總論
小兒白出生到成人，始終處于不斷的生長發(fā)育過程中，年齡越小，生長發(fā)育越快。小兒無論是在形體、生理方面，還是在病因、病理等方面，都與成人有所不同，年齡越小表現(xiàn)越顯著。因此，不能簡單地把小兒看成是成人的縮影。歷代醫(yī)家對(duì)小兒生理病理病因特點(diǎn)論述很多，歸納起來，其生理特點(diǎn)主要表現(xiàn)為臟腑嬌嫩，形氣未充；生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速。其病理特點(diǎn)主要表現(xiàn)為發(fā)病容易，傳變迅速；臟氣清靈，易趨康復(fù)。病因特點(diǎn)主要表現(xiàn)為外感、食傷、先天因素居多。正確認(rèn)識(shí)并掌握這些特點(diǎn)，對(duì)于了解小兒生長發(fā)育、健康保育和疾病的發(fā)生發(fā)展、診斷防治等，都具有十分重要的指導(dǎo)意義。
生理特點(diǎn)
一、臟腑嬌嫩，形氣未充
臟腑即五臟六腑；嬌指嬌氣，不耐寒熱；嫩指柔嫩，未臻成熟；形指形體結(jié)構(gòu)，如四肢百骸、筋肉骨骼、精血津液等；氣指生理功能活動(dòng)，如肺氣、脾氣、腎氣等；充指充實(shí)、充任。總的來說，即是指小兒五臟六腑及其機(jī)體各系統(tǒng)和器官的形態(tài)發(fā)育以及生理功能都是不成熟和不完善的。
關(guān)于小兒生理特點(diǎn)的論述，最早見于《靈樞·逆順肥瘦》：“嬰兒者，其肉脆血少氣弱?！边@里的“肉脆”是指肌肉脆薄，“血少”是指血液中精微物質(zhì)相對(duì)不足，“氣弱”是指臟腑功能活動(dòng)未臻健全、相對(duì)薄弱。隋·巢元方《諸病源候論·養(yǎng)小兒候》提出“小兒腑臟之氣軟弱。”《顱囟經(jīng)·病證》言：“孩子氣脈未調(diào)，臟腑脆薄，腠理開疏?！北彼巍ゅX乙《小兒藥證直訣·變蒸》言：“五臟六腑成而未全，……全而未壯。”南宋·陳文中《小兒病源方論·養(yǎng)子十法》言：“小兒一周之內(nèi)，皮毛、肌肉、筋骨、髓、腦、五臟六腑、營衛(wèi)氣血，皆未堅(jiān)固?！辈堰@種現(xiàn)象比喻為“草木茸芽之狀，未經(jīng)寒暑，嬌嫩軟弱，今嬰孩稱為芽兒故也。”明·萬全《育嬰家秘·發(fā)微賦》言：“血?dú)馕闯洹c胃脆薄……神氣怯弱?！鼻濉蔷贤ㄔ凇稖夭l辨·解兒難》中把小兒時(shí)期的機(jī)體柔嫩、氣血未足、脾胃薄弱、腎氣未充、腠理疏松、神氣怯弱、筋骨未堅(jiān)等特點(diǎn)歸納為：“稚陽未充，稚陰未長”，即所謂“稚陰稚陽”之體。這里的“陰”，一般是指體內(nèi)精、血、津液等物質(zhì)；“陽”是指體內(nèi)臟腑的各種生理功能活動(dòng)。故“稚陰稚陽”的觀點(diǎn)更充分說明了小兒無論在物質(zhì)基礎(chǔ)與生理功能上，都是幼稚未充和不完善的。
從臟腑嬌嫩的具體內(nèi)容來看，五臟六腑的形與氣皆屬不足，其中尤以肺、脾、腎三臟尤為突出，而心、肝二臟相對(duì)有余。這在三歲以下的嬰幼兒表現(xiàn)得特別明顯。萬全在《育嬰家秘·五臟證治總論》中提出：“五臟之中肝有余，脾常不足腎常虛?！庇盅裕骸叭私栽桓纬Ｓ杏?，脾常不足，予亦曰心常有余，肺常不足，……所謂有余不足，非經(jīng)云虛實(shí)之謂?！闭f明這都是小兒的一種生理現(xiàn)象。肺主一身之氣，脾為后天之本，腎為先天之本，三者密切相關(guān)。腎藏精，內(nèi)寄元陰元陽，主生長發(fā)育。小兒甫生，先天稟受腎氣未充，既生之后，需賴后天脾胃運(yùn)化水谷精微滋養(yǎng)，才能不斷補(bǔ)充和化生。小兒處于生長發(fā)育階段，對(duì)于腎氣生發(fā)、脾胃運(yùn)化的需求較成人更為迫切，其精血、津液等營養(yǎng)物質(zhì)的需求也比成人大得多，故顯得脾常不足腎常虛。同樣，腎為氣之根，脾為水谷精氣之源，初生時(shí)肺臟全而未壯，脾腎又均稚弱，故肺臟受氣不足，主氣功能未健，顯得肺常不足。
二、生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速
這是小兒生理方面的另一個(gè)特點(diǎn)，與上述特點(diǎn)密切相關(guān)，是一個(gè)問題的兩個(gè)方面。由于小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，所以在小兒生長發(fā)育的過程中，形體、智力、臟腑、功能等均隨著年齡的增長，不斷向完善、成熟方面發(fā)展，年齡愈小，生長發(fā)育的速度越快。所謂“生機(jī)”是指各種生理活動(dòng)機(jī)能，“發(fā)育”是指生長過程?！吨T病源候論·養(yǎng)小兒候》言：“小兒始生，生長尚盛。”這種生長旺盛、發(fā)育迅速的特點(diǎn)在嬰幼兒時(shí)期特別明顯，主要表現(xiàn)在體格生長和智力發(fā)育兩方面，并且是按一定規(guī)律發(fā)展變化的。古代醫(yī)家把小兒這種生理現(xiàn)象稱為“純陽”，如《顱囟經(jīng)·脈法》首先提出：“凡孩子三歲以下，呼為純陽，元?dú)馕瓷?。”所謂“純陽”是指三歲以下小兒稟受父母先天之氣，真元未耗，在生長發(fā)育過程中，表現(xiàn)為生機(jī)旺盛，蓬勃發(fā)展，好比旭日之初升，草木之方萌，蒸蒸日上，欣欣向榮而言。這里絕不能把“純陽”理解為“盛陽”或“有陽無陰”，或“陽亢陰虧”。
總之，“稚陰稚陽”和“純陽”理論，概括了小兒生理特點(diǎn)的兩個(gè)方面?！爸申幹申枴笔钦f明小兒肌膚柔嫩，筋骨未堅(jiān)，氣血未充，臟腑嬌嫩，陰陽二氣均較幼稚不足；“純陽”是說明小兒在生長發(fā)育過程中，生機(jī)蓬勃、發(fā)育迅速的生理現(xiàn)象。二者相輔相成，相得益彰，對(duì)于闡明和理解小兒病因病理特點(diǎn)、指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有重要意義。
病理特點(diǎn)
由于小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，陰陽二氣均屬不足，因此，在病理上不僅發(fā)病容易而且傳變迅速，年齡越小，越為突出。清·陳修園在《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·小兒》中曾說：“稚陽體，邪易干?！眳蔷贤ㄔ凇稖夭l辨·解兒難》中亦指出：“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變；肌膚嫩，神氣怯，易于感觸?！边@些均說明小兒病理特點(diǎn)主要是由小兒生理特點(diǎn)所決定的。
由于小兒對(duì)疾病的抵抗力較差，加之寒暖不能自調(diào)，乳食不知自節(jié)，一旦調(diào)護(hù)失宜，則外易為六淫所侵，內(nèi)易為飲食所傷，故臨床上以外感時(shí)邪和肺、脾二臟的病證最為多見。
小兒“肺常不足”，衛(wèi)外機(jī)能不固，對(duì)外界的適應(yīng)能力較差，寒暖不能自調(diào)，六淫之邪不論從口鼻而入，或由皮毛侵襲，均能影響肺之宣肅功能，而出現(xiàn)肺系疾病。萬全《育嬰家秘·五臟證治總論》指出：“天地之寒熱傷人也，感則肺先受之。”所以，臨床上感冒、咳嗽、肺炎喘嗽等肺系病證最為多見。
小兒“脾常不足”，消化能力薄弱，稍有乳食不節(jié)，喂養(yǎng)不當(dāng)，饑飽不適，便易損傷脾胃而患病。萬全《育嬰家秘·五臟證治總論》言：“水谷之寒熱傷人也，感則脾先受之?！彼裕R床上嘔吐、泄瀉、厭食、積滯、疳證等脾胃病證最為常見，嚴(yán)重者可影響小兒生長發(fā)育。
《素問·生氣通天論》言：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！栆蚨?，衛(wèi)外者也?！标枤饧慈梭w的正氣，在生理狀態(tài)下是全身的動(dòng)力，在病理狀態(tài)下是抗病的主力。由于小兒體稟“稚陰稚陽”，陰陽二氣俱屬不足，時(shí)行疫癘之氣，無論老少，觸之皆病，所以小兒罹患各種時(shí)行疾病，遠(yuǎn)較成人為多，如麻疹、風(fēng)疹、幼兒急疹、猩紅熱、水痘、手足口病、流行性腮腺炎、百日咳、流行性乙型腦炎、中毒型細(xì)菌性痢疾等都是小兒容易發(fā)生的急性傳染病。
小兒“肝常有余”、“心常有余”。肝藏血，主筋，為風(fēng)木之臟；心藏神，主血脈，為火臟。小兒臟腑經(jīng)絡(luò)柔嫩，神志怯弱，感邪之后，邪氣易于梟張，從陽化熱，由熱化火。火熱熾盛，擾動(dòng)肝風(fēng)，蒙蔽心神，則見壯熱、驚搐、昏迷等，故臨床上神昏、驚厥的病證比成人多見。
腎為先天之本，內(nèi)寄元陰元陽，主人體的生長發(fā)育，藏精、生髓、充骨，髓上注于腦，腦為髓之海。小兒生長發(fā)育，賴腎陽以生，腎陰以長。小兒“腎常虛”，若先天腎氣虛弱，加之后天脾氣失充，影響小兒生長發(fā)育，則可見五遲、五軟、解顱等先天疾患；若腎陽虛虧，下元虛寒，膀胱閉藏失職，不能制約小便，則發(fā)生遺尿。
傳變迅速的特點(diǎn)，主要表現(xiàn)在疾病的寒熱虛實(shí)容易相互轉(zhuǎn)化或同時(shí)并見。寒熱者辨別疾病之性質(zhì)，虛實(shí)者判斷正氣的強(qiáng)弱與邪氣之盛衰?！缎核幾C直訣·原序》明確指出：“臟腑柔弱，易虛易實(shí)，易寒易熱?！边@種寒熱虛實(shí)易變的生理基礎(chǔ)是“臟腑柔弱”和“稚陰稚陽”。
“易虛易實(shí)”是指小兒一旦患病，則正氣易虛而邪氣易實(shí)，所謂“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛。”實(shí)證可以迅速轉(zhuǎn)化為虛證，或者轉(zhuǎn)為虛實(shí)夾雜；虛證亦可兼見實(shí)象，出現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜的證候。如有些感冒患兒，可迅速發(fā)展為肺炎，出現(xiàn)咳嗽、氣急、鼻煽等肺氣郁閉之實(shí)證，若此時(shí)邪熱熾盛或失治誤治，正氣不支，則又可迅速出現(xiàn)正虛邪陷、心陽虛衰的虛證，或見有氣滯血瘀的虛實(shí)夾雜證。又如嬰幼兒泄瀉，起病多為外感時(shí)邪或內(nèi)傷乳食的實(shí)證，但若失治誤治，或邪毒梟張，正不敵邪，則易迅速出現(xiàn)陰傷液脫或陰竭陽衰的虛脫危證。
“易寒易熱”是指小兒在疾病過程中，由于“稚陽未充”，陽氣易損而出現(xiàn)陰寒之證，所謂“陰勝則寒”；又由于“稚陰未長”，陰液易劫而表現(xiàn)為熱的證候，所謂“陽勝則熱”。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案·幼科要略》言：“小兒熱病最多者，以體屬純陽，六氣著人，氣血皆化為熱也?！闭f明了小兒熱病多，易從熱化的道理。如小兒患風(fēng)寒外束之表寒證，初起邪在衛(wèi)分，若不及時(shí)疏解祛邪外出，則風(fēng)寒之邪即可迅速化熱傳里，轉(zhuǎn)為里熱證。又如急驚風(fēng)在出現(xiàn)高熱、抽搐等風(fēng)火相煽的實(shí)熱內(nèi)閉證時(shí)，又可因正不敵邪，轉(zhuǎn)瞬出現(xiàn)面色蒼白、汗出肢冷、脈微欲絕等陽氣外脫的虛寒證候。
二、臟氣清靈，易趨康復(fù)
總之，小兒患病既有易于傳變，易虛易實(shí)，易寒易熱，易于惡化的一面；又有生機(jī)蓬勃，臟氣清靈，易趨康復(fù)的另一面，這是小兒生理病理特點(diǎn)在疾病中的反映。因此，在臨床診療、預(yù)防保健工作中掌握這些特點(diǎn)具有十分重要的意義。
病因特點(diǎn)
小兒病因與成人大致相同，但也有其自身的特點(diǎn)。一般以外感、食傷和先天因素居多，情志、意外和其他因素也值得注意。不同年齡兒童對(duì)不同病因的易感程度也不同，年齡越小對(duì)六淫邪氣的易感程度越高，受乳食所傷的情況越多，而先天因素致病則多在年齡幼小時(shí)發(fā)現(xiàn)。
一、先天因素
先天因素即稟賦胎產(chǎn)因素，是指小兒出生之前已作用于胎兒的致病因素。遺傳因素是小兒先天因素中的主要病因，父母的基因缺陷可導(dǎo)致小兒先天畸形、生理缺陷或代謝異常等（圖1-9）。婦女受孕以后，不注意養(yǎng)胎護(hù)胎，也是導(dǎo)致小兒出現(xiàn)先天性疾病的常見原因，如妊娠婦女感受外邪、飲食失節(jié)、情志不調(diào)、勞逸失度、房事不節(jié)、誤用藥物等，都可能損傷胎兒而為病。誠如《格致余論·慈幼論》所說：“兒之在胎，與母同體，得熱則俱熱，得寒則俱寒，病則俱病，安則俱安”。
二、外感因素
外感因素是指外感六淫邪氣與疫癘之氣。
六淫邪氣是風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六種外感病邪的統(tǒng)稱。由于小兒為稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，肌膚薄弱，寒溫不知自調(diào)，因而與成人相比，小兒更易被六淫邪氣所傷。
小兒肺臟嬌嫩，衛(wèi)外功能薄弱，最易被風(fēng)熱、風(fēng)寒邪氣所傷，產(chǎn)生各種肺系疾??；小兒脾氣虛弱，濕邪最易侵襲，而出現(xiàn)多種濕困中焦的脾胃病證；小兒臟腑嬌嫩，氣血津液尚不充盛，又易被燥邪、暑邪所傷，形成肺胃陰津不足、氣陰兩傷等病證；小兒為純陽之體，六氣易從火化，故小兒感邪之后，易從熱化，臨床表現(xiàn)以熱證居多。
疫癘是一類具有強(qiáng)烈傳染性的病邪，其引發(fā)的疾病有起病急驟、病情較重、癥狀相似、易于流行等特點(diǎn)。小兒為“稚陰稚陽”之體，形氣未充，御邪能力較弱，疫癘邪氣最易感觸，是傳染病的易感人群。
三、乳食因素
小兒脾常不足，且乳食不知自節(jié)，常因喂養(yǎng)不當(dāng)，而為乳食所傷。正如萬全《幼科發(fā)揮·小兒正訣指南賦》所言：“腸胃脆薄兮，飲食易傷”。
乳食因素包括飲食不節(jié)、飲食不沽等。小兒乳貴有時(shí)，食貴有節(jié)。若家長缺乏喂養(yǎng)保健知識(shí)，或喂養(yǎng)不當(dāng)，未按期添加輔食，或任意縱兒所好，嗜食、偏食，或暴飲暴食、饑飽不均等，皆可損傷脾胃，產(chǎn)生脾系疾病?！队卓瓢l(fā)揮·原病論》說：“乳食傷胃，則為嘔吐；乳食傷脾，則為泄瀉?！贝送?，由于小兒缺乏衛(wèi)生知識(shí)，易于誤食一些被污染的食物，引發(fā)脾胃疾病，如吐瀉、腹痛、寄生蟲病等，故飲食不沽也是小兒發(fā)病的一個(gè)常見原因。
四、情志因素
小兒對(duì)周圍環(huán)境認(rèn)識(shí)的角度不同于成人，因而導(dǎo)致小兒為病的情志因索與成人有著一定的區(qū)別。驚恐是年幼兒最常見的情志致病因素，當(dāng)小兒乍見異物或驟聞異聲時(shí)，容易導(dǎo)致氣機(jī)逆亂、神擾風(fēng)動(dòng)，出現(xiàn)夜啼、驚惕、驚吐、驚瀉、甚或抽風(fēng)等病證；長時(shí)間所欲不遂，缺少關(guān)愛的小兒，易為憂思所傷，出現(xiàn)厭食、腹痛、孤獨(dú)、憂郁等病證。年長兒童學(xué)習(xí)方法不對(duì)，或教育方法不當(dāng)，或?qū)W習(xí)負(fù)擔(dān)過重，常易導(dǎo)致性格異常，出現(xiàn)焦慮、易怒、甚或多動(dòng)、抽動(dòng)等精神行為障礙性疾病。
五、意外因素
六、其他因素
目前，環(huán)境污染或食物殘留農(nóng)藥、激素含量超標(biāo)等，已成為當(dāng)前人們普遍關(guān)心的致病因素。放射性物質(zhì)損傷，包括對(duì)胎兒和兒童的傷害，引起了廣泛的重視。醫(yī)源性疾病，包括治療、護(hù)理不當(dāng)或藥品的毒副作用、院內(nèi)感染等，有增多的趨勢(shì)，需要特別引起兒科工作者的注意。
思考題
1.如何理解稚陰稚陽和純陽？
2.怎樣理解“肺常不足”、“脾常不足”、“腎常虛”？
3.如何理解“易虛易實(shí)，易寒易熱”？試舉例說明之。
4.掌握小兒生理病理病因特點(diǎn)在臨床上有什么重要指導(dǎo)意義？
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