影像標注：柴斯特
大家還記得上期的病例嗎？你推測的答案是什么呢？那么先來看看小編標注的圖像吧！（特別提示：該病例詳情可點擊文章左下角“閱讀原文”進行瀏覽）
其實這個患者僅僅做的是普通的增強圖像，在小編的要求下，CT室的朋友幫小編進行了重建，重建之后竟然有了驚天大發(fā)現(xiàn)！罪魁禍首原形畢露！大家看到了嗎？（脾靜脈閉塞中斷）
小編整理了一下門靜脈系統(tǒng)的解剖圖像，大家再看一下！
該患者上消化道出血的原因就是反復的急性胰腺炎導致脾靜脈閉塞，從而導致區(qū)域性門靜脈高壓，進而引起孤立的胃底靜脈曲張，導致反復的上消化道出血！
該患者開始入住消化內(nèi)科治療，進行了胃鏡檢查，結(jié)果示：食管四壁未見靜脈隆起，食管腔內(nèi)有血跡，并見大塊血凝塊，胃底可見粘膜隆起，中央為一巨大、不規(guī)則血凝塊，可見其邊緣活動性出血，隆起周邊可見多個條狀隆起相連，進行了內(nèi)鏡下曲張靜脈組織膠栓塞術(shù)，但效果不理想，仍反復上消化道出血，故最后轉(zhuǎn)至肝膽外科治療，小編追蹤了該患者的手術(shù)，以下是手術(shù)過程。
手術(shù)簡要過程：開腹探查：見腹腔內(nèi)腸管、胃擴張，內(nèi)可見血性內(nèi)容物，腸壁、胃壁水腫明顯，肝臟未見異常，脾臟周圍粘連嚴重，無法顯露，打開胃結(jié)腸韌帶，見胃后壁與與胰腺粘連嚴重，胰腺無法顯露，結(jié)腸粘連于脾門位置，無法分離，術(shù)中評估無法行脾臟切除術(shù)，仔細分離胃大彎，顯露大彎側(cè)胃底2支粗大的曲張靜脈，離斷，雙重結(jié)扎，因胃后壁與胰腺粘連嚴重，導致無法繼續(xù)分離，決定剖開胃前壁，行胃腔內(nèi)縫合止血，絞索縫合胃前壁，打開約6cm，吸出大量積血與血凝塊，取出游離組織膠1塊，探查胃腔內(nèi)，見胃后壁片偏彎側(cè)粘膜糜爛、壞死，可見局部組織膠暴露，局部可見活動性出血，取出4-0prolene線，連續(xù)縫合胃后壁出血處粘膜，查胃腔內(nèi)無活動性出血，縫合胃前壁，沖洗腹腔，無活動性出血，創(chuàng)面覆蓋止血紙，留置膠管1枚，逐層縫合關(guān)腹，術(shù)畢。
下面是小編搜集的一篇關(guān)于區(qū)域性門靜脈高壓診治的文章，分享給大家，希望大家能有所收獲。
文章來源：中華消化雜志 2005 年 3 月第 25 卷第3 期 Chin J Dig , M ar. 2005 , V ol . 25 , No. 3 — 131
讀而思
柴斯特
區(qū)域性門靜脈高壓癥(regio nal po rtal hy pertension, RPH)是一種因脾靜脈血液回流受阻所致的胃脾區(qū)域靜脈壓力升高的病理狀態(tài), 也稱胰源性門靜脈高壓癥、左側(cè)門靜脈高壓癥或局限性門靜脈高壓癥。
RPH 最常見于急性和慢性胰腺炎(約占60 %), 其次為胰腺腫瘤(10 %左右), 其他少見原因有腹膜后腫瘤、癌性淋巴結(jié)腫大、淋巴瘤以及脾切除、胃切除等醫(yī)源性因素, 個別RPH 病例的病因不明 。
RPH的直接病因是脾靜脈栓塞或閉塞。毗鄰腫瘤、組織纖維化壓迫等外源性因素可致脾靜脈閉塞, 血管內(nèi)皮受炎癥刺激后血管壁增厚、管腔堵塞可引起脾靜脈血栓形成。從而導致胃-脾臟區(qū)域靜脈血回流脾靜脈障礙, 最終脾臟瘀血腫大, 脾胃區(qū)局限性靜脈壓增高, 而門靜脈和腸系膜上靜脈壓力正常, 側(cè)支循環(huán)逐漸形成, 分流脾靜脈周圍血流。側(cè)支血流的兩條主要途徑為:胃短靜脈→冠狀靜脈→門靜脈(胃短靜脈→冠狀靜脈→食管下靜脈→奇靜脈), 胃短靜脈→左胃網(wǎng)膜靜脈→右胃網(wǎng)膜靜脈→腸系膜上靜脈。其他少見側(cè)支血流途徑有:胃短靜脈→左胃網(wǎng)膜靜脈→結(jié)腸靜脈→腸系膜下靜脈, 胃短靜脈→膈靜脈→肋間靜脈→下腔靜脈。高壓的胃短靜脈引起胃底黏膜下靜脈壓力升高, 導致靜脈曲張。當冠狀靜脈匯入梗阻脾靜脈近端時, 會出現(xiàn)孤立性食管靜脈曲張。RPH 最常導致孤立性胃底靜脈曲張，并會引起嚴重的上消化道出血。RPH 引起的靜脈曲張與肝硬化門靜脈高壓癥在病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及治療方面均不同。肝硬化導致的門靜脈系統(tǒng)高壓狀態(tài)表現(xiàn)為全身病變, 胃鏡見食管、賁門、胃靜脈曲張, 尤以食管靜脈曲張明顯。
慢性胰腺炎導致的RPH 發(fā)生率為4 % ～45 % , 但有癥狀者(消化道出血或脾功能亢進)僅占19 %～ 29 % 。RPH 在臨床上有以下主要特點 :①多有胰腺疾病;②孤立性胃底靜脈曲張;③脾腫大;④無肝硬化、門脈高壓癥及血液疾病。
RPH 的診斷要點是對具備上述臨床特點的病例高度懷疑本病。雖然腸系膜血管造影是診斷RPH 的“金標準” , 隨著無創(chuàng)的彩色多普勒超聲和增
強C T 的普及應(yīng)用, 血管造影已很少進行。在多普勒超聲檢查到脾靜脈血流阻塞時, 選擇增強CT 或內(nèi)鏡、內(nèi)鏡超聲進一步明確診斷。有時超聲可能把脾門周圍粗大的側(cè)支血管誤認為是脾靜脈。RPH 的CT 證據(jù)有脾臟腫大、脾門周圍及胃底靜脈、胃網(wǎng)膜靜脈叢擴張、迂曲。此外, C T 三維血管重建可提示脾靜脈完整性中斷。胃鏡發(fā)現(xiàn)的孤立性胃底靜脈曲張常是診斷RPH 的重要線索 。
癥狀性RPH 的外科治療首選單純脾臟切除術(shù)。對于無癥狀性RPH , 是否行預(yù)防性脾臟切除,存在較大爭議 。支持預(yù)防性脾切除的學者認為, 無癥狀的RPH 病例仍存在曲張靜脈破裂出血、甚至死亡的風險, 而脾切除的風險不高。而反對者認為, 無癥狀的脾靜脈栓塞病例在9 年隨訪期間, 僅4 %出現(xiàn)胃曲張靜脈破裂出血而需行脾臟切除, 因而不提倡常規(guī)脾臟切除 。在對慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫等基礎(chǔ)疾病采取剖腹手術(shù)時,如果技術(shù)條件允許, 可同時行脾臟切除術(shù), 或選擇脾動脈結(jié)扎。有學者提出應(yīng)根據(jù)病例特點采取個體化治療, 如對胃鏡下伴有粗大曲張靜脈、或紅色條狀隆起征者, 其出血風險大, 應(yīng)預(yù)防性脾臟切除;治療重度酗酒者的慢性胰腺炎時也應(yīng)同時行脾臟切除 ;但對胰周膿腫等污染手術(shù), 脾臟切除應(yīng)慎重。脾切除術(shù)后, 需預(yù)防繼發(fā)性門靜脈栓塞的發(fā)生。
內(nèi)鏡下硬化治療對食管靜脈曲張療效確切, 但我們的經(jīng)驗提示, 對孤立性胃靜脈曲張, 即使是多次硬化治療仍會復發(fā)出血 。對不允許外科手術(shù)的病例, 也可選擇脾動脈栓塞 , 但脾梗死和脾膿腫的發(fā)生率較高。
最后再分享給大家另一例典型區(qū)域性門靜脈高壓的影像圖片。
圖1：CT示區(qū)域性門靜脈高壓癥 圖2：三維重建示脾靜脈中斷 圖3：內(nèi)鏡示鼓勵性胃底靜脈曲張、出血
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