慢性胰腺炎
慢性胰腺炎是由于膽道疾病或酒精中毒等因素導(dǎo)致的胰腺實(shí)質(zhì)進(jìn)行性損害和纖維化,常伴鈣化、假性囊腫及胰島細(xì)胞減少或萎縮。主要表現(xiàn)為腹痛、消瘦、營養(yǎng)不良、腹瀉或脂肪痢,后期可出現(xiàn)腹部包塊、黃疸和糖尿病等??捎弥形麽t(yī)藥物治療。
注意事項(xiàng):
1.慢性胰腺炎病程遷延,病人應(yīng)樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,要積極配合治療,并堅(jiān)持不懈。
2.如遇急性發(fā)作,要及時(shí)到醫(yī)院就診,并按急性胰腺炎作進(jìn)一步處理。如無急性發(fā)作也定期到醫(yī)院檢查。
3.有伴糖尿病者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑控制飲食,并在醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用降糖藥物。
4.有腹瀉者應(yīng)采用高糖、高蛋白、低脂肪飲食,或加用胰酶片等藥物,不要濫用抗菌藥物。
5.如有膽道疾病要積極治療,必要是作外科手術(shù)治療,以利胰腺疾病的康復(fù)。
6.必須禁酒、戒煙。避免過食、飽餐,以免進(jìn)一步損傷胰腺功能。
普通外科,肝膽外科
是指胰腺實(shí)質(zhì)的壞死、出血、脂肪壞死等引起的局部及全身多器官一系列的損害。本病病情危重,死亡率極高。急性胰腺炎是常見的急腹癥之一。急性胰腺炎不僅是胰腺的局部炎癥病變,而且是涉及多個(gè)臟器的全身性疾病。
由于病變程度不同.癥狀和體征等臨床表現(xiàn)也有很大差異。
1.腹痛 是主要臨床癥狀。腹痛劇烈.起始于中上腹,也可偏重于右上腹或左上腹,放射至背部;累及全胰則呈腰帶狀向腰背部放射痛。飲酒誘發(fā)的胰腺炎常在醉酒后12-48小時(shí)期間發(fā)病,出現(xiàn)腹痛。膽源性胰腺炎常在飽餐之后出現(xiàn)腹痛。
2.惡心、嘔吐 常與腹痛伴發(fā)。嘔吐劇烈而頻繁。嘔吐物為胃十二指腸內(nèi)容,偶可伴咖啡樣內(nèi)容。
3.腹脹 早期為反射性腸麻痹,嚴(yán)重時(shí)可由腹膜后蜂窩織炎刺激所致。鄰近胰腺的上段小腸和橫結(jié)腸麻痹擴(kuò)張。腹脹以上腹為主。腹腔積液時(shí)腹脹更明顯:病人排便、排氣停止。腸鳴音減弱或消失。
4.腹膜炎體征 水腫性胰腺炎時(shí),壓痛只限于上腹部,常無明顯肌緊張。出血壞死性胰腺炎壓痛明顯,并有肌緊張和反跳痛.范圍較廣或延及全腹。
5.其他 初期常呈中度發(fā)熱,約38℃左右。合并膽管炎者可伴寒戰(zhàn)、高熱。胰腺壞死伴感染時(shí),高熱為主要癥狀之一。黃疸可見于膽源性胰腺炎。或者由于膽總管被水腫的胰頭壓迫所致。重癥胰腺炎病人出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降,低血容量,乃至休克。 伴急性肺功能衰竭者有呼吸急促,呼吸困難和發(fā)紺。還可有精神癥狀,包括感覺遲鈍,意識(shí)模糊,易怒,精神變態(tài)和昏迷。少數(shù)重癥胰腺炎可于左腰部有青紫色斑(Grey-Turner征),在臍周也可有青紫色斑(Cullen征)。胃腸出血時(shí)可發(fā)生嘔血和便血。血鈣降低時(shí),可出現(xiàn)手足抽搐。
急性胰腺炎的病因有多種。主要與膽道疾病或過量飲酒有關(guān)。
1.梗阻因素 在歐洲、亞洲及我國較多見。最常見的梗阻原因是膽結(jié)石。引起Vater壺腹部阻塞的原因有:膽結(jié)石通過或嵌頓于Vater壺腹,膽道蛔蟲,十二指腸乳頭水腫,壺腹部括約肌痙攣,壺腹部狹窄等;膽胰共同通路的梗阻,導(dǎo)致膽汁反流進(jìn)入胰管,造成膽汁誘發(fā)的胰實(shí)質(zhì)損傷。單純胰管梗阻也足以引起胰腺損害。
3.暴飲暴食 尤其過食高蛋白、高脂肪食物.加之飲酒.可刺激胰液的過量分泌,在伴有胰管部分梗阻時(shí),可發(fā)生急性胰腺炎。
4.高脂血癥 也是急性胰腺炎的一個(gè)病因:高脂血癥可繼發(fā)于腎炎,去勢治療及應(yīng)用外源性雌激素,以及遺傳性高脂血癥(I型、V型)。
5.高鈣血癥 常發(fā)生于甲狀旁腺功能亢進(jìn)的病人。鈣能誘導(dǎo)胰蛋白酶原激活使胰腺自身破壞;高鈣可產(chǎn)生胰管結(jié)石造成胰管梗阻;高鈣還可刺激胰液分泌增多。經(jīng)腹膜吸收入血液,使血淀粉酶和脂肪酶升高;大量胰酶入血可導(dǎo)致肝、腎、心、腦等器官的損害,引起多器官功能不全綜合征。
程度不同的水腫、出血和壞死是急性胰腺炎的基本病理改變。
1.急性水腫性胰腺炎 病變多局限于胰體尾部。病變的胰腺腫大變硬,被膜緊張。鏡下見間質(zhì)充血水腫并有中性粒及單核細(xì)胞浸潤。有時(shí)可發(fā)生局限性脂肪壞死,但無出血。屬輕型病變,及時(shí)解除病因,經(jīng)治療后炎癥較易在短期內(nèi)消退。
2.急性出血壞死性胰腺炎 病變以廣泛的胰腺壞死、出血為特征,伴輕微炎癥反應(yīng)。病變胰腺腫大,質(zhì)軟,出血呈暗紅色,嚴(yán)重者整個(gè)胰腺變黑,分葉結(jié)構(gòu)模糊。腹腔內(nèi)有血性腹水或血性混濁滲液。胰腺周圍組織可見散在的黃白色皂化斑或小塊狀的脂肪壞死灶。鏡下:胰腺組織呈大片凝固壞死,間質(zhì)小血管壁也有壞死。壞死胰腺以局部纖維化而痊愈或轉(zhuǎn)變?yōu)槁砸认傺?。晚期壞死胰腺組織合并感染,形成胰腺膿腫。其主要致病菌為革蘭陰性桿菌,與腸道茵群移位有關(guān)。
診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)。
1.實(shí)驗(yàn)室檢查:
(1)胰酶測定:血清淀粉酶測定是被最廣泛應(yīng)用的診斷方法。血清淀粉酶增高在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)可被測得,血清淀粉酶值明顯升高>500 U/dl(正常值40~180 U/dl,Somogyi法),其后7天內(nèi)逐漸降至正常。尿淀粉酶測定也為診斷本病的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。尿淀粉酶升高稍遲但持續(xù)時(shí)間比血清淀粉酶長。尿淀粉酶明顯升高(正常值80-300U/dl,Somogyi法)具有診斷意義。淀粉酶的測值愈高,診斷的正確率也越高。但淀粉酶值的高低,與病變的輕重程度并不一定成正比。血清脂肪酶明顯升(正常值23-300U/L)是診斷急性胰腺炎較客觀的指標(biāo)。 血清淀粉酶的同工酶的稠,定提高了本病診斷的正確性。當(dāng)血清淀粉酶升高但P-同工酶不高時(shí)可除外急性胰腺炎的診斷:
(2)其他項(xiàng)目:包括白細(xì)胞增高,高血糖,肝功能異常,低血鈣、血?dú)夥治黾癉IC指標(biāo)異常等。診斷性穿刺偶爾用于診斷.穿刺液呈血性混濁。淀粉酶和脂肪酶升高有診斷意義,由于本方法的侵襲性和可能的并發(fā)癥,因此并不是理想的診斷方法。
2.放射影像學(xué)診斷:
(1)胸部X線片:左肺下葉不張,左半膈肌升高,左側(cè)胸水等反映膈肌周圍及腹膜后的炎癥。支持急性胰腺炎的診斷但缺乏特異性.是輔助性診斷指標(biāo)。
(2)腹部平片:可見十二指腸充氣,表示近段空腸麻痹擴(kuò)張。還可見結(jié)腸中斷征,表示橫結(jié)腸麻痹擴(kuò)張,脾曲結(jié)腸和遠(yuǎn)段結(jié)腸內(nèi)無氣體影。或可見到膽結(jié)石影和胰管結(jié)石影,及腰大肌影消失等。是急性胰腺炎的輔助診斷方法。
(3)腹部B超:可幫助診斷。B超掃描能發(fā)現(xiàn)胰腺水腫和胰周液體的積聚。還可探查膽囊結(jié)石,膽管結(jié)石。但受局部充氣腸袢的遮蓋.限制了其應(yīng)用。
(4)增強(qiáng)CT掃描:是近年來被廣泛接受的敏感的確診急性胰腺炎的方法。胰腺的改變包括彌漫性或局灶性胰腺增大.水腫,壞死液化,胰腺周圍組織變模糊,增厚.并可見積液。還可發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎的并發(fā)病,如胰腺膿腫,假囊腫或壞死等,增強(qiáng)CT掃描壞死區(qū)呈低密度(<50Hu)。對診斷和治療方案的選擇有很大的幫助。
(5)MRI:可提供與CT相同的診斷信息。
3.臨床分型 輕型急性胰腺炎:或稱水腫性胰腺炎.主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐;腹膜炎范圍限于上腹,體征輕;血、尿淀粉酶增高,經(jīng)及時(shí)的液體治療短期內(nèi)可好轉(zhuǎn),死亡率很低。重癥急性胰腺炎:或稱出血壞死性胰腺炎.除上述癥狀外,腹膜炎范圍大,擴(kuò)及全腹,體征重,腹脹明顯,腸鳴音減弱或消失,可有黃疸,意識(shí)模糊或譫妄,腹水呈血性或膿性,可有胃出血,休克。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞增多(≥16x 109/L),血糖升高(> 11.1mnol/L),血鈣降低(<1.87mmol/L),血尿素氮或肌酐增高,酸中毒;Pa02下降<8kPa(<60mmHg),應(yīng)考慮ARDS;甚至出現(xiàn)DIC、急性腎衰竭等。死亡率較高。 其他評定標(biāo)準(zhǔn) 針對重癥急性胰腺炎國際上還有許多其他的評定標(biāo)準(zhǔn)。如急性生理學(xué)和慢性健康評分標(biāo)準(zhǔn)APACHEn(對病情及預(yù)后估計(jì)很有幫助,但是較為繁瑣。 急性胰腺炎的局部并發(fā)癥 包括胰腺壞死、急性胰腺假囊腫和胰腺膿腫。 胰腺壞死 指胰腺實(shí)質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死,伴胰周脂肪壞死。根據(jù)有無感染又將胰腺壞死分為感染性胰腺壞死和無菌性胰腺壞死。CT是診斷胰腺壞死的最佳方法。 胰腺膿腫 指急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿,由胰腺組織壞死液化繼發(fā)感染形成膿腫,膿液培養(yǎng)有細(xì)菌或真菌生長。 急性胰腺假囊腫 胰腺周圍液體積聚未被吸收.被纖維組織包裹形成假囊腫。
根據(jù)臨床表現(xiàn)及分型,選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?
1.非手術(shù)治療 急性胰腺炎的初期,輕型胰腺炎及尚無感染者均應(yīng)采用非手術(shù)治療。
(1)禁食、鼻胃管減壓:持續(xù)胃腸減壓,防止嘔吐和誤吸。給全胃腸動(dòng)力藥可減輕腹脹。
(2)補(bǔ)充體液,防治休克:全部病人均應(yīng)經(jīng)靜脈補(bǔ)充液體、電解質(zhì)和熱量,以維持循環(huán)穩(wěn)定和水電解質(zhì)平衡。預(yù)防出現(xiàn)低血壓,改善微循環(huán),保證胰腺血流灌注對急性胰腺炎的治療有益。
(3)解痙止痛:診斷明確者.發(fā)病早期可對癥給予止痛藥{哌替啶)。但宜同時(shí)給解痙藥(山莨菪堿、阿托品)。禁用嗎啡,以免引起Oddi括約肌痙攣。
(4)抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑:胃管減壓、H2受體阻滯劑{如西咪替丁)、抗膽堿能藥(如山莨菪堿、阿托品)、生長抑素等,但后者價(jià)格昂貴,一般用于病情比較嚴(yán)重的病人。胰蛋白酶抑制劑如抑肽酶、加貝酯等具有—定的抑制胰蛋白酶的作用。
(5)營養(yǎng)支持:早期禁食.主要靠完全腸外營養(yǎng)(TPN)。當(dāng)腹痛、壓痛和腸梗阻癥狀減輕后可恢復(fù)飲食。除高脂血癥病人外,可應(yīng)用脂肪乳劑作為熱源。
(6)抗生素的應(yīng)用:早期給予抗生素治療,在重癥胰腺炎合并胰腺或胰周壞死時(shí),經(jīng)靜脈應(yīng)用廣譜抗生素或選擇性經(jīng)腸道應(yīng)用抗生素可預(yù)防因腸道菌群移位造成的細(xì)菌感染和真菌感染。
(7)中藥治療:在嘔吐基本控制的情況下.通過胃管注人中藥,注入后夾管2小時(shí). 常用如復(fù)方清胰湯加減:銀花、連翹、黃連、黃芩、厚樸、枳殼、木香、紅花、生大黃(后下)。也可單用生大黃15g胃管內(nèi)灌注。每天2次。
(8)腹腔滲出液的處理:急性胰腺炎的腹腔滲出液含有多種有害物質(zhì),可致低血壓、呼吸衰竭、肝衰竭和血管通透性的改變等。在重癥胰腺炎中,一般認(rèn)為腹腔滲出液可自行吸收。如腹脹明顯,腹腔滲出液多者應(yīng)作腹腔灌洗。
2.手術(shù)治療 胰腺膿腫,胰腺假囊腫和胰腺壞死合并感染是急性胰腺炎嚴(yán)重威脅生命的并發(fā)癥。急性胰腺炎的手術(shù)治療指征包括:
?、僭\斷不確定;
?、诶^發(fā)性的胰腺感染;
?、酆喜⒛懙兰膊。?/p>
?、茈m經(jīng)合理支持治療,而臨床癥狀繼續(xù)惡化。
(1)繼發(fā)性胰腺感染的手術(shù)治療:手術(shù)方式主要有兩種:
?、倨矢骨宄龎乃澜M織,放置多根多孔引流管,以便術(shù)后持續(xù)灌洗.然后將切口縫合。
?、谄矢骨宄龎乃澜M織、創(chuàng)口部分敞開引流術(shù)。經(jīng)腹途徑容易顯露,尤其采用上腹橫切口更易術(shù)中顯露和操作。術(shù)中清除充滿組織碎屑的稠厚的膿汁及感染壞死組織,不作規(guī)則性胰腺切除術(shù),避免用銳器解剖防止胰管損傷。胰周游離松動(dòng)并沖洗,區(qū)域引流要充分,放置多根引流管以備術(shù)后灌洗。創(chuàng)口部分敞開引流,除引流充分外,尚便于術(shù)后多次清除繼續(xù)壞死的胰腺組織。 水中可同時(shí)行胃造瘺、空腸造瘺(用于腸內(nèi)營養(yǎng)支持)及膽道引流術(shù)。 偶有單發(fā)膿腫或感染性胰腺假囊腫可采用經(jīng)皮穿刺置管引流治療。
(2)膽源性胰腺炎的處理:在重癥膽源性胰腺炎.伴有壺腹部嵌頓結(jié)石,合并膽道梗阻或膽道感染者,應(yīng)該急診手術(shù)或早期(72小時(shí)內(nèi))手術(shù),解除膽道梗阻,取出結(jié)石,暢通引流,并根據(jù)病情需要選擇作膽囊切除術(shù)或小網(wǎng)膜腔胰腺區(qū)引流術(shù)。在有條件的情況下,可經(jīng)纖維十二指腸鏡Oddi括約肌切開取石,其療效顯著,并發(fā)癥少。如果病人無膽道梗阻或感染,應(yīng)行非手術(shù)支持治療,待病情緩解后,于出院前作擇期膽道手術(shù),以免出院后復(fù)發(fā)。部分病人可能在住院期間自行排石,勿需再手術(shù)。也可選擇在急性胰腺炎治愈后2~4周再入院作膽道手術(shù)。
少飲酒、膽道疾病的預(yù)防和治療。積極治療者可緩解癥狀,但不易根治。晚期多死于并發(fā)癥,極少數(shù)可演變?yōu)?a target="_blank" ss_c="ssc.citiao.link">胰腺癌。積極治療膽道疾病、戒酒及避免暴飲暴食。
1、多見于40歲以上男性;
2、應(yīng)注意低脂高蛋白飲食;
3、不能飲食不節(jié),過食醇酒厚味。
慢性胰腺炎多由急性胰腺炎未徹底治愈發(fā)展而來,也可因慢性膽囊炎膽石癥致胰腺管引流不暢而形成胰腺的慢性炎癥?,F(xiàn)在糖尿病人增多,常有糖尿病合并慢性胰腺炎者。酗酒、暴飲暴食也是引起胰腺炎的重要因素。
慢性胰腺炎患者常反復(fù)發(fā)作左上腹痛,且向背部、兩脅、肩胛放射,伴有惡心嘔吐,腹脹腹瀉等癥。常因飽食、飲酒誘發(fā)或加重。
一、嚴(yán)禁酒,吃低脂
飲酒和吃高脂肪大肥大肉的食物是引起慢性胰腺炎急性發(fā)作或遷延難愈的重要原因,因此一定要禁酒,禁吃大肥大肉。有因暴飲暴食引起壞死性胰腺炎而喪命者。
二、富營養(yǎng),食勿飽
慢性胰腺炎易脂瀉(稍吃油葷即腹瀉),加之長期難以根治,故患者易出現(xiàn)營養(yǎng)不良,應(yīng)吃富含營養(yǎng)的食物,如魚、瘦肉、蛋白、豆腐等,米、面等碳水化合物以及新鮮蔬菜宜適當(dāng)多吃,但每頓不能過飽,吃七、八分飽即可。(若合并有糖尿病者,則應(yīng)適當(dāng)控制碳水化合物的攝入)。飲食中宜少吃煎炒,多吃蒸燉,以利消化吸收。鹽也不宜多,多則增加胰腺充血水腫,故以淡食為好。蔬菜可多吃菠菜、青花菜和花椰菜、蘿卜,但須煮熟吃,將纖維煮軟,防止增加腹瀉。調(diào)味品不宜太酸、太辣。因?yàn)槟茉黾游敢悍置?,加重胰腺?fù)擔(dān)。水果可選桃子、香蕉等沒有酸味的水果。易產(chǎn)氣使腹脹的食物不宜吃如炒黃豆、蠶豆、豌豆、紅薯等。
三、兼膽病,應(yīng)同治
慢性胰腺炎又兼膽囊炎膽石癥者,若膽道疾病不除,胰腺炎就很難根治,因此要同時(shí)治療膽道疾病,膽道疾病治好了,慢性胰腺炎常常也同期而愈。
四、心歡樂,忌憂郁
肝膽疾病、心腦疾病都要求心情開朗樂觀,胰腺病特別是慢性胰腺炎,特忌憂郁煩惱。生氣、憂郁使免疫系統(tǒng)功能降低,慢性炎癥更難以消除。家人應(yīng)盡量營造歡樂氣氛,患者更要善于排郁解憂。
五、求根治,尋驗(yàn)方
慢性胰腺炎根治甚難,手術(shù)不宜,西藥無方,原三軍醫(yī)大成都醫(yī)學(xué)院萬煥文老教授有一驗(yàn)方,經(jīng)臨床試用,療效甚佳,特介紹于此,使用時(shí)患者可請當(dāng)?shù)蒯t(yī)生結(jié)合自己的情況適當(dāng)加減藥味。原方:佛手、明沙參、茯苓、焦山楂、丹參各15克,炒白術(shù)、郁金、制香附、炒谷芽、炒麥牙各10克,青皮、陳皮、枳殼、厚樸、焦梔子、黃芩、蒼術(shù)各5克,制大黃3—5克,水煎服,一日3次,每天一劑。便溏瀉者去大黃加炒扁豆15克。另用雞內(nèi)金炒研成粉,每次用上方煎液沖服3—5克,連服2—4周。
還有一偏方:蒲公英(干品)30克、柴胡10克、枳殼15克煎水,一日一劑,分3次服,連服半月以上。
慢性胰腺炎的護(hù)理<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
1、體位協(xié)助病人臥床休息,選擇舒適的臥位。有腹膜炎者宜取半臥位,利于引流和使炎癥局限。
2、飲食脂肪對胰腺分泌具有強(qiáng)烈的刺激作用并可使腹痛加劇。因此,一般以適量的優(yōu)質(zhì)蛋白、豐富的維生素、低脂無刺激性半流質(zhì)或軟飯為宜,如米粥、藕粉、脫脂奶粉、新鮮蔬菜及水果等。每日脂肪供給量應(yīng)控制在20~30g,避免粗糙、干硬、脹氣及刺激性食物或調(diào)味品。少食多餐、禁止飲酒。對伴糖尿病病人,應(yīng)按糖尿病飲食進(jìn)餐。
3、疼痛護(hù)理絕對禁酒、避免進(jìn)食大量肉類飲食、服用大劑量胰酶制劑等均可使胰液與胰酶的分泌減少,緩解疼痛。護(hù)理中應(yīng)注意觀察疼痛的性質(zhì)、部位、程度及持續(xù)時(shí)間,有無腹膜刺激征。協(xié)助取舒適臥位以減輕疼痛。適當(dāng)應(yīng)用非麻醉性鎮(zhèn)痛劑,如阿司匹林、消炎痛、布洛芬、撲熱息痛等非菌體抗炎藥。
4、維持營養(yǎng)需要量蛋白-熱量營養(yǎng)不良在慢性胰腺炎病人是非常普遍的。進(jìn)餐前30分鐘為病人鎮(zhèn)痛,以防止餐后腹痛加劇;使病人懼怕進(jìn)食。進(jìn)餐時(shí)胰酶制劑同食物一起服用,可以保證酶和食物適當(dāng)混合,取得滿意效果。同時(shí),根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)給予靜脈補(bǔ)液,保證熱全供給,維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。嚴(yán)重的慢性胰腺炎病人和中至重度營養(yǎng)不良者,在準(zhǔn)備手術(shù)階段應(yīng)考慮提供腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持。
5、心理護(hù)理因病程遷延,反復(fù)疼痛、腹瀉等癥狀,病人常有消極悲觀的情緒反應(yīng),對手術(shù)及預(yù)后的擔(dān)心常引起焦慮和恐懼。
6、配合中藥調(diào)理。苗嶺胰腺湯易于人體吸收,能快速、有效地作用到人體病癥部位,可迅速緩解胰腺炎患者的疼痛、腹脹等癥狀;強(qiáng)效排除體內(nèi)毒素,消除炎癥,快速治愈胰腺炎,更有扶正固本之功。
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