中醫(yī)階梯｜痹癥多型以“通”為治

2020.08.03

痹癥多型以“通”為治

王強(qiáng)同志：

您好!

在此談?wù)勎覍?duì)痹癥診治中的一些膚淺認(rèn)識(shí)。

痹癥是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病,又是一-種較頑固而易于反復(fù)發(fā)生的疾病。為了有效地診斷、治療,我們認(rèn)為應(yīng)該首先弄清楚痹癥的基本概念。何謂痹?痹者,閉阻不通也。通常指風(fēng)寒濕三種邪氣同時(shí)或先后侵犯人體,滯阻于皮膚、肌腠,流注于經(jīng)絡(luò)和關(guān)節(jié)等處,以致經(jīng)脈凝滯,氣血不通而謂之痹。在臨床上出現(xiàn)皮膚、肌肉、經(jīng)脈和關(guān)節(jié)疼痛、重著、酸楚、麻木或不仁,或關(guān)節(jié)腫大屈伸不利,或灼熱脹麻等類的癥狀。有關(guān)痹癥的分型,《素問(wèn)·痹論》:“風(fēng)寒濕氣雜合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹?！边@些理論至今仍指導(dǎo)著臨床實(shí)踐。除此,還有因患者素體陽(yáng)氣偏勝,或內(nèi)蘊(yùn)濕熱,當(dāng)外邪侵襲,濕熱流于關(guān)節(jié),或風(fēng)寒濕郁久化熱,其臨床癥狀表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫灼熱、疼痛的稱為濕熱痹。由此可知,痹的發(fā)生,與氣候變化、居處環(huán)境和工作條件,人的體質(zhì)有著非常密切的關(guān)系。比如我們五通橋,處于山環(huán)水繞的盆地,濕度較大,還是鹽都,鹽井多,其特定環(huán)境條作就是“潮濕”。本地區(qū)患痹病居多,特別是鹽業(yè)工人,患痹病者比比皆是。也說(shuō)明風(fēng)寒濕三種邪氣是痹癥發(fā)生的條件,而人的體質(zhì)虛弱是發(fā)痹病的依據(jù)。概而言之,痹病的發(fā)生,首先是人的身體虛弱,衛(wèi)外不固,腠理不密,以致風(fēng)寒濕乘虛而入,故痹以成。

痹的病因是風(fēng)寒濕三種邪氣;病性有行、痛、著、熱之別;病機(jī)是阻滯肌腠、經(jīng)絡(luò)、氣血;在病位上有表里、上下之分；病勢(shì)上有輕重緩急虛實(shí)的不同,只有把握住了這些基本概念,對(duì)于痹病的臨床診斷和辨證施治也就不會(huì)束手無(wú)策了。還要注意在治療上不可偏執(zhí)一端,不分主次,不辨寒熱,更不能固守一法一方,中醫(yī)治痹的特點(diǎn),仍是審證求因,審因論治,本著寒證當(dāng)溫,熱證當(dāng)清,虛證當(dāng)補(bǔ),實(shí)證當(dāng)瀉,結(jié)合調(diào)氣血等方面進(jìn)行遣方用藥,達(dá)到通痹除濕的目的。

一般而言,風(fēng)偏勝者,其臨床癥狀有膚體酸疼,病無(wú)定處,脈多浮弦,苔薄白或白而滑,治法當(dāng)以祛風(fēng)為主,兼散寒除濕,養(yǎng)血活血,即所謂“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”,代表方劑有防風(fēng)湯、蠲痹湯之類,以寒邪偏勝者,其癥狀是關(guān)節(jié)劇痛,遇熱則緩而遇寒則痛,脈見(jiàn)沉緊或弦緊,苔白,治法當(dāng)以散寒為主,祛風(fēng)除濕為輔,治寒非大辛大熱不能逐寒解凝溫經(jīng)通絡(luò)以止痛,烏頭湯、烏附麻辛桂姜湯(成都中醫(yī)學(xué)院附院戴云波制方);以濕邪偏勝者,其癥狀多為肌膚麻木,關(guān)節(jié)重著,痛有定處,脈多沉緩、苔白膩,治法以燥濕為主,佐以祛風(fēng)散寒。尤其注重健脾,脾運(yùn)濕除,如蒼術(shù)、苡仁、晚砂之屬,如果肢體、關(guān)節(jié)腫脹加用防己黃芪湯之類加強(qiáng)補(bǔ)氣健脾、利濕通絡(luò)以分消內(nèi)外的作用。

你提到了使用烏頭等藥時(shí)顧慮其毒性大,不能大膽使用,是的,烏頭屬于大辛大熱而有毒。使用烏頭時(shí)應(yīng)揚(yáng)長(zhǎng)避短,既要發(fā)揮它除寒定痛的作用,又要避其毒性的作用,關(guān)鍵在于烏頭的炮制和煎熬的方法,煎熬的時(shí)間要長(zhǎng),才能分解其毒性,更重要的是要向病人交待清楚,處方也要寫清楚用法和煎法,臨床上使用烏頭是不必多慮的。

多年來(lái),我們?cè)谂R床上治療風(fēng)寒濕痹病證,喜歡用附子茍芍甘草湯合麻黃細(xì)辛桂枝薏苡湯,收效較妤,如果診斷辨證正確,可以說(shuō)比較得心應(yīng)手。是方機(jī)理:附子桂枝溫經(jīng)除寒,通陽(yáng)宣痹,麻黃細(xì)辛祛風(fēng)散寒、除溫通痹,薏苡防己健脾除濕、舒筋行痹,川芎當(dāng)歸芍藥通血脈、行血痹以達(dá)到內(nèi)外同治,氣血兼顧。但不能拘泥于這些方藥,總之根據(jù)邪之偏頗,辨證用藥,重點(diǎn)突破,才能達(dá)到預(yù)期的效果。說(shuō)了這么多,不外乎要做到全面分析,靈活變通,隨證立法,用藥精當(dāng)。這就是治療風(fēng)寒濕痹的基本原則。

王強(qiáng)同志,關(guān)于風(fēng)寒濕痹的治療就談到此,以后有機(jī)會(huì)再共同討論。由于水平低,這些意見(jiàn)僅作你臨床上參考。如有不當(dāng)之處,望你提出來(lái)糾正。

四川省樂(lè)山市五通橋人民醫(yī)院柯毅

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