患者可以暈，醫(yī)生不能暈！
頭暈不僅是神經(jīng)科醫(yī)師最常接觸的臨床癥狀，也是日常生活中最容易遇到的生理、病理情況，比如：“蹲下起來(lái)就頭暈”，幾乎每個(gè)人都遇見(jiàn)過(guò)。但是你有沒(méi)有想過(guò)，有一種頭暈，暈著暈著成了頭痛，還具有家族性的特征呢？
你別說(shuō)，還真有這種病，它的名字叫做：前庭性偏頭痛（vestibular migraine，VM）。
VM是臨床常見(jiàn)的具有遺傳傾向的以反復(fù)發(fā)作頭暈或眩暈、可伴惡心、嘔吐和/或頭痛為癥候的一種疾病。而值得注意的是，VM作為一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，誤診率高達(dá)80%！患者常就診于神經(jīng)科、急診、耳鼻咽喉科，易被誤診為后循環(huán)缺血或短暫性腦缺血發(fā)作、前庭周?chē)匝?、梅尼埃病、多發(fā)性（腔隙性）腦梗死等。
因此作為神經(jīng)科醫(yī)師，必須了解這種疾病的診斷、鑒別和治療，從而更好地識(shí)別這些病人，避免患者病情貽誤。而這也是神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)家們所關(guān)心的問(wèn)題，由趙性泉教授牽頭擬定的《前庭性偏頭痛診療多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)（2019）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)共識(shí)）成為了診斷、鑒別以及治療這種特殊類(lèi)型頭痛的指導(dǎo)。
共識(shí)發(fā)布在2019年第二期中華內(nèi)科雜志上
時(shí)值初夏，第12屆中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師大會(huì)在江城武漢順利舉行，在大會(huì)舉辦的《眩暈論壇》上，來(lái)自解放軍總醫(yī)院第6醫(yī)學(xué)中心的戚曉昆教授作為共識(shí)的通信作者，用風(fēng)趣的語(yǔ)言、經(jīng)典的病例，為在場(chǎng)的聽(tīng)眾解讀了共識(shí)的內(nèi)容，明確了共識(shí)的意義。
共識(shí)的發(fā)表，為國(guó)內(nèi)前庭性偏頭痛的診療提供了更加全面和規(guī)范的指導(dǎo)，下面摘錄共識(shí)內(nèi)容要點(diǎn)，與各位神經(jīng)科醫(yī)師以及相關(guān)學(xué)科醫(yī)師共享。
VM怎么發(fā)生的？
共識(shí)要點(diǎn)1：
VM是臨床上常見(jiàn)的具有遺傳傾向的以反復(fù)發(fā)作頭暈或眩暈、可伴有惡心、嘔吐，伴或不伴頭痛癥候的一種可以診斷的獨(dú)立疾病體。
VM的概念是1917年由Boenheim首次提出，但當(dāng)時(shí)由于研究手段的限制，一直到1984年，VM才得到首次描述，而直到2018年，VM才被認(rèn)可為一種獨(dú)立的疾病（圖1）。在VM的診療方面，中國(guó)神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)家與時(shí)俱進(jìn)，在疾病確立的第二年，就發(fā)表了中國(guó)人自己的專(zhuān)家共識(shí)，可以說(shuō)是走在世界前列。
那么VM的病理機(jī)制是怎樣的呢？
VM發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。目前有以下幾種主要假說(shuō)：
皮質(zhì)擴(kuò)布抑制、神經(jīng)遞質(zhì)異常、三叉神經(jīng)或血管功能異常、離子通道缺陷、中樞信號(hào)整合異常及遺傳基因異常等。
現(xiàn)尚無(wú)任何一種假說(shuō)可完全解釋VM的臨床癥候。有些假說(shuō)可部分解釋VM發(fā)作時(shí)神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)。
所以，VM的發(fā)病機(jī)制可以作為一個(gè)新的研究方向，值得神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師繼續(xù)探索。
VM的臨床表現(xiàn)
共識(shí)要點(diǎn)2：
VM是反復(fù)發(fā)作性眩暈的常見(jiàn)疾病之一，其中以中年女性更多見(jiàn)。隨著對(duì)VM認(rèn)識(shí)和診斷水平的提高，在眩暈相關(guān)疾病中VM識(shí)別率會(huì)大大增加。
VM的臨床表現(xiàn)主要包括：
反復(fù)、自發(fā)眩暈/頭暈、惡心、嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)
畏聲/畏光/喜靜/煩躁
可有視覺(jué)先兆，視物模糊、偏盲
半分版友頭部運(yùn)動(dòng)不耐受
少數(shù)發(fā)作時(shí)伴有短暫聽(tīng)力下降
反復(fù)發(fā)作易伴發(fā)睡眠障礙與焦慮抑郁
正是由于這些易混淆的臨床癥狀，使得VM患者往往在其它學(xué)科久治不愈。
圖源：戚曉昆教授演講PPT
VM的檢查與診療思路
共識(shí)要點(diǎn)3：
對(duì)于門(mén)診、急診以頭暈/眩暈癥候?yàn)橹髟V的中老年患者，也應(yīng)特別注意患者既往偏頭痛發(fā)作或頭痛史的詢(xún)問(wèn)。特別強(qiáng)調(diào)對(duì)患者有/無(wú)家族性偏頭痛史和VM史的詢(xún)問(wèn)。
圖3：VM的診斷與鑒別思路
VM患者如何治療？
共識(shí)要點(diǎn)4：
對(duì)VM急性期以對(duì)癥治療為主，發(fā)作頻繁且臨床癥狀顯著影響患者生活質(zhì)量的患者，在發(fā)作間期可參照偏頭痛預(yù)防治療原則。同時(shí)需重視該病所致的精神心理障礙，必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)問(wèn)卷評(píng)估。
共識(shí)中主要將VM的治療分為3大模塊：
1.發(fā)作期治療：
發(fā)作期的治療原則是針對(duì)眩暈、嘔吐等前庭癥狀進(jìn)行對(duì)癥治療，包括選用曲坦類(lèi)藥物和前庭抑制劑，可酌情給予鎮(zhèn)靜劑。前庭抑制劑如異丙嗪、茶苯海明等均具有改善患者急性期的眩暈、嘔吐等不適的作用。
2.發(fā)作間期治療：
發(fā)作間期用藥可參照偏頭痛治療原則，依據(jù)患者頭痛、眩暈／頭暈等臨床癥候的發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度、對(duì)生活質(zhì)量的影響等，綜合考慮預(yù)防性藥物治療?？晒┻x擇的藥物包括β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、抗癲癇藥，對(duì)癥治療藥物如天麻素等。
由于部分VM患者反復(fù)發(fā)作、療效不佳、癥候慢性持續(xù)遷延而致焦慮或抑郁障礙，臨床觀察發(fā)現(xiàn)部分患者可轉(zhuǎn)為功能性(軀體化)頭暈，必要時(shí)進(jìn)行焦慮抑郁躁狂量表評(píng)估，可酌情考慮使用改善情感障礙藥物。
3.中醫(yī)治療：
VM從癥狀學(xué)角度屬中醫(yī)“風(fēng)眩”“眩暈”“頭風(fēng)”“偏頭痛”范疇，治療多遵循辨證論治、急則治標(biāo)緩而治本的原則。
眩暈是神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)癥候之一，一項(xiàng)容納23,915位受試者的德國(guó)大樣本研究數(shù)據(jù)顯示，在以頭暈位主訴的患者中，VM診斷占比11.8%，位列第4（圖4）。而我國(guó)的研究也顯示：伴有頭顱MRI影像學(xué)改變的VM患者有其自身的臨床特點(diǎn)。
圖4
VM的誤診、漏診現(xiàn)狀依然嚴(yán)峻，需要所有神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師，尤其是眩暈專(zhuān)科醫(yī)師與多學(xué)科開(kāi)展合作，協(xié)同努力，以求改善！
本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道
講者：解放軍總醫(yī)院第6醫(yī)學(xué)中心 戚曉昆教授
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