此病為最常見的角膜病，是角膜盲的首要致病原因＂。中醫(yī)眼科將此病稱之為“聚星障”，若失治，可變生花翳白陷、凝脂翳或混睛障。唐老在治療單純皰疹性角膜炎時，善于將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對該病的認(rèn)識融人于中醫(yī)的辨證辨病中，取得非常好的臨床療效。本文就唐老對該病的認(rèn)識及診治經(jīng)驗予以闡述，與同道共同交流。
1、病因病機
唐由之教授認(rèn)為，本病總的病因歸為風(fēng)、熱、毒邪外感，或體內(nèi)素有伏火，邪火相搏，上泛于目，侵襲黑睛；或正氣不足，不能抗邪外出，邪毒內(nèi)陷而病情加重，誘發(fā)本病的發(fā)生。《審視瑤函》云：“夫目之有輪，各應(yīng)乎臟，臟有所病，必現(xiàn)于輪，勢必然也?！?/span>肝開竅于目，肝主黑睛。因此，黑睛為病，以治肝為主。本病早期多從實熱證論治，如肝經(jīng)風(fēng)熱，肝膽實熱，濕熱蘊蒸等，治療應(yīng)以清熱退翳明目為主。有病情遷延不愈或反復(fù)發(fā)病者，如肝腎陰虛者，應(yīng)滋陰清熱祛風(fēng)為主；陽氣不足者，可考慮溫腎健脾、益氣升陽的治法。唐由之教授運用中藥治療本病，不論是急性發(fā)病階段還是抗復(fù)發(fā)，都有很好的療效。
2、唐由之教授基本處方及方解
基本處方：金銀花、連翹、蟬蛻、蛇蛻、木賊、薄荷、秦艽、秦皮、炒梔子、牡丹皮、赤芍、防風(fēng)、生黃芪。
該方由四方面組成:
(1）清熱解毒藥：炒梔子、金銀花、連翹、薄荷、秦艽、秦皮；
(2）祛風(fēng)固表藥：防風(fēng)、生黃芪；
(3）涼血活血藥：牡丹皮、赤芍；
(4）明目退翳藥：蟬蛻、蛇蛻、木賊。其中炒梔子人心肺二經(jīng)，清熱瀉火，涼血解毒。
牛蒡子入肺經(jīng)，疏散風(fēng)熱。
菊花入肺、肝經(jīng)，疏風(fēng)清熱，明目退翳。
金銀花、連翹重在清熱解毒；
生黃芪、防風(fēng)，為玉屏風(fēng)散加減，旨在益氣固表，扶助正氣，助邪外出。
薄荷入肝經(jīng)，既能疏散頭目風(fēng)熱，又具有引經(jīng)助藥以達(dá)病所之意。
秦艽性味苦辛平，秦皮味苦，氣寒，性澀，同入肝、膽、大腸經(jīng)，可上清肝膽之陽亢，下消大腸膀胱之濕熱。
牡丹皮、赤芍，清熱涼血，活血行瘀止痛。
蟬蛻、蛇蛻、木賊有祛風(fēng)止痛，退翳明目之功效。
3、病例舉偶
【病案1】高某某，男，12歲。
初診：2005年7月28日。
主訴：雙眼視力下降，痛癢、畏光、流淚20余天。
病史：自2003年3月初次出現(xiàn)雙眼視力下降、眼紅、眼痛、畏光流淚癥狀，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科診斷為“雙眼病毒性角膜炎”，經(jīng)治療痊愈。此后，如有“感冒”或身體勞累，即容易復(fù)發(fā)，可同時或單眼發(fā)病。2005年7月初，患者家屬述“感冒”后，出現(xiàn)雙眼視力下降，眼痛、畏光、流淚。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科，診斷為“雙眼角膜炎”，予抗病毒類滴眼液點眼及口服抗病毒藥物治療（具體藥名不詳），未見明顯改善，遂來我院就診。
刻下癥：雙眼視力下降，伴有雙眼眼紅、眼痛、畏光、流淚，飲食睡眠可，二便調(diào)，舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。
眼科檢查：
視力：右眼：0.62，左眼：0.6，雙眼矯正不提高。雙眼瞼球結(jié)膜輕度充血，角膜觸敏感度下降。虹膜紋理清晰，瞳孔正圓，直接對光反應(yīng)正常，眼底檢査無異常。雙眼眼壓指測正常（ Tn )（圖1A，圖1B)。診斷：雙眼病毒性角膜炎。
治法：祛風(fēng)清熱，解毒明目。方藥：炒梔子15g,連翹15 g ，秦皮15 g ，赤芍20 g ，薄荷（后下）10g，鉤藤（后下）15 g ，蟬蛻6g，荊芥10g，白芷12 g ，制香附
15g，川芎15 g 。7劑水煎服，毎日1劑，毎次200 ml ,早晚飯后半小時溫服。
圖1單純皰疹性角膜炎角膜熒光素染色像。唐由之教授初診（200s年7月28日）
1A．右眼，1B．左眼；四診（2005年9月2日）, IC ．右眼，1D．左眼
二診：2005年8月4日?；颊叻蒙纤巹瑹o明顯不適。雙眼眼紅、眼痛較前減輕。舌暗紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。飲食可，睡眠可，二便調(diào)。眼科檢查：視力：右眼：0.6，左眼：0.6，雙眼矯正不提高。雙眼角膜點狀染色較前減少。方藥：原方繼用，14劑，每日1劑，煎服法同前。
三診：2005年8月19日。服用上藥，無明顯不適。雙眼畏光、流淚、眼紅、眼痛明顯減輕，自覺視力提高較明顯。舌暗紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。眼科檢查：視力：右眼：1.0-，左眼：0.63，雙眼矯正不提高。雙眼角膜點狀浸潤減少。方藥：上方去蟬蛻加紫草30g。14劑水煎服，每日1劑，每次200 ml ，早晚飯后半小時溫服。
四診：2005年9月2日。服用上藥，無明顯不適。雙眼磨澀疼痛感基本消失。舌暗紅，苔薄黃，脈數(shù)。飲食睡眠可，二便調(diào)。眼科檢查：視力：右眼：1.0,左眼：0.8，雙眼矯正不提高。雙眼角膜點狀浸潤明顯好轉(zhuǎn)（圖1C，圖1D)。治法：疏風(fēng)散邪，行氣散瘀。方藥：制香附15g，川芎10 g ，夏枯草15g，生地黃15 g ，秦艽15g，白芷10 g ，荊芥12 g ，防風(fēng)12g，薄荷（后下）15g，細(xì)辛4g，谷精草15 g ，木賊15g，生黃芪
30 g 。7劑水煎服，每日1劑，每次200 ml ，早晚飯后半小時溫服。
五診：2005年09月9日。雙眼已無痛癢磨澀感，飲食及睡眠均好，二便調(diào)，舌淡紅，脈平。眼科檢查：視力：右眼：1.0，左眼：1.0。雙眼角膜透明，表面光滑。角膜熒光染色（一）。停服中藥觀察。
該患者連續(xù)毎隔一至二個月復(fù)診，連續(xù)十二個月觀察，病情穩(wěn)定無復(fù)發(fā)。
【病案2】王某某，女，51歲。
初診：2009年1月5日。主訴：右眼視物不清，畏光流淚，伴耳鳴1年。病史：患者訴2007年9月感冒后，出現(xiàn)右眼視物不清，畏光、流淚，有少量分泌物伴有頭脹，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)院，診斷為“雙眼病毒性角膜炎”，予抗病毒滴厭液點眼治療，好轉(zhuǎn)。后反復(fù)發(fā)作。遂來我院就診?？滔掳Y：右眼視物不清，伴有流淚，畏光、眼干澀。頭脹，耳鳴，月經(jīng)目前尚正常，口干，夜寐安，飲食可，二使調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄，脈數(shù)。眼科檢查：視力：右眼0.4，矯正不應(yīng)，左眼1.0，右眼球結(jié)膜輕度充血，角膜下方點狀上皮剝脫，下方點狀熒光染色，角膜中央可見云翳。左眼角膜輕度點狀熒光染色，余大致正常。非接觸眼壓（ NCT )：右眼：16.6 mm Hg (1 mm Hg =0.133 kPa )，左眼：15.2 mm Hg 。診斷；雙眼病毒性角膜炎。
治法；疏風(fēng)清熱，明目退料。方藥：天花粉15g,連翹15g，炒梔子15g．木賊15 g ，密蒙花20g．谷精草15g，桑葉10g，菊花10g，生黃芪25 g 。14劑水煎服，毎日1劑，毎次200 ml ，早晚飯后半小時溫服。
二診：2009年1月19日。服用上藥14劑，無不適，自覺右限視物不清，雙眼流淚、畏光、干澀好轉(zhuǎn)。偶爾自用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子滴眼液（貝復(fù)舒）點眼。眼科檢查：視力：右眼0.47，嬌正不應(yīng)，左眼1.0。右眼角膜點染色較前明顯減輕。左眼角膜熒光染色（-)。方藥：原方不變，繼用14劑，每日1劑，煎服法同前.
三診：2009年2月2日。服用上藥，無明顯不適。雙眼有磨澀感明顯減輕，自覺視力提高較明顯。頭脹、耳鳴癥狀消除。眼科檢查：視力：右眼0.8，左眼
1.0。右眼角膜點狀浸潤消除，正中見片狀較薄云翳，左眼大致正常。中藥停服，囑患者忌食辛辣、油膩、寒涼，慎起居，避寒冷。
【按語】
唐由之教授根據(jù)臨床經(jīng)驗認(rèn)為，本病發(fā)病初期，如有較為明確的外感病史，應(yīng)多從風(fēng)熱上襲論治，一般即使感受風(fēng)寒之邪，也容易很快人里化熱。早期治療角膜病變還不很嚴(yán)重者，多用銀翹散加青箱子、蔓荊子、蟬蛻、谷精草等，配合外用抗病毒的中西藥滴眼液治療，一般效果很好。如出現(xiàn)眼險紅腫，結(jié)膜充血、畏光流淚癥狀較為明顯者，可以應(yīng)用新制柴連湯加減。新制柴連湯在角膜病治療中應(yīng)用很廣泛。角膜在五輪學(xué)說中為黑睛，屬肝，肝火上炎者沒有明顯濕熱者，多用新制柴連湯。此方實際上主要有兩部分組成：
(1）清肝之郁火：黃芩、黃連、梔子、赤芍、木通、龍膽、柴胡；
(2）肝郁久不僅化熱，且易生風(fēng)，祛肝風(fēng)藥物：蔓荊子、荊芥、防風(fēng)。
一般角膜出現(xiàn)樹枝狀改變時可考慮使用。如伴有濕熱，可用龍膽瀉肝湯加減，但注意本方過于苦寒，隨著病情變化注意用量和調(diào)方。以上三個方子常用于所謂“紅腫熱痛”者，有些患者可以辨出明顯的陰虛津傷體征，滋陰散邪亦較為常用。尤其是在本病后期，眼部表現(xiàn)已無明顯“紅腫熱痛”，即使陰虛體征不甚明顯，但考慮火熱傷陰，加上部分滋陰藥物效果更好。有些反復(fù)發(fā)作病人，或者經(jīng)?！案忻啊鼻摇案忻埃r體溫不高者，多考慮肺脾同虛，身體上也會有相應(yīng)的脾肺氣虛的體征表現(xiàn)。
在治療期間或病情穩(wěn)定期間，可以酌加黨參、黃芪、大棗、白術(shù)等藥物以提高療效，減少復(fù)發(fā)，但注意本病發(fā)病初期有“火熱＂者慎用。本病后期遷延不愈者，如屬于肝腎不足者，要認(rèn)真辨別屬于陰虛還是陽虛。角膜屬肝，腎水生肝木，后期角膜尤其是角膜上皮的生長愈合，和腎密切相關(guān)。如陰虛，可予歸芍地黃丸、明目地黃丸滋陰清熱，陽虛可用金匱腎氣丸溫陽益氣。臨床上，結(jié)膜充血不明顯，角膜總有些點狀浸潤者，結(jié)合全身之體征，應(yīng)用金匱腎氣丸補腎氣以養(yǎng)肝者并不少見，并不是后期就一定是陰虛。如難以明確判斷陰陽者，為穩(wěn)妥也可以先少量用藥，小方試藥觀察用藥后身體及眼部病情變化來判斷調(diào)整。
作者：邱禮斷 唐由之
