暈厥在臨床比較常見為腦部全面性血流灌注不足所致有短暫的意識障礙需要和各種癲癇發(fā)作相鑒別血管迷走性暈厥前大多有情感刺激或疼痛刺激史或持久站立脫水出血或排尿咳嗽時出現(xiàn)直立性低血壓暈厥大多突然起立時發(fā)生心源性暈厥多見于用力或奔跑時發(fā)作暈厥在發(fā)生前一般先有頭昏胸悶黑蒙等癥狀意識和體力的恢復較緩慢而癲癇發(fā)作為突然發(fā)生恢復較快
一暈厥的鑒別診斷
?。ㄒ唬┦癜l(fā)作
以意識障礙為主可伴有輕微陣攣成分無張力成分強直成分自動癥或植物神經(jīng)癥狀發(fā)作多比較頻繁年齡較年輕發(fā)作前無情感刺激或疼痛刺激史或持久站立脫水出血或排尿咳嗽等誘因發(fā)作前無明顯先兆發(fā)作過后恢復較快腦電圖腦CT等有助于診斷
（二）強直-陣攣發(fā)作
以意識喪失和全身抽搐為特征臨床上表現(xiàn)為所有的骨骼肌呈現(xiàn)持續(xù)性收縮上瞼抬起眼球上竄喉部痙攣發(fā)出尖叫聲口部先強張而后突閉可能咬破舌尖頸部和軀干先屈曲而后反張上肢自上抬后旋轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)收前旋下肢自屈曲轉(zhuǎn)變?yōu)閺娏疑熘?0-20s后在肢端出現(xiàn)細微的震顫震顫幅度逐漸增大并延及全身伴有心率增快血壓升高汗唾液和支氣管分泌增多瞳孔擴大等植物神經(jīng)征象呼吸暫時中斷皮膚自蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)紺瞳孔對光反射和深淺反射消失；跖反射伸性約0.5-1min后呼吸首先恢復伴口鼻噴出泡沫或血沫心率血壓瞳孔等回至正常肌張力松馳；意識逐漸蘇醒自發(fā)作開始至意識恢復約歷時5-10min醒后感到頭痛全身酸痛和疲乏對抽搐全無記憶腦電圖腦CT等檢查有異常容易與暈厥鑒別
?。ㄈ盒阅X缺血發(fā)作（TIA）
為腦局部血流灌注不足所致的短暫功能失常表現(xiàn)為突然發(fā)作的局灶性癥狀和體征大多持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時大多在24h內(nèi)完全恢復可反復發(fā)作基底動脈系統(tǒng)的TIA發(fā)作常見癥狀為眩暈眼震復視感覺和運動癥狀和體征少見的癥狀有一過性記憶喪失幻覺行為異常的短暫意識喪失幻覺行為異常和短暫意識喪失以及跌倒發(fā)作TIA常見于中老年患者；并有明顯腦血管疾病征象容易與暈厥鑒別
?。ㄋ模┌l(fā)作性睡病的猝倒發(fā)作
發(fā)作性睡病是一種原因不明的睡眠障礙有幾種不同的表現(xiàn)形式包括猝倒癥睡癱癥入睡時幻覺和不可抗拒的睡意也稱發(fā)作性睡病四聯(lián)癥起病年齡以10-20歲為最多少數(shù)患者有腦炎或顱腦損傷史個別有家族史患者在醒時一般處于經(jīng)常而波動的警醒狀態(tài)之下在下午尤為明顯嗜睡程度增加時即發(fā)生短暫睡眠大多患者在發(fā)作前先感到睡意加重也有少數(shù)自相對清醒狀態(tài)突然陷入睡眠典型病例的發(fā)作可發(fā)生于各種活動中進食發(fā)言操作機器等每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時大多約十數(shù)分鐘睡眠程度大都不深容易喚醒醒后一般感到暫時清晰一日可能發(fā)作數(shù)次
猝倒癥的表現(xiàn)是在強烈的情感刺激下例如喜悅發(fā)怒和驚奇尤其在歡笑時突然出現(xiàn)短暫的肌張力喪失輕微時產(chǎn)生膝部屈曲頸部前俯握拳不能面肌松弛嚴重時突然跌倒癥狀在情感消退后或患者被觸及后消失一般持續(xù)約1-2min意識始終清楚多數(shù)發(fā)作性睡病患者伴發(fā)猝倒發(fā)作常在起病后幾年至數(shù)十年后發(fā)生
二不同類型暈厥臨床表現(xiàn)及鑒別診斷
（一）反射性暈厥
1 單純性暈厥 又稱血管迷走性暈厥血管減壓性暈厥臨床上較多見暈厥前多有明顯的誘因如疼痛高溫神經(jīng)緊張恐懼情緒激動通風不良空氣污濁疲勞持續(xù)站立饑餓妊娠以及各種慢性疾病的后期暈厥前期歷時較短一般為15-30s如果在此期迅速立即平臥則前驅(qū)癥狀消失前驅(qū)癥狀多為頭暈惡心蒼白出汗等暈厥期的表現(xiàn)也為暫時性的歷時一般為30s到2-3min表現(xiàn)為意識喪失面色蒼白四肢軟弱無力血壓下降心率減慢而微弱瞳孔擴大對光反應消失應注意有無尿失禁肢體抽搐咬破舌頭等暈厥后期癥狀可有短暫性的無力或頭昏等一般恢復較快無明顯后遺癥狀
應注意與癲癇癔病及眩暈的鑒別癲癇發(fā)作時無明顯的前驅(qū)癥狀發(fā)作時有意識喪失可有尿失禁肢體抽搐咬破舌頭等腦電圖及腦CT或MRI有異常發(fā)現(xiàn)癔病發(fā)作時多有明顯的精神刺激因素發(fā)作持續(xù)時間長發(fā)作時無意識消失對周圍的人與物有反應眩暈病前多無明顯的誘因眩暈是一種運動幻覺或運動錯覺患者感到外界環(huán)境或自身在旋轉(zhuǎn)移動或搖晃是由前庭神經(jīng)系統(tǒng)病變所引起
2 直立性低壓性暈厥
患者從臥位改變?yōu)橹绷⑽粫r血壓迅速下降而導致腦血流量不足出現(xiàn)暈厥癥狀時叫做直立性低血壓
（1）病因：病因不明目前認為可能的因素或?qū)W說有：○1一種原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍植物神經(jīng)系統(tǒng)的變性疾病導致中樞或周圍植物神經(jīng)系統(tǒng)的功能失調(diào)○2體內(nèi)傳導功能缺陷使去甲腎腺素的合成不足○3兒茶酚胺的代謝障礙構成植物神經(jīng)和錐體外系疾病的基礎而多巴胺脫羧酶及高香草酸等也發(fā)現(xiàn)減少○4下肢及內(nèi)臟血管壁內(nèi)的壓力感受器反應失常因而發(fā)生站立時小動脈反射性收縮障礙及靜脈回流下降
?。?）病理表現(xiàn)：神經(jīng)多系統(tǒng)變性及萎縮或植物神經(jīng)節(jié)脊髓的側角細胞腦干小腦皮質(zhì)基底節(jié)的各核群內(nèi)均有變性改變特別是殼核背側部與黑質(zhì)尾端藍斑核下橄檻核背側迷走神經(jīng)核變?nèi)A明顯
?。?）臨床表現(xiàn)：多在中年后發(fā)病男性多于女性起病陷襲病程可從數(shù)月至數(shù)年長者可達10年以上早期只有輕微的自主神經(jīng)功能不全的癥狀以后緩慢進展可出現(xiàn)以下癥狀：○1直立性低血壓：當站立行走過久時可出現(xiàn)頭暈視物模糊一過性黑蒙甚至暈厥亦可發(fā)生猝倒發(fā)作突然心率無變化歷時幾秒或者1-2min恢復患者臥位時血壓正常也有高于正常者直立時血壓顯著下降下降幅度4.0-6.7kPa (30-50)mmHg)嚴重者每當變換為直立性體位血壓即迅速下降并發(fā)生暈厥發(fā)生體位性低血壓的原因可能是由于自主神經(jīng)中樞的病變阻斷了壓力感受器的反射弧而產(chǎn)生也有周圍性自主神經(jīng)功能的失調(diào)○2自主神經(jīng)癥狀：常見的為陽瘺月經(jīng)失調(diào)局部或全身發(fā)汗異常括約肌障礙如尿頻尿急尿潴留或失禁便秘或頑固腹瀉等體溫波動或伴有Horner征晚期患者常有呼吸障礙甚至呼吸驟?！?軀體神經(jīng)癥狀：常有言語不清眼球震顫共濟失調(diào)等小腦體征；肌肉強硬靜卡震顫活動少面具臉慌張步態(tài)等帕金森樣癥狀；腱反射亢進病理反射陽性等錐體束征其他還有腦神經(jīng)麻痹肌萎縮癡呆虹膜萎縮聲音嘶啞等神經(jīng)損害體征
?。?）輔助檢查：○1臥立立位血壓通常下降幅度4.0-6.7kPa(30-50mmHg)○2膀胱測壓無張力型○3腦脊液檢查正?！?肌電圖可見散在纖顫及束顫電位下肢神經(jīng)傳導速度減低○5頭顱CT常見小腦半球或蚓部及中腦橋腦萎縮第四腦室擴大有些皮質(zhì)萎縮及側腦室增大
（5）診斷：追問病史中可能有夜晚或白天于起床或久站后出暈厥史測臥位及直立位的血壓下降幅度達4.0-6.7kPa(30-50mmHg)以上有相應的臨床癥狀者并能排除藥物等所導致的繼發(fā)性血壓降低另外?？砂橛嘘栶魺o汗和膀胱直腸功能障礙或伴有錐體外系功能損害等
3 排尿性暈厥 排尿性暈厥發(fā)生于排尿或排尿結束時引起反射性血壓下降和暈厥最常發(fā)生在病者午夜醒來排尿時清晨或午睡起來排尿時也可發(fā)生
4 頸動脈竇性暈厥 又稱頸動脈竇綜合征是由于頸動脈受刺激頸動脈硬化或其鄰近病變衣領過緊時發(fā)生如頸動脈竇附近有腫瘤炎癥外傷受到牽拉或頸動脈竇受到外力的壓迫等導致頸動脈竇性暈厥發(fā)作臨床上可人為1迷走型：有反射性竇性心動過緩或有房室傳導阻滯；2減壓型：主要表現(xiàn)為血壓顯著下降；3中樞型：主要表現(xiàn)為暈厥而血壓和心率表現(xiàn)不明顯在臨床上做頸動脈竇加壓實驗時可使心率變慢或血壓降低或引起暈厥發(fā)作
5 仰臥位低血壓性暈厥 主要見于孕婦后期腹腔內(nèi)巨大腫瘤血栓性靜脈炎下腔靜脈內(nèi)膈膜樣阻塞及靜脈原發(fā)性平滑肌瘤等主要表現(xiàn)為：仰臥時患者血壓驟降心率加快及暈厥發(fā)作發(fā)生機理主要是因為腫物機械壓迫下腔靜脈使回心血液突然減少而怪致
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心源性暈厥主要是由于心臟停搏嚴重的心律失常心肌缺血等導致心臟的排血量突然下降腦供血不足面致暈厥發(fā)作直立時發(fā)病無明顯的先兆表現(xiàn)多提示心源性暈厥或直立性低血壓性暈厥如果在仰臥位發(fā)病的暈厥多能提示為心源性暈厥
心源性暈厥的主要原因為：
1 心律失常 如陣發(fā)性心動過速見于風濕性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病肺源性心臟病甲狀腺功能亢進性心臟病及預激綜合征等及心動過緩-過速綜合征等
2 病態(tài)竇房結綜合征及傳導阻滯 見于冠心病心肌炎心包炎腫瘤侵及心臟房間隔修補術后及有可能損傷竇房結的操作等；傳導阻滯主要是完全性房室傳導阻滯時或者應用能引起傳導阻滯的藥物時如利多卡因奎寧β-受體阻滯劑等
3 心源性腦缺血綜合征 常見于心臟病患者如：冠心病先天性心臟病傳導阻滯風濕性心臟病心肌炎迷走反射等
4 先天性心臟病 如法洛四聯(lián)征肺動脈高壓動脈導管未閉等以及原發(fā)性肺動脈高壓和左心房黏液瘤及左心房血栓形成等均可導致心排出量突然減少急性腦血管供血不足而引起暈厥
心電圖心臟B超心臟造影等檢查多能明確診斷
?。ㄈ┠X源性暈厥
1 腦局部供血不足引起的暈厥 高血壓病妊娠高毒癥以及腎小球腎炎等可能使血壓突然上升患者突然頭痛嘔吐甚至暈厥發(fā)作全身押搐神經(jīng)系統(tǒng)定位體征以及高顱壓征候群等表現(xiàn)腦源性暈厥引起暈厥的時間一般較長腦血管狹窄的患者也可引起局部腦供血不足而導致暈厥發(fā)作當暈厥發(fā)作時因血壓下降和血流量較慢而有導致腦血栓形成的可能
2 腦組織本身病變導致的暈厥 主要是影響了腦干血管運動中樞發(fā)作時間可較長預后不好主要見于：腦干腫瘤類癥變性乃高位脊髓病變等
3 其他 某些藥物如鎮(zhèn)靜劑安定劑麻醉劑等可抑制中樞神經(jīng)血管運動中樞導致暈厥發(fā)作
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由于引起暈厥的病因較多根據(jù)不同的誘因稱為不同的暈厥如吞咽性暈厥各種腦血管疾病引起的腦局部供血不足懷暈厥神經(jīng)組織本身病變顱內(nèi)損傷引起暈厥等以及如過度換氣性暈厥低血糖性暈厥嚴重貧血性暈厥哭泣性最厥等
