目前冠心病的二級預防主要以藥物為主，尤其是在冠脈介入治療方法的廣泛開展后。運用于冠心病治療的一線藥物不僅使醫(yī)療成本大幅度增加，藥物不良反應也給患者諸多方面的影響。非藥物治療主要是指生活方式干預，如飲食、運動、戒煙限酒等，即心臟康復治療，對于冠心病患者的整體康復起著不容忽視的互補作用，是藥物治療無法替代的輔助治療。國際上有充分證據(jù)表明，心臟康復作為心血管疾病二級預防措施的一種，可明確降低心血管疾病的死亡，顯著改善患者生活質(zhì)量。臨床研究表明，心臟康復可使心血管疾病總死亡率降低20％，反復住院、反復血運重建大幅減少。
1964年，世界衛(wèi)生組織（WHO）將心臟康復定義為“保證使心臟病患者恢復適當?shù)捏w力、心理和社會適應能力，并使患者通過自己的努力盡可能在社會上重新回歸盡可能正常的位置，并能自主生活”。2007年美國心肺康復協(xié)會（American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, AACVPR）與美國心臟學會（American College of Cardiology, ACC），美國心臟協(xié)會（American Heart Association, AHA）共同制定了心臟康復和二級預防指南實施方案。方案明確指出，冠心病患者心臟康復的主要內(nèi)容為運動鍛煉、危險因子的糾正與干預等。急性冠脈綜合癥（Acute Coronary Syndrome, ACS）是冠心病中最為嚴重的一種，有著極高的心血管不良事件發(fā)生率，是導致心原性猝死的主要原因之一。ACS患者的心臟康復尤為重要。運動療法（Athletics）、關(guān)愛（Care）和專業(yè)團隊服務（Service）是ACS患者心臟康復的重要內(nèi)容。
一、運動療法（Athletics）
20世紀初，臨床推行心肌梗死后的治療處方中要求患者絕對臥床6-8周，其理由是，運動可造成室壁瘤、心力衰竭、心臟破裂和心原性猝死。然而，隨著醫(yī)療康復和循證醫(yī)學的發(fā)展，急性心肌梗死患者早期運動康復被逐漸認可，成為心臟康復的第一階段（即住院期間）的康復，其目的是幫助患者出院之后安全地過渡到日常生活活動。在患者出院后，運動康復貫穿著患者整個心臟康復過程。目前亦有臨床研究表明，適宜的運動訓練可以促進內(nèi)源性內(nèi)皮祖細胞的釋放和刺激其動員，促進血管新生。
指南推薦的運動康復療法主要內(nèi)容為：
第一階段（即I期康復，住院期間）：（1）早期康復：①住院后24~48小時可在他人幫助下進行動作練習；②病情穩(wěn)定者逐日增加坐椅子時間；③盡快鼓勵患者自我照顧的活動。（2）逐步恢復體力活動：進入普通病房后鼓勵患者逐步在他人幫助下進行步行、上下樓梯及踏車活動，每次活動心率保持在比靜息心率增快20次/分的范圍內(nèi)。
第二階段（即II期康復，院外康復），通常是在有專業(yè)人員指導的機構(gòu)中進行（如醫(yī)院的康復科），常持續(xù)2~3個月。主要強調(diào)通過安全的身體鍛煉來改善患者身體情況，并輔以其他生活方式干預。主要運動方式有：①熱身運動10分鐘，主要有伸展運動和柔軟體操等；②體力運動30~40分鐘，開始最好進行有氧運動，如步行、慢跑、自行車或游泳等；③放松10分鐘，主要開展伸展運動和柔軟體操等。
第三階段（III期康復，恢復中期），內(nèi)容包括：①運動強度為50％~70％最大攝氧量（VO2max）或60％~80％的最大心率（即220-年齡）；②運動類型仍以等張運動為主，可選擇性地增加等長運動以改善肌力和耐力；③間斷進行心電圖監(jiān)測。
第四階段：一般無需監(jiān)護，堅持合理的生活方式。
二、對ACS患者實施關(guān)愛（Care）：
胡大一教授曾指出，心臟康復的另一方面，是指對心血管疾病患者提供綜合長期醫(yī)療保健關(guān)愛（Care）和服務（Service），最大程度減少心血管疾病對身心的不良影響，降低猝死和再梗死風險。
對急性冠脈綜合癥患者而言，實施關(guān)愛（Care），即進行心理干預。冠心病患者多具有較特殊的性格特征，對自身病情常過于關(guān)注，尤其是發(fā)生急性心肌梗死的患者普遍存在不同程度的抑郁癥。抑郁癥和社會、家庭支持的缺乏會增加心梗后患者死亡率。有文獻報道，情緒巨變?nèi)缇o張、焦慮、恐懼及嚴重的心理應激，使交感神經(jīng)的活動劇增，可作為急性心梗的一個前驅(qū)癥狀，誘發(fā)致命性心律失常和心原性猝死。因此，醫(yī)生以及家人應多與患者溝通，耐心傾聽其主訴，恰當?shù)剡\用支持、鼓勵、撫慰、分散注意力等方式，給予心理疏導，減輕心理負擔，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。在心臟介入手術(shù)前后予以綜合性心理干預治療，可使焦慮及抑郁發(fā)生率明顯下降。
三、對ACS患者實施最佳的服務（Service）：
心臟康復需要綜合的團隊提供全面的醫(yī)療保健服務（Service），團隊成員包括醫(yī)生、護士、理療師、營養(yǎng)師、心理治療師、運動康復師、藥劑師、社會工作者和患者家庭成員。每位團隊成員起著不同忽視的作用。醫(yī)生需要著眼于指南，根據(jù)每位患者的病情開具個體化的運動處方，實施適宜每位患者的最佳運動方案，并進行設施管理；護士需要掌握運動療法的指征，并在實施運動療法中對每位患者進行觀察監(jiān)測，并注意運動方式管理；理療師、營養(yǎng)師、心理治療師分別在運動方案實施中進行個體化的指導、營養(yǎng)指導、心理調(diào)節(jié)等。
有效的心臟康復治療可使ACS患者的死亡率降低，同時致死性心肌梗死發(fā)生率顯著降低。實踐證明，康復療法和藥物在心臟病康復中相輔相成，適當?shù)乃幬镏委熆上鄬υ鰪娀颊哌\動能力，提高鍛煉水平和效果，而運動訓練有助于逐步減少用藥量，甚至于基本停藥。對ACS患者實施“ACS”的綜合康復療法，我們期望能達到：（1）早期出院或回歸社會；（2）調(diào)節(jié)臨床癥狀的體征；（3）改善心理狀況；（4）調(diào)節(jié)機體生理及精神功能；（5）減少危險因素，保持健康狀態(tài)；（6）抑制動脈粥樣硬化的進展；（7）對冠心病不良事件進行二次預防；（8）降低猝死及再梗的風險。
目前國內(nèi)ACS患者的心臟康復開展極少，因此，筆者呼吁，重視康復預防效應，改變理念，把心血管疾病康復積極開展起來，提高冠心病患者的整體康復水平。
