眩暈是人對周圍物體的運動狀態(tài)或自身的空間位置的運動錯覺，即患者常常錯誤地描述其周圍無位置改變的外界物體發(fā)生位移或旋轉(zhuǎn)，或者自體并未活動卻感到自身旋轉(zhuǎn)、搖擺、晃動或跌落感。眩暈屬于內(nèi)科或?qū)？崎T診常見病、多發(fā)病，也是急診內(nèi)科的就診主要原因之一，快速明確眩暈發(fā)病原因，及時準(zhǔn)確鑒別中樞性與周圍性眩暈，對于緩解病人痛苦、指導(dǎo)治療及改善預(yù)后至關(guān)重要。近年來隨著診療技術(shù)不斷完善，眩暈的癥狀描述及診治出現(xiàn)了較多新穎概念。
一、眩暈臨床癥候及病因分類的再認(rèn)識
眩暈好發(fā)于40~60歲的中老年人群[1]，發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，表現(xiàn)各異，病因多樣，常常涉及多學(xué)科、多系統(tǒng)病變。Post和Dickerson[2]根據(jù)臨床癥候不同，將頭暈(dizziness)概念分為下列4類情況：頭昏(lightheadedness)、眩暈(vertigo)、平衡不穩(wěn)(disequilibrium)、暈厥前狀態(tài)(presyncope)。此種分類便于臨床醫(yī)師從頭暈病因分類的角度進(jìn)行正確的分析和把握。前庭疾病國際分類(international classification of vestibular disease，ICVD)最新眩暈癥分類指出，眩暈是獨立于頭暈之外的癥候群，眩暈與頭暈的發(fā)病機(jī)制不一，頭暈患者一般不包括眩暈，而眩暈癥患者往往同時存在頭暈或頭昏沉等不適。其中包括自發(fā)性眩暈(內(nèi)在、外在)、誘發(fā)性頭暈(位置性、頭動性、視覺、聲音、直立性、其他原因)兩大類。這與2003年德國的一項調(diào)查研究[3]結(jié)果具有類似之處，該研究提出前庭性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)旋轉(zhuǎn)性眩暈;(2)位置性眩暈;(3)復(fù)發(fā)性頭暈伴惡心，或伴震動幻視、平衡失調(diào)。
神經(jīng)科診斷的器質(zhì)性和非器質(zhì)性的眩暈/頭暈癥各占80.8%、19.2%[4]。德國慕尼黑大學(xué)的Brandt等[5]分析1989—2003年神經(jīng)內(nèi)科以頭暈或眩暈為主訴就診的4 790例患者，分析了常見導(dǎo)致眩暈疾病的發(fā)病比例，其中良性陣發(fā)性位置性眩暈(benignparoxysmal positioning vertigo, BPPV)占18.3%、姿勢性位置性眩暈占15.9%、偏頭痛占9.6%、前庭神經(jīng)元炎(vestibular neuronitis, VN)占7.9%、梅尼埃病(menière′s disease, MD)占7.8%、其他原因類型占27%。季偉華等[6]總結(jié)3 270例以頭暈/眩暈主訴的患者常見病因分布比例，其中心因性頭暈/眩暈占35.84%，BPPV占28.62%，系統(tǒng)性眩暈占14.19%，后循環(huán)缺血占8.23%，VN占4.75%，MD占5.56%。對比我國既往研究，以上眩暈常見病因存在國內(nèi)外發(fā)病比例差異，可能與人種、地域、疾病的命名統(tǒng)一性、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不同等差異有關(guān)。就單純眩暈而言，BPPV在我院統(tǒng)計的367例以眩暈為主訴的門診患者當(dāng)中占3/5的比例[7]，這與國外最新研究是一致的，而不是通常所描述的腦供血不足。近年來，心因性眩暈、前庭性偏頭痛(vestibular migraine, VM)、VN作為導(dǎo)致眩暈發(fā)作的相關(guān)因素逐漸得到重視。BPPV、VM、VN等引發(fā)的眩暈診斷及治療意見不一，患者眩暈發(fā)作時的主觀感覺性質(zhì)描述差異較大，漏診及誤診概率極高。
1. 良性陣發(fā)性位置性眩暈：BPPV為所有周圍性眩暈疾病患病率最高的類型。研究表明，BPPV的年發(fā)病率為(10.7~64.0)/10萬，終生患病率為2.4%，一年內(nèi)復(fù)發(fā)率為15%[8]。BPPV好發(fā)于老年人群，50~60歲為高發(fā)年齡段，男女比例為1∶2~1∶3[9]。主要臨床癥狀為短暫的旋轉(zhuǎn)樣感覺，頭位改變時誘發(fā)或加重，耳石復(fù)位后癥狀緩解，經(jīng)典的BPPV眩暈癥狀持續(xù)時間30 s以內(nèi)，不超過1 min，合并中樞性疾病的老年BPPV患者，眩暈持續(xù)時間較長，數(shù)秒到數(shù)小時不等。主要分為后半規(guī)管型(60%~90%)、水平半規(guī)管型(20%~30%)、前半規(guī)管型(3%~6%)，及2個或2個以上半規(guī)管同時罹患的混合型BPPV (1%~3%)四個臨床亞型[9]。
BPPV基本發(fā)病機(jī)制是耳石從橢圓囊脫落掉入半規(guī)管?；颊呙枋鲅灪脱壅鹗怯深^動時誘發(fā)，不伴有其他癥狀或體征時，高度提示BPPV。診斷BPPV須行眼震激發(fā)試驗，根據(jù)眼震性質(zhì)有助于明確BPPV分型。不同類型的BPPV眼震發(fā)作表現(xiàn)形式不盡相同[9]：后半規(guī)管型BPPV患者采用DixHallpike手法，可誘發(fā)向上旋轉(zhuǎn)性眼震，眼動快相向地面;水平半規(guī)管型BPPV通常采用仰臥位轉(zhuǎn)頭試驗，出現(xiàn)眼震快相朝向地面(向地性眼震)或朝向天花板(背地性眼震);前半規(guī)管型BPPV極少見，可誘發(fā)向下旋轉(zhuǎn)性眼震，但誘發(fā)眼震出現(xiàn)較少。
2.心因性眩暈：心因性眩暈好發(fā)于圍更年期或更年期后的女性，是主要由軀體基礎(chǔ)疾病或精神因素誘發(fā)的慢性非特異性眩暈?；颊邔\動刺激高度敏感，對復(fù)雜視覺刺激或精細(xì)視覺任務(wù)耐受性差，不伴有活動性前庭功能障礙，且在誘因解除后頭暈或眩暈無緩解或不穩(wěn)感持續(xù)存在[10]。Tschan等[11]認(rèn)為幾乎80%的眩暈/頭暈患者合并精神障礙疾病，筆者臨床體會同樣發(fā)現(xiàn)伴有精神伴發(fā)癥狀的患者，描述頭暈或眩暈時往往不能做出明確的區(qū)分，且多具有天旋地轉(zhuǎn)感、刻板發(fā)作、情緒波動后誘發(fā)等特點。
目前，諸多研究已經(jīng)證實焦慮與頭暈/眩暈具有直接相關(guān)性[4]。采用英國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第四版軸Ⅰ障礙結(jié)構(gòu)式臨床會談(Structured Clinical Interview forthe DSN-Ⅳ Axis Ⅰ Disorders, SCID-Ⅰ)分析頭暈/眩暈癥患者，發(fā)現(xiàn)48.8%的患者合并不同程度的焦慮/恐懼、軀體障礙、情感障礙等精神伴發(fā)癥狀[4]。其中，器質(zhì)性頭暈/眩暈癥患者當(dāng)中，特別是那些合并前庭功能障礙或前庭性偏頭痛的患者當(dāng)中均伴有不同程度的精神伴發(fā)癥。精神伴發(fā)癥中表現(xiàn)出眩暈癥的患者，更傾向于表現(xiàn)出不同程度的抑郁、焦慮、軀體障礙，且較無精神伴發(fā)癥的眩暈癥的心理生活質(zhì)量明顯降低。Eckhardt-Henn等[12]總結(jié)的189例以頭暈/眩暈為主訴的患者，發(fā)現(xiàn)52.4%的患者伴有難以言表的不適癥狀。該組研究發(fā)現(xiàn)，眩暈/頭暈患者當(dāng)中，伴隨焦慮/恐懼癥占45.5%，軀體障礙占41.4%，抑郁癥占13.1%。心因性眩暈患者常常描述眩暈發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間不規(guī)律，且伴有強烈的主觀不適感，如失眠、頭痛、頭重腳輕、天旋地轉(zhuǎn)、軀干絕對中線位置的感覺異常等，經(jīng)漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression rating scale, HAM-D)檢查后，絕大多數(shù)患者均診斷為中度或重度的抑郁和/或焦慮狀態(tài)。作者認(rèn)為心因性眩暈也與性別、人格特質(zhì)、知識水平、環(huán)境因素影響有關(guān)。董秦雯和戚曉昆[13]報道了208例心因性頭暈的臨床癥候及診治，在精神科專家指導(dǎo)下首次將心因性頭暈分成3個類型(焦慮-抑郁狀態(tài)型、轉(zhuǎn)換型障礙型、躁狂狀態(tài)型)并提出相應(yīng)的診療手段，該分型的提出同樣為心因性眩暈的臨床診治工作提供了便利之處。
3. 前庭性偏頭痛：目前，VM作為血管性眩暈類型之一，逐漸得到神經(jīng)科及耳鼻喉科醫(yī)師的重視。VM診斷依據(jù)為反復(fù)發(fā)作性前庭癥狀、偏頭痛病史、前庭癥狀和偏頭痛的短暫聯(lián)系，排除可以導(dǎo)致類似前庭癥狀的其他疾病，其經(jīng)典癥狀為頭部運動誘發(fā)中、重度眩暈伴惡心[14]。VM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]如下：(1)出現(xiàn)5次前庭癥狀持續(xù)5 min到72 h;(2)有或無先兆偏頭痛病史(按照國際頭痛疾病的分類診斷標(biāo)準(zhǔn));(3)至少有50%的前庭癥狀和1個或多個偏頭痛特點：①頭痛為一側(cè)、搏動性，中、重度發(fā)作;②恐聲、恐光;③視覺先兆;(4)不符合其他前庭疾病或偏頭痛標(biāo)準(zhǔn)。很可能的VM診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)出現(xiàn)5次前庭癥狀持續(xù)5 min至72 h;(2)符合前述VM診斷標(biāo)準(zhǔn)中的第2條或第3條;(3)不符合其他前庭疾病或頭痛標(biāo)準(zhǔn)。國際前庭性偏頭痛協(xié)會通過大量研究證實[15]，伴有不明原因的發(fā)作性眩暈患者的偏頭痛發(fā)生率明顯高于一般人群偏頭痛發(fā)生率。此外，基底型偏頭痛也屬于一種伴有眩暈發(fā)作的偏頭痛，眩暈常出現(xiàn)在偏頭痛發(fā)作期5~60 min內(nèi)，癥狀持續(xù)3~4 h，且必須伴隨2個源自后顱窩的癥狀，如視覺障礙、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)和吞咽困難。基底型偏頭痛多見于青春期的女性，且有顯著的家族史(如母親和女兒均有偏頭痛病史)，許多兒童的BPPV和成人的良性反復(fù)眩暈往往是偏頭痛先兆表現(xiàn)[16]。
25%的偏頭痛患者存在眩暈發(fā)作史，眩暈與頭痛的時間關(guān)系存在個體差異，有的患者眩暈發(fā)作時伴有頭痛，而有些患者則眩暈發(fā)作時可以不伴頭痛，還有一些患者則從來沒有兩種癥狀同時發(fā)作過，在頭痛的間歇期出現(xiàn)眩暈發(fā)作也很常見，此種孤立反復(fù)發(fā)生的前庭性眩暈發(fā)作稱之為良性復(fù)發(fā)性眩暈[17]。VM發(fā)作機(jī)制可能與遺傳易感性、血管痙攣及神經(jīng)肽分泌有關(guān)，并為臨床治療偏頭痛或VM提供了治療依據(jù)。Lee等[18]研究發(fā)現(xiàn)，96.67%(145/150)的VM患者，眩暈發(fā)作頻率與孕激素受體和雌激素受體表達(dá)量呈正相關(guān)。一項偏頭痛流行病學(xué)風(fēng)險分析報道[19]，VM發(fā)作的主要機(jī)制是后循環(huán)可逆性腦血管痙攣，眩暈發(fā)作時伴隨癥狀如黑矇、偏癱、心絞痛往往歸因于血管痙攣，該研究間接說明，后循環(huán)缺血的血管收縮影響內(nèi)聽動脈，是VM發(fā)作的可能的機(jī)制之一。Kountakis[20]首先提出了降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)對VM發(fā)病的影響作用，兩位學(xué)者認(rèn)為神經(jīng)活性釋放肽，尤其是降鈣素基因相關(guān)肽，能增加初級傳入前庭神經(jīng)放電，導(dǎo)致眩暈或運動過敏等癥狀。此外，曾有學(xué)者提出偏頭痛-焦慮相關(guān)性頭暈(migraine-anxiety related dizziness，MARD)[21]的說法，闡述了偏頭痛發(fā)作時，前庭信號能夠直接影響三叉神經(jīng)血管反射通路。此外，前庭中樞的激活能影響單胺類神經(jīng)通路活動，單胺類神經(jīng)活動都可能觸發(fā)與疼痛和焦慮相關(guān)的偏頭痛相關(guān)癥狀。MARD可以從病因?qū)W的角度解釋長期偏頭痛發(fā)作引起焦慮，或者說偏頭痛或焦慮導(dǎo)致人體平衡障礙，從而產(chǎn)生頭暈或眩暈癥。
4.前庭神經(jīng)元炎：VN是一種感染后突發(fā)嚴(yán)重眩暈的良性周圍神經(jīng)疾病，好發(fā)于青年人，發(fā)病率為3.5/10萬，常見病因為帶狀皰疹病毒-1型感染，導(dǎo)致CD+8的T淋巴細(xì)胞、趨化因子及炎性細(xì)胞因子侵犯前庭神經(jīng)核或前庭神經(jīng)節(jié)，臨床表現(xiàn)為突發(fā)的嚴(yán)重眩暈伴惡心嘔吐及眼球震顫，一次性發(fā)作病程，持續(xù)時間數(shù)小時到數(shù)天不等，而無耳鳴、耳聾、反復(fù)發(fā)作等[22]。
5.前庭陣發(fā)癥(vestibular paroxysmia, VP)：屬于前庭性眩暈的特殊病因之一，該病占眩暈發(fā)作人群的4%左右。目前，廣泛認(rèn)可的VP發(fā)病機(jī)制與神經(jīng)血管交叉壓迫有關(guān)，是以發(fā)作性眩暈、行走或姿勢不穩(wěn)為主要特點的一類前庭功能障礙性疾病。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)反復(fù)發(fā)作性眩暈，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘;(2)頭動時誘發(fā);(3)伴持續(xù)性或發(fā)作性聽力減退或耳鳴;(4)存在聽力檢查或前庭功能檢查受損的證據(jù);(5)卡馬西平治療有效。
相對而言，眩暈的其他致病原因診斷較易，如血管源性眩暈(如后循環(huán)缺血、高血壓病等)引起的眩暈，能夠通過病因?qū)W找到發(fā)病證據(jù)，如頸動脈彩超可提供微栓子栓塞證據(jù)，CT動脈造影(CTA)或全腦數(shù)字減影血管造影(DSA)可明確動脈硬化、血管狹窄或擴(kuò)張情況，結(jié)合
患者年齡、臨床癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查不難找到診斷證據(jù)。外周前庭性疾病中，MD、半規(guī)管裂等疾病在耳鼻喉科就診較多，且有特征性臨床癥候，診斷較易。此外，中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病或藥物源性眩暈等，致病原因相對明確，結(jié)合病史及影像可以診斷。
二、眩暈治療相關(guān)進(jìn)展
眩暈的治療分3個主要方面：特異性治療(對因)、對癥治療和物理治療。
(一)特異性治療
主要通過緩解眩暈癥狀發(fā)作的強度(如前庭抑制劑)或影響其潛在的疾病過程(如在VM中使用鈣通道拮抗劑)達(dá)到治療目的，能夠有效治療眩暈的藥物類型包括抗膽堿能藥物、抗組胺藥物、鈣通道拮抗劑等，以上藥物多具有鎮(zhèn)靜作用，能夠改善或代償前庭功能。
1.前庭性偏頭痛：在無眩暈發(fā)作的偏頭痛急性期，主要采用前庭功能抑制劑，達(dá)到鎮(zhèn)靜、改善認(rèn)知及糾正錐體外系表現(xiàn)，常用β受體阻滯劑、鈣離子阻滯劑、三環(huán)類抗抑郁藥。緩解期治療主要依靠偏頭痛預(yù)防性用藥。Huppert等[23]研究發(fā)現(xiàn)，36例(其中33例有旋轉(zhuǎn)性眩暈發(fā)作史)采用普萘洛爾、美托洛爾、氟桂利嗪、阿米替林等治療后，進(jìn)行為期6個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)81.8%患者的眩暈發(fā)作次數(shù)減少50%。最近一項研究針對100例 (藥物治療組74例，非藥物治療組26例)VM患者治療觀察發(fā)現(xiàn)，74例患者接受β受體阻滯劑治療后，眩暈發(fā)作頻率、持續(xù)時間、發(fā)作程度顯著降低，26例經(jīng)傳統(tǒng)治療(物理治療、生活方式、飲食療法)后，僅見眩暈發(fā)作強度略有改善，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。筆者臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，在VM發(fā)作早期予以苯二氮類鎮(zhèn)靜藥，使患者得到充分休息，能夠較快緩解癥候。
2.梅尼埃病：限制鹽的攝入(1~2 g/d)、利尿劑(雙氫克尿噻)可預(yù)防復(fù)發(fā)，前庭抑制劑(如抗膽堿能藥物、苯二氮類)、外科治療有效，行鼓膜穿孔、鼓膜切開置管術(shù)治療后患者，應(yīng)避免合用含多黏菌素B、新霉素類及氨基糖苷類抗生素[23]。一項Meta分析[24]發(fā)現(xiàn)，慶大霉素鞘內(nèi)注射對于MD患者的眩暈癥狀控制有效率達(dá)75%，但統(tǒng)計學(xué)比較發(fā)現(xiàn)，使用慶大霉素后，聽力損傷率為20%。因此，臨床應(yīng)用慶大霉素鞘內(nèi)注射僅限于預(yù)先存在聽力障礙的MD患者。
3.前庭神經(jīng)元炎：日前，動物模型證實，糖皮質(zhì)激素受體激活有助于前庭代償機(jī)能修復(fù)[22]。VN急性期的治療多采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗病毒治療，非急性期仍然推薦短期應(yīng)用前庭抑制劑或?qū)ΠY(止暈、止吐、糾正電解質(zhì)紊亂)治療，可促進(jìn)前庭功能由30%改善至62%。一項Meta分析認(rèn)為，激素治療VN僅對提高半規(guī)管麻痹患者的溫度耐受程度有益，對緩解癥狀基本無益[22]。
4.其他類型：對于心因性眩暈患者根據(jù)臨床分型不同，可予以心理暗示或藥物(葡萄糖酸鈣注射液)暗示、酌情予以氟哌噻噸美利曲辛片、鹽酸舍曲林片，達(dá)到提高神經(jīng)遞質(zhì)興奮性、穩(wěn)定情緒的目的[13]。卒中患者或其他腦干或小腦器質(zhì)性病變導(dǎo)致的眩暈患者，推薦給予一種聯(lián)合試用前庭抑制劑和物理治療的折衷性治療方法。如椎基底供血不足，可以用抗血小板聚集藥，若癥狀嚴(yán)重并進(jìn)展可用抗凝治療。未確定的和原因不明的眩暈由其他許多診斷組成，對此類患者的處理建議采用經(jīng)驗性治療，如試驗性聯(lián)合用藥、物理治療和心理咨詢。
(二)對癥治療
緩解眩暈程度，通常應(yīng)用前庭功能抑制藥物?？刂瓢殡S癥狀，如惡心和嘔吐較持續(xù)時可以合用止吐藥，在使用胃復(fù)安等抗吐藥物時有時會有錐外系副反應(yīng)(肌張力障礙、遲緩性運動障礙)[23]。
(三)物理治療
近年來，前庭康復(fù)訓(xùn)練漸備受關(guān)注，其實質(zhì)是“平衡三聯(lián)”功能的再整合，利用本體感覺、視覺信息替代缺失或減少的前庭信號輸入、促進(jìn)代償，提高前庭、視覺和本體感覺對平衡的調(diào)控能力，增加姿勢的穩(wěn)定性，減輕或解除患者的眩暈、失衡癥狀[15, 25]。
1.前庭康復(fù)訓(xùn)練：國際常用的前庭康復(fù)訓(xùn)練方法[25]：(1)前庭眼反射訓(xùn)練：囑患者一手持卡片固定于面前15~20 cm處，向左右兩側(cè)反復(fù)做轉(zhuǎn)頭動作，眼球固定注視卡片。該法有助于誘導(dǎo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)適應(yīng)前庭功能缺失或改變狀態(tài)。(2)習(xí)服性訓(xùn)練：將患者持續(xù)暴露于誘發(fā)眩暈的環(huán)境之中，通過反復(fù)運動刺激，降低前庭應(yīng)激反應(yīng)，直到患者對運動刺激無反應(yīng)。(3)其他包括視覺體驗、固視、靜態(tài)或動態(tài)姿勢訓(xùn)練。前庭康復(fù)訓(xùn)練必須在急性發(fā)作期，如惡心、嘔吐癥狀結(jié)束后立即開始。前庭康復(fù)訓(xùn)練必須每天2次，持續(xù)數(shù)分鐘，一旦病人能耐受就可以經(jīng)常進(jìn)行。有研究表明，MD通過藥物或微創(chuàng)手術(shù)治療后，輔以前庭功能訓(xùn)練，可顯著改善患者走路不穩(wěn)感。
2.管石復(fù)位法(canalith repositioning procedure, CRP)：BPPV首次發(fā)作具有自限性。一項前瞻性研究表明，患者從首次出現(xiàn)癥狀到自發(fā)緩解的平均時間間隔分別為水平半規(guī)管型7 d、后半規(guī)管型17 d。BPPV目前并不推薦進(jìn)行藥物治療，CRP往往能迅速、有效地治療BPPV。眩暈發(fā)作急性期，可適當(dāng)給予藥物治療，主要用于緩解較嚴(yán)重的惡心或嘔吐癥狀，對于癥狀十分嚴(yán)重且手法復(fù)位或藥物干預(yù)毫無效果者，考慮手術(shù)治療，如后壺腹嵴神經(jīng)截斷術(shù)和半規(guī)管堵塞術(shù)，臨床少用。
根據(jù)受累半規(guī)管的類型選擇合適的CRP治療[9]:后半規(guī)管型BPPV患者采用Epley手法。水平半規(guī)管BPPV包括向地性眼震型和背地性眼震型，兩型手法復(fù)位操作不同，其中，向地性眼震型通常采用Barbecue翻滾法(囑患者依次患側(cè)側(cè)臥-仰臥-健側(cè)側(cè)臥-俯臥，連續(xù)翻滾270°)，耳石最終從水平半規(guī)管移回前庭;背地性眼震型采用Vannucchi強迫側(cè)臥體位療法(健側(cè)側(cè)臥12 h)，這種方法適合癥狀嚴(yán)重且容易因頭位改變加重的患者及不能確定病變側(cè)的患者，若癥狀無明顯改善，則可以嘗試換另一側(cè)側(cè)躺12 h。另外還有一種方法可供備選，即Gufoni復(fù)位法(囑患者快速躺下，健側(cè)側(cè)臥1至2 min，直到眼震消失，然后將頭迅速向下旋轉(zhuǎn)45°，保持2 min后立即扶患者坐起)，旨在使這些耳石碎屑脫落并轉(zhuǎn)移到水平半規(guī)管的后臂中。前半規(guī)管BPPV采用反向顆粒復(fù)位手法。
有研究表明[26]，患者自行手法復(fù)位比被動復(fù)位的臨床效果好。BPPV患者在CRP治愈后復(fù)發(fā)率較高，病程天數(shù)、外傷史是影響B(tài)PPV復(fù)發(fā)的因素。病程>3 d較病程≤3 d、病程>7 d較病程≤7d的患者均更易復(fù)發(fā)[9]。CRP后保持正坐姿勢15 min對于減少復(fù)發(fā)和提高一次復(fù)位成功率至關(guān)重要[26]。對于難以辨別BPPV類型，如誘發(fā)的眼震不典型或無、兩側(cè)水平半規(guī)管BPPV對比不明顯、混合型BPPV，可首選Epley手法或Semont手法復(fù)位。若一種方法一次復(fù)位無效時，可改用另一種或多種方法聯(lián)合應(yīng)用，甚至可以嘗試多次手法復(fù)位，注意是否存在混合型BPPV或有否并發(fā)耳石進(jìn)入另一半規(guī)管等[26]。對多種復(fù)位手法聯(lián)合使用或多次復(fù)位治療BPPV無效者，要注意排除中樞病變引發(fā)的眩暈。
三、小結(jié)
目前，臨床上眩暈或頭暈概念不清，病史詢問不仔細(xì)，相應(yīng)的體格檢查和必要的輔助檢查不充分，導(dǎo)致診斷差異較大。臨床醫(yī)師接診眩暈患者時，應(yīng)注意觀察患者面部表情，問診需要注重眩暈的持續(xù)時間、伴隨癥狀、有無先兆、既往發(fā)作情況及其他基礎(chǔ)疾病，體格檢查需要注意觀察是否存在復(fù)視及眼震，可減少漏診和誤診。應(yīng)摒棄簡單地僅以腦供血不足、頸性眩暈進(jìn)行主要考慮的診斷模式，重視BPPV、VM、心因性眩暈等常見發(fā)作眩暈的認(rèn)識與診斷。
參考文獻(xiàn)略
黃鑫 戚曉昆
來源：中華內(nèi)科雜志2014年11月第53卷第11期
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