撰文 | 陳燕
炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）是一組病因尚未闡明的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，其以結(jié)腸黏膜連續(xù)性、彌漫性炎癥改變?yōu)樘攸c(diǎn)，暫無法治愈。IBD包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）和克羅恩?。–rohn disease，CD）。
隨著飲食方式的改變，近年來，我國IBD的發(fā)病率逐年升高，有研究曾推測中國潰瘍性結(jié)腸炎年患病率約為11.6/10萬，克羅恩病年患病率約為1.4/10萬。
IBD的藥物治療主要包括氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和生物制劑。開具合理處方對(duì)疾病的治療尤為重要，接下來和大家一起分析7張治療炎癥性腸病的問題處方，希望在臨床實(shí)踐中避開這些誤區(qū)。
處方1：激素劑量使用不足
病例描述：
性別：男；年齡：35；體重：70kg；臨床診斷：中度潰瘍性結(jié)腸炎
處方內(nèi)容：
甲潑尼龍片20mg po qd
機(jī)制分析：
糖皮質(zhì)激素具有較強(qiáng)的抗炎作用，且其作用速度較快，可以在短時(shí)間內(nèi)快速緩解重度UC患者的急性癥狀，但由于長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)糖、脂和蛋白質(zhì)代謝紊亂，并且出現(xiàn)骨質(zhì)疏松甚至股骨頭壞死等并發(fā)癥，因此糖皮質(zhì)激素通常為短期內(nèi)沖擊應(yīng)用。
糖皮質(zhì)激素是用于對(duì)5-氨基水楊酸療效不佳的中度及重度病人的首選治療，如口服潑尼松0.75-1mg/(kg.d)。重度病人也可根據(jù)具體情況先予靜脈滴注，如氫化可的松200-300mg/d或甲潑尼龍40-60mg/d。癥狀好轉(zhuǎn)后再改為甲潑尼龍口服。
糖皮質(zhì)激素只用于活動(dòng)期的誘導(dǎo)緩解，癥狀控制后應(yīng)予逐漸減量至停藥，不宜長期使用。減量期間加用免疫抑制劑或5-氨基水楊酸維持治療。
干預(yù)意見：將甲潑尼龍片劑量調(diào)整為40mg每日口服。
處方2：選用藥物不合理
病例描述：
性別：女；年齡：24；臨床診斷：炎癥性腸??；擬生育
處方內(nèi)容：
甲氨蝶呤15mg po qw
機(jī)制分析：
甲氨喋呤妊娠分期X級(jí)，因本品有致畸作用，懷孕期間禁止服用。
根據(jù)甲氨蝶呤半衰期，藥物平均6周達(dá)到穩(wěn)態(tài)或完全洗脫，因此國外的指南推薦無論男性或女性患者在準(zhǔn)備生育前至少停用甲氨蝶呤3-6個(gè)月，以將致畸風(fēng)險(xiǎn)降至最低。
對(duì)照研究和Meta分析均顯示妊娠期患者繼續(xù)服用硫嘌呤類藥物是安全的，與未用該類藥物的IBD患者比較，服用硫嘌呤類藥物不增加低出生體質(zhì)量兒、先天畸形風(fēng)險(xiǎn)，但可能增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。
一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，硫嘌呤類藥物不增加自發(fā)流產(chǎn)、不良分娩以及出生后1年嬰兒感染的風(fēng)險(xiǎn)。
干預(yù)意見：將甲氨喋呤改為硫唑嘌呤。
處方3：選用藥物劑型不適宜
病例描述：
性別：男；年齡：45；臨床診斷：克羅恩病
處方內(nèi)容：
美沙拉秦栓 1栓劑外用每日1-2次
機(jī)制分析：
氨基水楊酸類對(duì)CD療效有限，僅適用于病變局限再回腸末端或結(jié)腸的輕癥病人。
美沙拉秦栓的體外實(shí)驗(yàn)表明其對(duì)一些炎癥介質(zhì)（前列腺素、白三烯B4、C4）的生物合成和釋放有抑制作用，其作用機(jī)制是通過抑制血小板激活因子的活性和抑制結(jié)腸粘膜脂肪酸氧化，來改善結(jié)腸粘膜炎癥，適用于潰瘍性結(jié)腸炎。
干預(yù)意見：可選用美沙拉秦腸溶片或緩釋片。
處方4：無指征使用抗菌藥物
病例描述：
性別：女；年齡：39；臨床診斷：輕度潰瘍性結(jié)腸炎
處方內(nèi)容：
頭孢地尼分散片100mg po tid
機(jī)制分析：
抗菌藥物治療對(duì)一般潰瘍性結(jié)腸炎患者并無指征。對(duì)于重癥有繼發(fā)感染，應(yīng)積極抗菌治療，靜脈給予廣譜抗生素。
干預(yù)意見：停用抗菌藥物，可使用美沙拉秦或柳氮磺吡啶。
處方5：抗菌藥物連用不合理
病例描述：
性別：男；年齡：9；臨床診斷：克羅恩病，合并感染
處方內(nèi)容：
環(huán)丙沙星0.25g po bid
甲硝唑0.5g po bid
機(jī)制分析：
抗菌藥物主要用于克羅恩病并發(fā)感染的治療。常用有硝基咪唑類及喹諾酮類藥物。
環(huán)丙沙星可以導(dǎo)致光敏性、肌腱炎、抑制兒童軟骨的生長，不宜用于18歲以下的小兒及青少年。
研究發(fā)現(xiàn)甲硝唑單用以及甲硝唑聯(lián)合阿奇霉素可使CD患兒腸道微生態(tài)結(jié)構(gòu)得到明顯改善。
在輕中度CD患兒中，當(dāng)不能獲得營養(yǎng)支持治療時(shí)，可以考慮聯(lián)合抗生素（阿奇霉素7.5mg.kg-1.d-1，前4周每周5d，后4周每周3d；甲硝唑20 mg.kg-1.d-1，共8周）進(jìn)行誘導(dǎo)緩解治療。
干預(yù)意見：單用甲硝唑或甲硝唑聯(lián)合阿奇霉素。
處方6：一起練一練
病例描述：
性別：男；年齡：61；臨床診斷：炎癥性腸病合并高尿酸血癥
處方內(nèi)容：
硫唑嘌呤100mg po qd
別嘌醇片100mg po bid
