風發(fā)生的原因，加強自我保健，生活起居應有規(guī)律，并適當堅持體育活動。避免著涼，過勞，緊張，穿鞋要舒適，勿使關節(jié)受傷，戒煙，戒酒。酒精可促進尿酸合成，過多飲酒可引起乳酸升高而阻礙尿酸排泄，啤酒本身即含大量嘌呤成分，故痛風病人應忌飲各種酒類。不宜使用抑制尿酸排泄的藥物如利尿藥，小劑量阿司匹林等，尿pH6.0以下時服用堿性藥物，如晚上加服乙酰唑胺250mg，保持尿液堿性，防止結(jié)石形成。 2.痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作的治療? 迅速、有效徹底終止發(fā)作，一是減輕痛苦，更是為了防止轉(zhuǎn)成慢性，越早效果越好。應臥床休息，避免受累關節(jié)負重，置于最舒適位置，盡快應用抗炎藥物。關節(jié)疼痛緩解72h后方可恢復活動。 (1)秋水仙堿：可減少或終止白細胞和滑膜內(nèi)皮細胞吞噬尿酸鹽所分泌的化學趨化因子，減少乳酸的形成，從而減少尿酸結(jié)晶的沉積，減輕炎性反應而起止痛作用。對控制炎癥，止痛有特效，有效率達95%以上，一旦懷疑或已經(jīng)發(fā)作應盡早使用，但它不增加尿酸排泄，也不抑制尿酸合成?？诜繛?.5mg， 1次/d或1mg，1次/2d，1天總量4～8mg。癥狀緩解后逐步減少至每天0.5～1mg，至關節(jié)痛完全消失，如出現(xiàn)腹瀉等消化道癥狀時可停藥。靜脈注射適用于有嚴重胃腸道疾病及口服有嚴重消化道反應而無法耐受的患者。一般1～2mg溶于生理鹽水20ml中，5～10min緩慢注射，6h后可再注射1mg，但每天總量不應超過4mg。切勿外漏造成組織壞死。如已口服秋水仙堿，則總劑量不應超過2mg。治療急性痛風時，每個療程之間應停用3天，以免蓄積中毒。秋水仙堿毒性很大。副作用有：胃腸道反應如惡心、嘔吐、腹瀉等，嚴重的可有出血性腸炎，骨髓抑制引起白細胞減少，再生障礙性貧血，肝細胞損害，皮疹，脫發(fā)，蛋白尿，上行性麻痹，抑郁，呼吸抑制等。故對有肝腎功能不全、骨髓抑制、白細胞減少者禁用或慎用，用藥期間應定期檢查血象及肝，腎功能。 (2)非甾體抗炎藥(NSAID)：效果不如秋水仙堿，但較溫和，發(fā)作超過48h也可應用。此類藥物很多。 ①吲哚美辛(消炎痛)：毒性反應較少，對80%～90%左右的患者有效。一次50mg，3次/d，癥狀減輕后25mg，2～3次/d。主要副作用是白細胞減少、皮疹、胃腸道反應等。用藥期間亦應隨診血象、肝、腎功能。 ②保泰松或羥基保泰松：有明顯的抗炎作用，且促進尿酸排出，初劑量0.2～0.4g，以后0.1g，1次/4～6h，癥狀好轉(zhuǎn)減為0.1g，3次/d，連服數(shù)日停藥。本藥可引起胃炎和水鈉潴留，患活動性潰瘍和心功能不全者忌用。 ③吡羅昔康(炎痛喜康)：作用與吲哚美辛(消炎痛)類似，可迅速緩解癥狀。20mg/d，一次頓服，藥效時間長，胃腸道副作用少，長期用藥注意血象及肝腎功能。 ④布洛芬類：包括布洛芬，酮洛芬(酮基布洛芬)、布洛芬(芬必得)等。本類藥物作用與阿斯匹林和保泰松相似，但副作用輕，僅少數(shù)病人出現(xiàn)胃腸道反應和皮疹，偶見轉(zhuǎn)氨酶升高，對血象及腎功能無明顯影響。0.2～0.4g，2～3次/d，使急性癥狀2～3天內(nèi)控制。 (3)ACTH或糖皮質(zhì)激素：上述兩類藥物無效或禁忌時用，一般以不用為佳(易反跳)。ACTH 25U靜脈點滴或40～80U肌內(nèi)注射；潑尼松30mg/d，分3次服用；地塞米松3～6mg，分2次口服。癥狀控制后即停藥，不宜長期應用。曲安奈德(曲安西龍,去炎松)5～20mg關節(jié)腔注射，一般24～36h緩解。水楊酸及保太松類藥物因副作用較大，現(xiàn)臨床已極少應用。阿司匹林尚可促進腎小管回吸收尿酸，增加及抑制其分泌尿酸而使痛風加重，故屬禁忌。 3.間歇期和慢性期治療? 主要應用排尿酸或抑制尿酸合成藥物，以控制高尿酸血癥，使血尿酸維持在正常范圍，在選擇哪一組藥物上，常根據(jù)病者腎臟功能及24h尿酸排出量決定，每天尿酸排出量低于600mg，及腎功能良好者，可用排尿酸藥，腎功能減退及每天尿酸排出量高于600mg者，選用抑制尿酸合成藥，在血尿酸明顯增高及痛風石大量沉積的病人，亦可合用，可使血尿酸下降及痛風石消退加快的作用。 (1)促進尿酸排泄藥：這類藥物可增強腎小管分泌尿酸，并抑制尿酸的重吸收而使尿酸排出增多，血尿酸下降，并防止泌尿系結(jié)石及痛風石形成，已形成的痛風石縮小或消失，適用于腎功能基本正常的痛風病人。如果肌酐清除率低于30ml/min或腎小球濾過率低于20ml/min則無效?？沙掷m(xù)用藥12～18個月，直至尿酸平穩(wěn)。常用藥用： ①丙磺舒(羧苯磺胺)：一般從0.25g開始，2次/d，2周內(nèi)遞增至0.5g，3次/d，最大劑量每天不超過2g。血尿酸降至正常后改為維持量每天0.5g，主要副作用有：胃腸道反應，皮疹，白細胞減少及溶血等。少數(shù)病人服用本藥時可促使痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作，可輔以秋水仙堿治療，在服藥期間由于尿中出現(xiàn)還原物質(zhì)而使尿糖呈現(xiàn)假陽性反應。 ②磺吡酮(苯磺唑酮)：作用比丙磺舒強，是保泰松的衍生物。劑量從每次50mg，2次/d開始，漸增至100mg，3次/d。每天最大劑量為600～800mg。維持量可根據(jù)血尿酸濃度決定。副作用與丙磺舒同，但其對骨髓毒性的發(fā)生率較高，本藥與丙磺舒合用有協(xié)同的療效。 ③苯溴馬隆(苯溴酮，苯溴香豆酮，痛風利仙)：作用更強，本藥半衰期長，一次用藥可持續(xù)48h，副作用小。不影響肝、腎功能，對腎功能有減退，此藥仍可使用：25～100mg/d，一次頓服，最大劑量不超過300mg?？捎形改c道反應，腎絞痛及激發(fā)急性關節(jié)炎發(fā)作。在使用排尿酸藥物時應注意下列事項：①大量續(xù)水以保持每天尿量在2000ml以上，并服用堿性藥物如碳酸氫鈉，枸櫞酸鉀，乙酰唑胺等，使尿pH維持在6.4左右(但也不宜偏堿，如尿pH＞8則易形成鈣結(jié)石)，以增加尿酸溶解度，防止結(jié)石形成；②不宜與阿司匹林、氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)、呋塞米(速尿)、依他尼酸(利尿酸)、氯普噻噸(太爾登)、雙香豆素等類抑制尿酸排泌的藥物合用；③每天尿中尿酸排出量超過600mg時，不宜用排尿酸藥物，以免泌尿系結(jié)石發(fā)生率增加；與別嘌醇合用或兩種排尿酸藥物合用可增加療效。中藥青皮、陳皮、金錢草、綠豆衣等物均有堿化尿液、促進尿酸排泄的作用。 (2)抑制尿酸合成藥：目前只有別嘌醇一種，能抑制黃嘌呤氧化酶，使尿酸生成減少，適用于尿酸生成過多，對排尿酸藥過敏或無效以及不適宜用排尿酸藥的患者。劑量為100mg，2～4次/d，最大劑量600mg/d，一般服藥7～10天，血尿酸即明顯下降。待血尿酸降至正常范圍逐漸減量至能使血尿酸維持在正常水平的合適劑量。別嘌醇的主要代謝產(chǎn)物——氧嘌呤醇的半衰期長達18～30h，對黃嘌呤氧化酶能起抑制作用，因此認為本藥可1次/d用藥，其療效與分次用藥相同，故可頓服。與排尿酸藥同用可加強療效，尤其適用于痛風石嚴重而腎功能良好者。副作用為肝功能損害、胃腸道反應、皮疹，發(fā)熱、骨髓損害等，偶見溶血性貧血，黃嘌呤尿及黃嘌呤結(jié)石。多見于腎功能不全者。故對明顯腎功能不全的病者劑量應減半。用藥期間可致痛風發(fā)作，給予秋水仙堿0.5mg，3次/d，可使癥狀緩解。 (3)已有功能障礙者：慢性痛風性關節(jié)炎有活動障礙可理療或體療。關節(jié)有明顯畸形及功能障礙或骨質(zhì)有明顯破壞而無法保守治療者可行關節(jié)矯形，固定術及指(趾)切除術，有泌尿系結(jié)石者應根據(jù)適應證分別采取手術治療或激光碎石術，凡結(jié)石直徑＞10mm，伴腎盂積水及腎功受損均宜手術。急性腎衰竭者，先用乙酰唑胺0.5g，以后3次/d，每次0.25g。并經(jīng)靜脈大量補液和補給1.25%碳酸氫鈉溶液，同時靜脈注射呋塞米60～100mg，使水分迅速排出，增加尿流量，沖開結(jié)晶的堵塞，使用抑制尿酸合成藥別嘌醇。經(jīng)上述處理的仍不能解除腎衰竭者可行血液透析。 (4)治療原發(fā)?。豪^發(fā)性痛風除采用上述綜合治療措施外，關鍵是治療原發(fā)病。近10～15年間，人們已經(jīng)對AGPR缺乏癥開展了基因治療的實驗研究，取得了可喜的苗頭。 4.擇優(yōu)治療方案? ①對起有痛風的患者及家屬進行檢查，早期發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥；②對高尿酸血癥而無痛風者，可根據(jù)其類型酌情使用尿酸合成抑制藥或(和)促尿酸排泄藥；③減少外源嘌呤來源，避免高嘌呤飲食；④調(diào)整飲食，防止過胖；⑤多飲水，多排尿，增加尿酸排泄；⑥避免促進尿酸鹽形成結(jié)晶的誘因，服用堿性藥物，保持尿液堿性，防止結(jié)石形成；⑦迅速，有效，徹底終止急性關節(jié)炎發(fā)作，可首選秋水仙堿。 5.康復治療? “康復治療”對痛風引起的關節(jié)炎有著重要作用。其主要目標是：鎮(zhèn)痛、保持受累關節(jié)的活動度，保持關節(jié)周圍肌肉的力量，避免關節(jié)發(fā)生進一步破壞或操作，使患痛關節(jié)能夠盡可能保持功能。當然，康復治療必須以適當?shù)呐R床治療為基礎。主要包括以下方面： (1)休息：休息是急性發(fā)作時必需的基本治療。常用的休息形式有下列3種： ①局部休息：采用夾板、石膏或支具固定炎癥關節(jié)，可以有效減輕疼痛，防止關節(jié)攣縮，而不至于引起關節(jié)活動障礙。一般不超過2周。 ②全身休息：在急性期，盡管采用全面康復治療(包括藥物)仍不能緩解疼痛或患者有多個關節(jié)炎時，可以采用全身休息，時間不超過4周。 ③短期休息：要求病人的日常生活活動限制在30min以內(nèi)，或在產(chǎn)生明顯癥狀之前，必須作短期休息，以減輕對關節(jié)的刺激。這是一種十分常用而有效的策略。 (2)運動：適當?shù)倪\動鍛煉可以增加和保持關節(jié)活動范圍，增加肌力，增加靜力性和動力性運動耐力，減輕關節(jié)腫脹，增加骨密度，改善病人的心理狀態(tài)。其基本原則是：個別對待，循序漸進，活動時不增加疼痛。常用的運動包括被動運動和主動運動： ①被動運動：采用輕緩的方法，進行關節(jié)各軸向運動，活動范圍要達最大限度，每天可至少1次，防止關節(jié)攣縮畸形。用于不能主動運動者，慎用于急性關節(jié)炎或嚴重疼痛者。 ②主動運動： A.力量訓練：以等長收縮運動為主，即運動時有肌肉收縮，但沒有關節(jié)活動，適用于急性關節(jié)疼痛的患者，可以提高肌肉力量，防止肌肉萎縮。還有利于關節(jié)周圍的肌肉痙攣得以緩解。 B.耐力運動：在肌肉力量得到提高，疼痛癥狀基本控制條件下可以進行，目的是改善關節(jié)功能，增加活動耐力和實際生活活動和工作能力。走、游泳、騎車等均為適宜的運動方式。 C.牽伸性訓練：主要用于防止關節(jié)攣縮，增加關節(jié)活動范圍。包括被動、助力和主動性牽伸。牽伸之前可施以熱療增加膠原纖維的伸展性。 (3)理療：熱療主要包括熱水浴、熱敷、溫泉浴，還包括微波、短波和超聲波。中國傳統(tǒng)的藥浴，中藥熏洗近年來應用較普遍，熱療對改善關節(jié)組織代謝，減輕疼痛，增加膠原組織的延伸性均有良好作用。局部關節(jié)紅腫時可以紫外線照射。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激也是十分有效的止痛治療。以上種種康復治療針對關節(jié)和肌肉的康復之外，還可以改善心肺功能和心理狀態(tài)，這對相當數(shù)量的長期患者來說至關重要。以上康復治療必須每天和長期進行，因此最好教會病人，自我鍛煉或康復治療的方法，以取得最佳遠期效果。
預防
1.三級預防? 通常痛風的預防工作分為3級，一級預防是控制高尿酸血癥，避免痛風發(fā)病，二級預防是及早檢出并有效治療痛風；三級預防是預防急性發(fā)作，防止痛風發(fā)展，使病情長期穩(wěn)定，改善生活，生命質(zhì)量。 2.危險因素及干預措施? 危險因素主要有以下幾方面：①40歲以上成年男性及絕經(jīng)期后婦女；②有痛風及高尿酸血癥家族史者；③肥胖或超重、高脂血癥、高血壓及動脈粥樣硬化患者；④長期有高嘌呤飲食習慣及嗜酒者。干預措施：①糾正不良飲食習慣，合理膳食，戒除煙酒，少吃鹽；②控制體重，經(jīng)常運動鍛煉，防止肥胖。③有高尿酸血癥的高危人群，可酌情使用尿酸合成抑制劑或促排泄劑。 3.社區(qū)干預? 隨著經(jīng)濟發(fā)展和都市化生活普及，生活方式的改變，痛風已成為危害人民健康的重要疾病之一。因此，應在各級政府和衛(wèi)生部門領導下，組織社會力量，以社區(qū)為單位，共同參與痛風的預防治療，加強保健，通過社區(qū)積極開展血尿酸普查工作，普查對象重點即為有痛風發(fā)生危險因素的高危人群，及時采取治療措施，可大大減少痛風的發(fā)病率。
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