第一節(jié) 克羅恩?。–rohn disease，Crohn病，CD）
性質(zhì)：慢性肉芽腫性炎
部位：末段回腸和鄰近結(jié)腸
鵝卵石征
（一）病理——關(guān)鍵詞：全層、節(jié)段性、肉芽腫性炎。
1.大體形態(tài)
①節(jié)段性或跳躍性，而非連續(xù)性；
②潰瘍：累及腸壁全層，早期呈鵝口瘡樣潰瘍。隨后潰瘍?cè)龃?，形成縱行潰瘍和裂隙潰瘍，可將黏膜分割呈鵝卵石樣外觀。穿孔可引起局部膿腫，或穿透至其他腸段、器官、腹壁，形成內(nèi)瘺或外瘺；
③腸壁增厚變硬，腸腔狹窄，可發(fā)生腸梗阻。腸壁漿膜纖維素滲出可引起腸粘連。
2.組織學(xué)特點(diǎn)
①非干酪壞死性肉芽腫（類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞構(gòu)成），可發(fā)生在腸壁各層和局部淋巴結(jié)；
②裂隙潰瘍，呈縫隙狀，可深達(dá)黏膜下層甚至肌層；
③腸壁各層炎癥，伴充血、水腫、淋巴管擴(kuò)張、淋巴組織增生和結(jié)締組織增生。
怎么徹底記??？——最關(guān)鍵的一句話：
全層都潰瘍，跳躍肉芽腫。
（二）臨床表現(xiàn)
三大癥狀——腹痛、腹瀉和體重減輕。
活動(dòng)期與緩解期交替，有終生復(fù)發(fā)傾向。
1.消化系統(tǒng)表現(xiàn)
（1）腹痛——最常見癥狀。
右下腹或臍周，痙攣性、陣發(fā)性疼痛伴腹鳴。
波及腹膜或腹腔內(nèi)膿腫形成——持續(xù)性腹痛和明顯壓痛。
急性穿孔——全腹劇痛和腹肌緊張。
（2）腹瀉：常見癥狀之一。
糊狀，一般無膿血。
涉及下段結(jié)腸或肛門直腸者，可有黏液血便及里急后重。
（3）腹部包塊：
由于腸粘連、腸壁增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大、內(nèi)瘺或局部膿腫形成所致，位于右下腹與臍周。
（4）瘺管形成——臨床特征之一。
炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織或器官而成。
①內(nèi)瘺：
通向其他腸段、膀胱、輸尿管、陰道、腹膜后等處。腸瘺通向的組織可繼發(fā)感染（糞便污染）。
②外瘺：通向腹壁或肛周皮膚。
外瘺，或通向膀胱、陰道的內(nèi)瘺：可見糞便和氣體排出。
（5）肛門直腸周圍病變：
見于有結(jié)腸受累者，有時(shí)可為首發(fā)或突出的臨床表現(xiàn)。
包括：肛門直腸周圍瘺管、膿腫及肛裂。
2.全身表現(xiàn)
（1）發(fā)熱：常見的全身表現(xiàn)之一。
間歇性低熱或中度熱，少數(shù)呈弛張高熱伴毒血癥。
機(jī)制：腸道炎癥活動(dòng)及繼發(fā)感染。
（2）營養(yǎng)障礙：
消瘦、貧血、低蛋白血癥和維生素缺乏等。
青春期前患者——生長發(fā)育遲滯。
機(jī)制：慢性腹瀉、食欲減退及慢性消耗。
3.腸外表現(xiàn)
包括：杵狀指（趾）、關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、小膽管周圍炎、硬化性膽管炎、慢性活動(dòng)性肝炎。
（三）并發(fā)癥
①腸梗阻——最常見。
②腹腔內(nèi)膿腫，可出現(xiàn)吸收不良綜合征；
③急性穿孔或大量便血，偶見。
④癌變：直腸或結(jié)腸受累者。
（四）輔助檢查
1.CT或MRI腸道造影（CTE/MRE）
可作為小腸克羅恩病的常規(guī)檢查。
可反映腸壁的炎癥改變，病變分布的部位和范圍，狹窄的存在，腸腔外并發(fā)癥如瘺管形成、腹腔膿腫或蜂窩織炎等。
2.結(jié)腸鏡
A.縱行潰瘍，病變腸段之間黏膜外觀正常；
B.病變呈節(jié)段性（非連續(xù)性）分布；
C.潰瘍周圍黏膜正?；虺戍Z卵石樣；
D.腸腔狹窄，炎性息肉；
E.活檢：非干酪壞死性肉芽腫，或大量淋巴細(xì)胞聚集。
因?yàn)镃D為腸壁全層性炎癥、累及范圍廣，故診斷需要CTE/MRE+結(jié)腸鏡。
①CTE/MRE——可觀察全胃腸道，顯示腸壁及腸壁外病變，故可與結(jié)腸鏡互補(bǔ)，特別是在小腸病變的性質(zhì)、部位和范圍的確定上仍然是目前最為常用的辦法。
②結(jié)腸鏡——直視下觀察病變，對(duì)早期識(shí)別、病變特征的判斷、病變范圍及嚴(yán)重程度的估計(jì)較為準(zhǔn)確，且可取活檢。不足——只能觀察至回腸末段，遇腸腔狹窄或腸粘連時(shí)觀察范圍會(huì)進(jìn)一步受限。
3.X線鋇劑造影
A.炎癥性病變，節(jié)段性分布。黏膜皺襞粗亂、縱行性潰瘍或裂溝、鵝卵石征、假息肉、多發(fā)性狹窄、瘺管形成；
B.跳躍征：由于病變腸段激惹及痙攣，鋇劑很快通過而不停留該處；
C.線樣征：鋇劑通過迅速而遺留一細(xì)線條狀影，可能由腸腔嚴(yán)重狹窄所致；
D.腸袢分離：由于腸壁深層水腫，可見填充鋇劑的腸袢分離。
4.實(shí)驗(yàn)室檢查
①血——貧血；血清白蛋白降低；
血白細(xì)胞增高，血沉加快；CRP升高；
②糞便——潛血試驗(yàn)（+）；有吸收不良綜合征者糞脂排出量增加并有吸收功能改變。
（五）診斷與鑒別診斷
臨床表現(xiàn)+CTE/MRE、結(jié)腸鏡。
①慢性反復(fù)發(fā)作性右下腹或臍周痛，腹瀉、腹塊、發(fā)熱，特別是伴有腸梗阻、腸瘺和肛門病變；
②CTE/MRE或/和結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腸道炎癥性病變主要在回腸末段與鄰近腸段且呈節(jié)段性分布；
③必須排除——各種腸道感染性或非感染性炎癥疾病及腸道腫瘤。
鑒別有困難——手術(shù)探查獲得病理診斷。
WHO診斷要點(diǎn)：
①非連續(xù)性或節(jié)段性病變；
②鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍；
③全壁性炎癥病變；
④非干酪性肉芽腫；
⑤裂溝、瘺管；⑥肛門部病變。
疑診：①②③；
確診：①②③，加上④/⑤/⑥中任何一項(xiàng)；
或：①②③中任何兩項(xiàng)加上④。
【鑒別診斷】
1.腸結(jié)核
有結(jié)核病史；
回盲部，有時(shí)累及鄰近結(jié)腸。但不呈節(jié)段性分布；瘺管及肛門直腸周圍病變少見；結(jié)核菌素試驗(yàn)（+）、γ干擾素釋放試驗(yàn)（+），T-SPOT陽性。
病理：干酪壞死性肉芽腫——可確診。
2.惡性淋巴瘤
某一腸段內(nèi)廣泛侵襲，各型隆起、潰瘍呈多彩性改變。
X線及腸鏡有助于確診。必要時(shí)手術(shù)探查。
3.急性闌尾炎
4.潰瘍性結(jié)腸炎（下節(jié)）。
5.其他
血吸蟲病、細(xì)菌性痢疾、阿米巴腸炎和慢性感染性腸炎。
（六）治療
1.藥物
（1）氨基水楊酸制劑
——美沙拉嗪、奧沙拉嗪、巴柳氮；柳氮磺吡啶（SASP）
療效有限，僅適用于病變局限在回腸末端或結(jié)腸的輕癥患者。
問題——為什么SASP能用于治療炎性腸病？
口服后大部分到達(dá)結(jié)腸，經(jīng)腸菌分解為5-ASA與磺胺吡啶，前者是主要有效成分，其滯留在腸內(nèi)，發(fā)揮抗炎作用。
（2）糖皮質(zhì)激素——中、重度活動(dòng)期。
潑尼松，緩解后逐漸減至停用。
病情嚴(yán)重者：靜脈給予；
病變局限在左半結(jié)腸者：激素保留灌腸。
不主張長期維持治療。長期依賴激素者可試加用免疫抑制劑，逐步過渡到用免疫抑制劑維持治療。
（3）免疫抑制劑
適用于對(duì)激素治療效果不佳或?qū)に匾蕾嚨穆曰顒?dòng)性病例。硫唑嘌呤或巰嘌呤——顯效時(shí)間需3～6個(gè)月。
對(duì)硫唑嘌呤或巰嘌呤不耐受者可試換甲氨蝶呤。
（4）生物制劑：
抗TNF-α單克隆抗體（英利西單抗）及阿達(dá)木單抗。
對(duì)傳統(tǒng)治療無效的活動(dòng)期克羅恩病有效，中、重型活動(dòng)期患者早期應(yīng)用可盡快獲得緩解促進(jìn)黏膜愈合?？捎糜谡T導(dǎo)緩解與維持治療。
（5）抗菌藥：主要用于并發(fā)癥。甲硝唑、喹諾酮類聯(lián)合短期應(yīng)用，有一定療效。
（6）緩解期患者的治療：
1）用氨基水楊酸制劑或激素取得緩解者
——用氨基水楊酸維持緩解；
2）硫唑嘌呤和巰嘌呤——常用的維持治療藥；
3）英利昔單抗治療緩解者——維持用藥4年以上。
2.手術(shù)——主要針對(duì)并發(fā)癥，而非根治。手術(shù)適應(yīng)證：
①完全性腸梗阻（纖維狹窄引起的機(jī)械梗阻）
②急性穿孔
③內(nèi)科治療失敗的瘺管與膿腫形成
④不能控制的大量出血和癌變
術(shù)后用硫唑嘌呤等免疫抑制劑預(yù)防復(fù)發(fā)，高危復(fù)發(fā)者使用英利昔單抗（術(shù)后2周開始，不少于4年）。
第二節(jié) 潰瘍性結(jié)腸炎（UC）
病因：不清
是直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病
與CD共同稱為——炎癥性腸病
（一）病理改變
關(guān)鍵詞：半層、連續(xù)性、非特異性炎（與CD對(duì)比）。
>>連續(xù)性、彌漫性分布，絕大部分從肛端直腸開始逆行向上擴(kuò)展。
>>多在直腸、乙狀結(jié)腸，可擴(kuò)展至降結(jié)腸、橫結(jié)腸，也可累及全結(jié)腸。
肉眼
鏡下
臨床聯(lián)系
活動(dòng)期
黏膜彌漫性充血、水腫，呈細(xì)顆粒狀、糜爛及潰瘍
A.彌漫性淋巴、漿、單核細(xì)胞浸潤；
B.大量中性粒細(xì)胞浸潤于固有膜、隱窩上皮（隱窩炎）、隱窩內(nèi)（隱窩膿腫）及表面上皮；
C.隱窩膿腫融合潰破形成潰瘍
A.結(jié)腸病變限于黏膜與黏膜下層，很少深入肌層——很少并發(fā)結(jié)腸穿孔、瘺管或周圍膿腫；
B.少數(shù)暴發(fā)型或重癥病變累及結(jié)腸全層——中毒性巨結(jié)腸，并發(fā)急性穿孔
慢性期
黏膜不斷破壞、修復(fù)，正常結(jié)構(gòu)破壞
隱窩結(jié)構(gòu)紊亂，腺體萎縮，伴杯狀細(xì)胞減少和潘氏細(xì)胞化生
A.炎性息肉形成；
B.結(jié)腸變形縮短、結(jié)腸袋消失，甚至腸腔縮窄：潰瘍愈合瘢痕形成及黏膜肌層及固有肌層肥厚導(dǎo)致；
C.結(jié)腸癌變：少見
（二）臨床表現(xiàn)
反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便及腹痛——主要臨床癥狀。
發(fā)作期與緩解期交替。
1.消化系統(tǒng)表現(xiàn)
（1）腹瀉：見于絕大多數(shù)患者（對(duì)比：CD腹痛最常見）。
機(jī)制：炎癥導(dǎo)致大腸黏膜對(duì)水鈉吸收障礙以及結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能失常。
黏液膿血為炎癥滲出、黏膜糜爛及潰瘍所致。
關(guān)于潰結(jié)的便便問題！
·活動(dòng)期的重要表現(xiàn)——黏液膿血便。
·大便次數(shù)及便血的程度反映病情輕重：輕者每日2～4次，便血輕或無；重者每日＞10次，膿血顯見，甚至大量便血。
·糞質(zhì)亦與病情輕重有關(guān)：多數(shù)為糊狀，重者稀水樣。
（2）腹痛：
規(guī)律：疼痛-便意-便后緩解。
常有里急后重。
若并發(fā)中毒性巨結(jié)腸或炎癥波及腹膜，可表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛。
（3）其他：
腹脹，嚴(yán)重者食欲不振、惡心、嘔吐。
【提前插播】TANG
中毒性巨結(jié)腸——多發(fā)生在暴發(fā)型或重癥患者。
為什么出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸？
結(jié)腸病變廣泛而嚴(yán)重，累及肌層與腸肌神經(jīng)叢，腸壁張力減退，結(jié)腸蠕動(dòng)消失，腸內(nèi)容物與氣體大量積聚，引起急性結(jié)腸擴(kuò)張。
橫結(jié)腸——最嚴(yán)重。
【中毒性巨結(jié)腸】
①臨表：病情急劇惡化，毒血癥，脫水、電解質(zhì)平衡紊亂，鼓腸、腹部壓痛，腸鳴音消失。急性腸穿孔。
②誘因——特別重要！
A.低鉀
B.鋇劑灌腸
C.使用抗膽堿能藥物
D.使用阿片類制劑
③血常規(guī)：白細(xì)胞顯著升高。
④腹部X線平片：結(jié)腸擴(kuò)大，結(jié)腸袋形消失。
（4）體征：
輕、中型：僅在左下腹輕壓痛，可觸及痙攣的乙狀結(jié)腸。
重型和暴發(fā)型：明顯壓痛和鼓腸。
中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔等并發(fā)癥——腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱。
2.全身表現(xiàn)
中、重型：低至中度發(fā)熱；高熱多提示病情進(jìn)展、嚴(yán)重感染或并發(fā)癥存在。
重癥或病情持續(xù)活動(dòng)者：衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)。
3.腸外表現(xiàn)
外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等——在結(jié)腸炎控制或結(jié)腸切除后可緩解或恢復(fù)；
骶髂關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎——與本病共存，但與病情變化無關(guān)。
4.臨床分型
依據(jù)
具體分型
（1）臨床類型
①初發(fā)型——無既往史的首次發(fā)作；
②慢性復(fù)發(fā)型
——臨床緩解期再次出現(xiàn)活動(dòng)期表現(xiàn)
（2）病情嚴(yán)重程度
①輕型——腹瀉＜4次/日，便血輕或無，無發(fā)熱、脈速，貧血無或輕，血沉正常；
②中間型——介于輕型與重型之間；
③重型——腹瀉頻繁（＞6次/日），有明顯黏液膿血便，有發(fā)熱（體溫＞37.8℃）、脈速（>90次/分）等全身癥狀，血沉加快（>30mm/h）、血紅蛋白下降（＜75%正常值）
（3）病變范圍
直腸炎、左半結(jié)腸炎（結(jié)腸脾曲以遠(yuǎn)）、廣泛性或全結(jié)腸炎
（三）并發(fā)癥
1.中毒性巨結(jié)腸
2.直腸結(jié)腸癌變：
多見于廣泛性結(jié)腸炎、幼年起病而病程漫長者。
3.其他
腸道大出血、腸穿孔（多與中毒性巨結(jié)腸有關(guān)）、腸梗阻（少見）——對(duì)比：CD多見腸梗阻。
（四）輔助檢查
1.結(jié)腸鏡——有中毒巨結(jié)腸、可疑腸穿孔者禁忌。
①黏膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，彌漫性充血、水腫，血管紋理模糊，質(zhì)脆、出血，可附有膿性分泌物；
②彌漫性糜爛或多發(fā)性淺潰瘍；
③慢性病變：假息肉及橋狀黏膜，結(jié)腸袋變鈍或消失；
④組織學(xué)：
活動(dòng)期——表面糜爛、潰瘍、隱窩炎、隱窩膿腫。
2.X線鋇劑灌腸
不作為首選檢查，可作為結(jié)腸鏡有禁忌證或不能完成全結(jié)腸檢查時(shí)的補(bǔ)充。
①黏膜粗亂和（或）顆粒樣改變；
②多發(fā)淺潰瘍，管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀，可見小龕影；可有炎癥性息肉而表現(xiàn)為多個(gè)小的充盈缺損；
③結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短、變細(xì)，呈鉛管狀。
注意！重型或暴發(fā)型不宜做該檢查——加重或誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。
3.糞便檢查
①肉眼：黏液膿血；
②鏡檢：紅細(xì)胞和膿細(xì)胞；
③糞便病原學(xué)檢查，反復(fù)多次（至少連續(xù)3次）
——排除感染性結(jié)腸炎。
A.常規(guī)致病菌培養(yǎng)，排除痢疾桿菌和沙門菌等感染；
B.新鮮糞便——找溶組織阿米巴滋養(yǎng)體及包囊；
C.糞便集卵和孵化——排除血吸蟲病。
4.血液檢查
白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高。
血沉加快和CRP增高——活動(dòng)期的標(biāo)志。
中、重型病例血紅蛋白下降，可有血清白蛋白下降。
（五）診斷與鑒別診斷
無特異改變，排除各種可能才能診斷。
（1）可以診斷：
持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉和黏液膿血便、腹痛、里急后重，排除各種感染，具有結(jié)腸鏡檢查重要改變中至少1項(xiàng)；
臨床表現(xiàn)不典型，但有典型結(jié)腸鏡檢查表現(xiàn)及黏膜活檢組織學(xué)所見（或X線鋇劑灌腸檢查表現(xiàn)）。
（2）列為“疑診”隨訪：
有典型臨床表現(xiàn)或典型既往史，但目前結(jié)腸鏡檢查或X線鋇劑灌腸檢查無典型改變。隨訪3～6個(gè)月。
【鑒別診斷】重要！
1.慢性細(xì)菌性痢疾：
急性菌痢病史；
糞便檢查：可分離出痢疾桿菌；
結(jié)腸鏡：“地圖樣”潰瘍，“假膜性炎”，取黏液膿性分泌物培養(yǎng)的陽性率較高；
抗菌藥治療有效。
2.阿米巴腸炎：主要侵犯右側(cè)結(jié)腸；
結(jié)腸潰瘍較深，邊緣潛行（燒瓶狀），潰瘍間黏膜多正常。
糞便或結(jié)腸鏡：取潰瘍滲出物檢查可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。
3.血吸蟲腸病：
有疫水接觸史；常有肝脾大；
糞便檢查可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵，孵化毛蚴陽性；
直腸鏡檢查：可見黏膜黃褐色顆粒，病理檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵。
4.克羅恩病——核心鑒別?。ㄗ詈髲?qiáng)調(diào)）
5.大腸癌：結(jié)腸鏡與X線鋇劑灌腸對(duì)鑒別有價(jià)值，需注意潰結(jié)亦可引起癌變。
6.腸易激綜合征：糞便有黏液但無膿血，顯微鏡檢查正常，結(jié)腸鏡檢查無器質(zhì)性病變。
7.其他：感染性腸炎（腸結(jié)核、沙門菌結(jié)腸炎等）、缺血性結(jié)腸炎、放射性腸炎。
（六）治療
目的：控制急性發(fā)作，黏膜愈合，維持緩解，減少復(fù)發(fā)和防止并發(fā)癥。
1.一般治療
①流質(zhì)，或富營養(yǎng)少渣飲食。
②病情嚴(yán)重應(yīng)禁食，并予完全胃腸外營養(yǎng)治療。
③部分發(fā)病可能與牛乳過敏或不耐受有關(guān)，應(yīng)限制乳制品攝入。
2.藥物
（1）氨基水楊酸制劑：
5-氨基水楊酸（5-ASA）制劑（美沙拉嗪、奧沙拉嗪和巴柳氮）。不良反應(yīng)較少。
柳氮磺吡啶（SASP）、5-ASA栓劑和灌腸劑，適用于病變局限在遠(yuǎn)端結(jié)直腸者。
SASP——常用藥物，適用于輕、中型患者或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者。病情緩解后需維持治療。
（2）糖皮質(zhì)激素
適用于對(duì)氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型患者，尤其適用于重型活動(dòng)期患者及急性暴發(fā)型患者。
①口服潑尼松；重癥：先予較大劑量靜脈滴注，7～14天后改為口服。病情緩解后逐漸減量至停藥。
②布地奈德（新型糖皮質(zhì)激素）——主要在腸道局部起作用，全身不良反應(yīng)少。
激素+生理鹽水保留灌腸
——病變局限在直腸、乙狀結(jié)腸者。
（3）免疫抑制劑：
①硫唑嘌呤或巰嘌呤——對(duì)激素治療效果不佳或?qū)に匾蕾嚨穆猿掷m(xù)型病例，加用這類藥物后可逐漸減少激素用量甚至停用。
②環(huán)孢素：靜脈滴注，可暫時(shí)緩解，避免急診手術(shù)。
3.手術(shù)
指征
緊急手術(shù)
并發(fā)大出血、腸穿孔、重型患者，特別是合并中毒性巨結(jié)腸經(jīng)內(nèi)科治療無效且伴嚴(yán)重毒血癥狀者
擇期手術(shù)
①并發(fā)結(jié)腸癌變；
②慢性持續(xù)型病例內(nèi)科治療效果不理想，或雖然用糖皮質(zhì)激素可控制但不良反應(yīng)太大不能耐受者
【最后強(qiáng)調(diào)】潰結(jié)VS克羅恩病——核心鑒別！
潰瘍性結(jié)腸炎
結(jié)腸克羅恩病
癥狀
病變分布
肛門周圍病變
直腸受累
末段回腸受累
腸腔狹窄
瘺管形成
內(nèi)鏡表現(xiàn)
組織學(xué)特征
膿血便多見
連續(xù)性
少見
絕大多數(shù)受累
罕見
少見，中心性
罕見
潰瘍淺，黏膜彌漫性充血水腫，顆粒狀，脆性增加
粘膜/粘膜下層,隱窩膿腫
有腹瀉，但膿血便少見
節(jié)段性
常見
少見
多見
多見，偏心性
多見
縱行潰瘍，伴周圍黏膜正?；蝙Z卵石樣改變
全層裂隙狀潰瘍、上皮樣肉芽腫
總結(jié)：克羅恩VS潰結(jié)
【自己做題】
1.下述哪項(xiàng)不是潰瘍性結(jié)腸炎的常見并發(fā)癥
A.中毒性巨結(jié)腸
B.直腸結(jié)腸出血
C.癌變
D.瘺管
E.急性腸穿孔
『正確答案』D
『答案解析』潰瘍性結(jié)腸炎的并發(fā)癥包括：中毒性巨結(jié)腸、直腸結(jié)腸癌變、其他并發(fā)癥：腸道大出血；腸穿孔；腸梗阻少見。肛瘺為克羅恩病的并發(fā)癥。
2.30歲男性，腹痛、腹瀉半個(gè)月，大便4～8次/d，便量多，為暗紅色，有腥臭味，肉眼可見血液及黏液，患者無發(fā)熱，左下腹隱痛，大便鏡檢：WBC 10～15個(gè)/HP，RBC滿視野，該患者最可能的診斷是
A.細(xì)菌性痢疾 B.腸傷寒合并腸出血
C.阿米巴痢疾 D.潰瘍性結(jié)腸炎
E.血吸蟲病
『正確答案』D
『答案解析』腹痛、腹瀉，伴黏液膿血便，左下腹隱痛，提示為潰瘍性結(jié)腸炎。
3.女，38歲，腹瀉1年。體檢發(fā)現(xiàn)肛瘺，結(jié)腸鏡示回盲部鋪路石樣改變，最可能的診斷是
A.結(jié)腸癌
B.克羅恩病
C.細(xì)菌性痢疾
D.潰瘍性結(jié)腸炎
E.腸結(jié)核
『正確答案』B
『答案解析』肛瘺是克羅恩病的典型表現(xiàn)。同時(shí)可見鋪路石樣改變也提示為克羅恩病。
4.對(duì)Crohn病最有診斷意義的病理改變是
A.腸腺隱窩膿腫
B.炎性息肉
C.腸瘺形成
D.腸壁非干酪性壞死性肉芽腫
E.腸系膜淋巴結(jié)腫大
『正確答案』D
『答案解析』Crohn病最有診斷意義的病理改變是非干酪性壞死性肉芽腫。此點(diǎn)可與腸結(jié)核相鑒別。
5.重型克羅恩病的首選治療藥物
A.滅滴靈
B.柳氮磺胺吡啶
C.羥氨芐青霉素
D.潑尼松
E.硫唑嘌呤
『正確答案』D
『答案解析』重型克羅恩病的首選糖皮質(zhì)激素。
（6～8題共用題干）
男，25歲。間斷膿血便2年，大便成形或糊狀，每日1～3次，有時(shí)有里急后重，抗生素治療無效。
6.最可能的診斷是
A.潰瘍性結(jié)腸炎 B.Crohn病
C.慢性細(xì)菌性痢疾 D.腸結(jié)核
E.阿米巴腸炎
『正確答案』A
『答案解析』間斷膿血便伴里急后重，抗生素治療無效，考慮為潰瘍性結(jié)腸炎。
7.明確診斷最有意義的檢查是
A.大便培養(yǎng)
B.大便常規(guī)檢查
C.大便潛血檢查
D.鋇灌腸造影檢查
E.結(jié)腸鏡檢查
『正確答案』E
『答案解析』本題考慮為潰瘍性結(jié)腸炎，所以診斷最有意義的檢查是結(jié)腸鏡檢查。
8.治療不宜先考慮應(yīng)用
A.柳氮磺胺吡啶
B.對(duì)氨基水楊酸
C.滅滴靈
D.痢特靈
E.潑尼松
『正確答案』E。痢特靈——呋喃唑酮。
『答案解析』病人腹瀉1～3次，小于4次，考慮為輕度潰瘍性結(jié)腸炎，所以不宜先應(yīng)用潑尼松。
（9～12題共用備選答案）
A.利福平 B.糖皮質(zhì)激素
C.奧曲肽 D.柳氮磺吡啶
E.左羥氨芐青霉素
下述疾病應(yīng)選用的藥物
9.輕癥潰瘍性結(jié)腸炎
10.重癥潰瘍性結(jié)腸炎
11.急性胰腺炎
12.結(jié)核性腹膜炎
『正確答案』9.D；10.B；11.C；12.A
『答案解析』輕、中度的潰瘍性結(jié)腸炎首選氨基水楊酸類制劑，所以9題選D；重度潰瘍性結(jié)腸炎首選糖皮質(zhì)激素類，所以10題選B；急性胰腺炎治療以生長抑素類藥物為首選，所以11題選C；結(jié)核性腹膜炎首選抗結(jié)核藥物治療。
第三節(jié) 腸易激綜合征（IBS）
最常見的功能性腸道疾病
需經(jīng)檢查排除器質(zhì)性疾病
分型：
（1）腹瀉型；
（2）便秘型；
（3）腹瀉便秘交替型。
（一）臨床表現(xiàn)
最主要——腹痛、排便習(xí)慣和糞便性狀改變；
1.消化道癥狀：
（1）腹痛：部位不定，以下腹部多見，排便或排氣后緩解。
（2）腹瀉：每日3～5次。多帶有黏液，無膿血。部分腹瀉與便秘交替發(fā)生。排便不干擾睡眠。
（3）排便不暢：排便困難，便后不盡感。
（4）其他：腹脹感，消化不良癥狀。
癥狀反復(fù)發(fā)作或慢性遷延，病程長達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，但全身健康狀況不受影響；精神、飲食等因素可誘使癥狀復(fù)發(fā)或加重。
2.精神癥狀
——抑郁、失眠、焦慮、頭昏、頭痛。
3.體征：無明顯體征。
（二）診斷——羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)：
1.反復(fù)發(fā)作的腹痛，病程在半年以上，
且近3個(gè)月內(nèi)發(fā)作，至少每周1次，
并伴有以下3項(xiàng)至少2項(xiàng)：
①癥狀在排便后改善；
②伴隨排便次數(shù)改變；
③伴隨糞便性狀改變。
2.支持IBS診斷的癥狀：
①排便頻率異常（每天＞3次或每周＜3次）；
②糞便性狀異常（塊狀/硬便或稀水樣便）；
③糞便排出過程異常（費(fèi)力、急迫感、排便不盡感）；
④黏液便；
⑤胃腸脹氣或腹部膨脹感。
3.缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常。
（三）治療：
1.一般治療：
（1）最重要的一步：
告知患者診斷并詳細(xì)解釋疾病的性質(zhì)，解除患者的顧慮和提高對(duì)治療的信心。
（2）避免產(chǎn)氣食物如乳制品、大豆。
2.藥物——針對(duì)主要癥狀：
（1）止瀉藥：輕癥——吸附止瀉藥如蒙脫石、藥用炭；較重者——洛哌丁胺或地芬諾酯。
（2）瀉藥：作用溫和的輕瀉劑——滲透性輕瀉劑：聚乙二醇、山梨醇；容積性瀉藥：歐車前制劑、甲基纖維素。
（3）胃腸解痙藥：匹維溴銨——選擇性作用于胃腸道平滑肌的鈣通道阻滯劑。短期應(yīng)用抗膽堿藥物。
（4）其他：抗抑郁藥；鎮(zhèn)靜藥；腸道菌群調(diào)節(jié)藥：乳酸桿菌、雙歧桿菌。
3.心理和行為療法，適用于：癥狀持續(xù)而頑固，經(jīng)一般治療和藥物治療無效者。
【自己做題】
（1～2題共用題干）
女性，28歲，間斷下腹疼痛4年，大便2～3次/日，稀便，無膿血，便后下腹疼痛可緩解，糞常規(guī)檢查，未見白細(xì)胞，隱血試驗(yàn)陰性，查體無異常發(fā)現(xiàn)。
1.該患者可能的診斷是
A.潰瘍性結(jié)腸炎
B.克羅恩病
C.腸結(jié)核
D.腸易激綜合征
E.慢性細(xì)菌性痢疾
2.最適合的藥物治療為
A.糖皮質(zhì)激素
B.匹維溴銨
C.柳氮磺吡啶
D.硫唑嘌呤
E.喹諾酮類藥物
隨堂測(cè)試
答案
1－2
DB
（1～2題共用題干）
女性，28歲，間斷下腹疼痛4年，大便2～3次/日，稀便，無膿血，便后下腹疼痛可緩解，糞常規(guī)檢查，未見白細(xì)胞，隱血試驗(yàn)陰性，查體無異常發(fā)現(xiàn)。
1.該患者可能的診斷是
A.潰瘍性結(jié)腸炎
B.克羅恩病
C.腸結(jié)核
D.腸易激綜合征
E.慢性細(xì)菌性痢疾
『正確答案』D
『答案解析』患者有大便次數(shù)的改變，但是糞便檢查都是沒事的，所以考慮腸易激綜合征。
2.最適合的藥物治療為
A.糖皮質(zhì)激素
B.匹維溴銨
C.柳氮磺吡啶
D.硫唑嘌呤
E.喹諾酮類藥物
『正確答案』B
『答案解析』患者的癥狀是腹痛，所以需要松弛平滑肌，選擇匹維溴銨。
接下來——
腸梗阻
第四節(jié) 腸梗阻
（一）病因和分類
1.病因
（1）腸腔堵塞：寄生蟲、糞塊、大膽石、異物等。
（2）腸管受壓：
A.腸粘連、
B.扭轉(zhuǎn)、
C.嵌頓性疝、
D.腹腔內(nèi)腫瘤壓迫、
E.索帶壓迫。
（3）腸壁病變：
A.先天性腸道閉鎖、
B.腫瘤、
C.炎性狹窄、
D.腸系膜血管栓塞或血栓形成。
（4）動(dòng)力障礙：急性腹膜炎、手術(shù)或毒素刺激、低血鉀等使腸管麻痹，或神經(jīng)刺激反射致腸管痙攣。
分類依據(jù)
具體分類
（1）病因
①機(jī)械性：器質(zhì)性原因使腸腔狹?。?div style="height:15px;">
全身情況：梗阻晚期或絞窄性腸梗阻——中毒休克征象——明顯缺水征：唇干舌燥、眼窩內(nèi)陷、皮膚彈性消失，尿少或無尿等；脈搏細(xì)速、血壓下降、面色蒼白、四肢發(fā)涼。
腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，液體、氣體積聚，腸管擴(kuò)張、膨脹。部位愈低、時(shí)間愈長，膨脹愈明顯，腸壁變薄，腸腔壓力增高，管壁發(fā)生血運(yùn)障礙，有血性滲出物。
