慢性砷中毒的表現(xiàn)以及討論！
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慢性砷中毒可累及全身各系統(tǒng)，其中以神終系統(tǒng)損害最常見(jiàn)，包括腦神經(jīng)、周?chē)窠?jīng)及自主神經(jīng)，其次是肝臟及皮膚損害。對(duì)于肝臟損害，飲水、燃煤型砷中毒患者肝臟活檢或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的肝臟病理檢查，顯示砷中毒可導(dǎo)致肝細(xì)胞的變性、壞死、炎性反應(yīng)、纖維化及肝硬化改變。另一些觀察發(fā)現(xiàn)，因治療銀屑病引起的砷中毒病例，肝臟病理及臨床特征符合特發(fā)性靜脈高壓。國(guó)外有個(gè)案報(bào)道，銀屑病患者使用砷制劑治療后出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓，行肝臟活檢發(fā)現(xiàn)：肝臟肝細(xì)胞損害輕微，病變以匯管區(qū)門(mén)靜脈周及肝靜脈周纖維化為主。
【一般資料】
男，25歲。
【主訴】
2011年8月3日因嘔血2 d入院。
【既往史】
患牛皮癬10年，服中藥治療致砷中毒，曾于外院行驅(qū)砷治療，治療經(jīng)過(guò)及治療效果不詳。2年前有嘔血病史。無(wú)嗜肝性病毒感染證據(jù)及酗酒等其他肝損傷因素。
【入院檢查】
雙手、雙足掌面皮膚粗糙，局部角質(zhì)增厚。無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
【輔助檢查】
血紅蛋白72 g/L，肝功能指標(biāo)正常。胃鏡：食管全程可見(jiàn)多條重度曲張靜脈，伴紅色征。胃底散在糜爛，可見(jiàn)明顯曲張靜脈。腹部CT示肝臟形態(tài)規(guī)則，肝緣光滑，各葉比例欠正常，實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)異常信號(hào)，門(mén)靜脈增寬，最寬處管徑約19 mm。脾大，實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)異常密度影，脾靜脈增粗，最寬處管徑約16 mm。臨床考慮為非肝硬化性門(mén)靜脈高壓。2011年9月10日行脾臟切除術(shù)并肝臟活檢。
【病理檢查】
大體檢查：楔形肝組織一塊，大小1．0 cm×0.8 cm×0.6 cm，切面暗紅色，質(zhì)稍硬，肝被膜增厚。脾臟標(biāo)本一個(gè)，大小14.5 cm×13.5 cm×9.0 cm，質(zhì)量750 g，脾臟表面飽滿(mǎn)，切面紅褐色，脾被膜下可見(jiàn)斑片黑褐色出血區(qū)域，質(zhì)中。鏡下觀察：肝被膜增厚，肝被膜下靜脈腔擴(kuò)張，被膜增生纖維組織伸入肝實(shí)質(zhì)，不完全分割肝組織。匯管區(qū)纖維化、擴(kuò)大，門(mén)靜脈管腔擴(kuò)張，管腔大小與位于同一匯管區(qū)內(nèi)的肝固有動(dòng)脈及小膽管不相匹配。門(mén)靜脈血管壁纖維化，管壁增厚、管腔閉塞。可見(jiàn)門(mén)靜脈疝入肝小葉內(nèi)現(xiàn)象。肝竇內(nèi)Kupffer細(xì)胞增生，并吞噬含鐵血黃素顆粒。肝小葉內(nèi)存在輕度肝細(xì)胞脂肪變性，肝細(xì)胞壞死輕微（切片中僅見(jiàn)一灶肝細(xì)胞溶解性壞死），無(wú)匯管區(qū)炎性病變、碎片狀壞死、肝硬化等慢性肝炎表現(xiàn)，組織化學(xué)染色：網(wǎng)狀纖維及Masson三色染色顯示肝被膜增厚，匯管區(qū)、門(mén)靜脈管壁纖維化、管腔增厚閉塞、竇周纖維化。普魯士藍(lán)染色見(jiàn)肝竇內(nèi)細(xì)胞胞質(zhì)中多量含鐵血黃素顆粒沉積。脾臟組織學(xué)變化主要為脾竇擴(kuò)張，脾臟內(nèi)有出血，脾小體基本正?；蛟錾?，周?chē)欣w維組織增生，動(dòng)脈周?chē)w維化。
【病理診斷】
肝臟符合特發(fā)性門(mén)靜脈高壓（idiopathic portalhypertension，IPH）改變，結(jié)合病史考慮與砷中毒相關(guān)；肝臟繼發(fā)性含鐵血黃素沉積癥；脾臟淤血性脾腫大，局部伴有脾臟白髓增生。
【討論】
該患者服用中藥引起砷中毒病史確切，隨后出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓癥狀，臨床病史除外了其他肝損傷因素，影像等相關(guān)輔助檢查考慮非肝硬化性門(mén)靜脈高壓診斷，組織學(xué)未見(jiàn)肝臟匯管區(qū)炎性病變、碎片狀壞死、肝硬化，而以門(mén)靜脈血管壁纖維化、管壁增厚、管腔閉塞等組織學(xué)表現(xiàn)為主，符合特發(fā)性門(mén)靜脈高壓，應(yīng)考慮為砷中毒引起特發(fā)性門(mén)靜脈高壓病例。
砷中毒引起門(mén)靜脈高壓的途徑可以通過(guò)肝細(xì)胞壞死、肝炎，肝硬化形成門(mén)靜脈高壓，也可以造成特發(fā)性門(mén)靜脈高壓，形成兩種不同途徑的原因考慮可能與染毒方式及劑量有關(guān)。臨床及病理醫(yī)師應(yīng)對(duì)此進(jìn)行鑒別。
劉霞等總結(jié)特發(fā)性門(mén)靜脈高壓肝臟改變的特點(diǎn)包括匯管區(qū)纖維化、硬化，門(mén)靜脈小支狹窄閉塞，門(mén)靜脈分支擴(kuò)張，門(mén)靜脈血栓形成，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)纖維化，肝細(xì)胞萎縮及肝結(jié)節(jié)狀再生等，均無(wú)肝硬化改變。提醒不要將被膜下淺層的少數(shù)結(jié)節(jié)誤診為肝硬化，要注意觀察深層改變，其次，不要將肝結(jié)節(jié)性增生誤認(rèn)為肝硬化。筆者也認(rèn)為：（1）觀察是否存在肝組織碎片狀壞死、界面炎等慢性肝炎的組織學(xué)背景，如果存在，同時(shí)出現(xiàn)肝纖維化、硬化，診斷為肝纖維化或肝硬化；如果無(wú)慢性肝炎表現(xiàn)，卻出現(xiàn)纖維分割肝組織現(xiàn)象，要考慮其他肝疾病，包括特發(fā)性門(mén)靜脈高壓、門(mén)靜脈硬化癥、肝結(jié)節(jié)性再生等；（2）肝臟血液循環(huán)異常包括一大類(lèi)疾病，注意肝臟血管形態(tài)改變的觀察，對(duì)正確診斷片肝臟疾病有非常重要的意義。
特發(fā)性門(mén)靜脈高壓的機(jī)制，多數(shù)認(rèn)為毒物損傷肝臟門(mén)靜脈或肝靜脈系統(tǒng)引起門(mén)靜脈、肝靜脈周纖維化，是使門(mén)靜脈壓力增高的主要原因。也有學(xué)者認(rèn)為脾臟在特發(fā)性門(mén)靜脈高壓形成中有重要作用。門(mén)靜脈血流阻力增加和脾臟血流增加共同導(dǎo)致了特發(fā)性門(mén)靜脈高壓的發(fā)生。
該患者肝竇Kupffer細(xì)胞內(nèi)多量含鐵血黃素沉積，符合繼發(fā)性含鐵血黃素沉積癥。引起繼發(fā)性含鐵血黃素沉積癥的常見(jiàn)原因包括乙醇，慢性溶血性貧血長(zhǎng)期輸血及慢性肝炎、肝硬化等。該患者出現(xiàn)含鐵血黃素沉積可能為門(mén)靜脈高壓的繼發(fā)表現(xiàn)。由于鐵離子的毒性作用，導(dǎo)致肝竇周纖維化，從而加重門(mén)靜脈高壓，臨床應(yīng)對(duì)此進(jìn)行針對(duì)性治療。
病例來(lái)源：丁香園
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