一、概念
Bobath治療法是當前世界各國治療腦癱及一切肢體不自由者的主要方法，它是由英國學者KaIel Bobath和BedaBobath夫婦從50年代起密切合作，共同創(chuàng)造的治療方法。Bobath主要采用抑制異常姿勢、促通正常姿勢的方法治療腦癱，取得了顯著的治療效果，在英、美、日、德等發(fā)達國家被廣泛采用，并成立了專門的Bobath醫(yī)院。Bobath療法給不治之癥的腦癱患者帶來了康復的希望。
二、Bobath認識腦性癱瘓的基本觀點
Bobath認為腦癱患兒和正常小兒不同，存在著精細運動和隨意運動等多方面障礙，因而表現(xiàn)出復雜離奇的動作和各種異常姿勢。這種異常不僅僅是運動功能障礙，還有語言、性格、視覺、聽覺、智力等多方面程度不同的障礙，這些障礙常重復出現(xiàn)，這種在一個腦癱患兒身上同時存在著兩個以上障礙的情況，稱為腦損傷綜合征。在治療腦癱時也發(fā)現(xiàn)隨著運動功能改善的同時，其他伴隨障礙也有不同程度的改善，因此Bobadk認為治療腦癱必須從多方面著手，按照小兒生長發(fā)育的規(guī)律進行治療。
Bobath從神經(jīng)發(fā)育學的角度分析腦癱，提出以下兩個觀點：
1)腦癱是由于腦組織在正常發(fā)育中受到損傷，導致運動功能發(fā)育遲緩或停止，明確地提出這種損傷是作用在中樞神經(jīng)發(fā)育過程中未成熟的腦組織。臨床上表現(xiàn)出比同齡兒明顯延遲的運動發(fā)育或停滯，Bobath稱此種情況為運動發(fā)育的未成熟性。
2)腦損傷后，高級中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制調(diào)節(jié)作用減弱，出現(xiàn)異常姿勢反射、異常運動的釋放癥狀。這是在正常小兒的運動發(fā)育中，在任何年齡階段都不曾有的異常姿勢反射和異常運動，Bobath稱此為運動發(fā)育的異常性。這種異常的姿勢反射和異常運動，在動物試驗中已被證實(Shenlngton和Mapus)，是一種緊張性反射群，這種反射群是在種系發(fā)生中古老的姿勢反射，只在低等動物中存在，在人類的正常發(fā)育中只能在一定時期短暫存在，以后很快消失，如果持續(xù)下去就是異常，它影響正常姿勢的出現(xiàn)。
運動發(fā)育的末成熟性和運動發(fā)育的異常性，就是Bobath認識腦癱的兩個基本觀點，腦癱患者肌緊張呈亢進狀態(tài)也在這個解釋范圍，腦癱與成人的腦出血完全不同，因為腦出血是發(fā)生在成熟的腦組織上。
腦損傷后，運動發(fā)育向異常方向發(fā)展，患者因而體會不到正常運動、正常姿勢、正常肌緊張的感受，相反卻不斷體會異常的感覺，在神經(jīng)系統(tǒng)中逐漸形成異常傳導路，長期下去這種異常姿勢與異常運動就會固定下來，因而患者的異常姿勢與異常動作逐漸明顯，癥狀逐漸加重，盡管腦癱定義為“腦癱是非進行的”，但是這種異常姿勢、異常運動不被中斷，病情仍然是進展的，所以Bobath出認為：“腦癱的臨床癥狀至少在青春期前是進行的?！边@一點我們在臨床實踐小也是深有體會的，對一個腦癱患者，如果不能及時治療，隨著年齡的增長，癥狀會愈來愈嚴重，所以Bobath強調(diào)，應(yīng)抓住有利時機，提倡早期治療，盡早切斷惡性循環(huán)，賦活中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能。Bobattl療法的這種觀點，改變了神經(jīng)組織不能再生，損壞了就不能恢復，腦癱是不治之癥的陳舊觀念，用Bobadh療法治療腦癱，是對過去傳統(tǒng)認識的挑戰(zhàn)，是劃時代的創(chuàng)舉，各國學者多年實踐已經(jīng)證明，腦癱是可治之癥，Bobath療法就是最理想的治療方法。
三、Bobath療法的神經(jīng)生理學意義
正常人的運動發(fā)育機能需經(jīng)過以下兩個過程，首先是逐漸建立高度復雜完整的正常姿勢反射機能。一般多指對人類姿勢運動具有重要作用的立直反射與平衡反射功能。其次是新生兒反射，即原始反射及原始動作逐漸消失逐漸被抑制。多指原始反射，如擁抱反射，非對稱性緊張性頸反射，新生兒陽性支持反射等，逐漸被抑制而消失。以上兩方面的發(fā)育與腦組織的成熟有密切關(guān)系，隨著腦組織的成熟，大腦皮層從固有感受器、視覺感受器等外界的各種刺激中，反復學習，反復體驗，最后完成運動姿勢，經(jīng)過大腦調(diào)節(jié)支配，形成隨意動作規(guī)范的正常的運動姿勢，換言之，隨意運動就是在運動感覺的傳導路中產(chǎn)生形成的。
但是腦癱患者，因為這些傳導路發(fā)生障礙，不能進行正常的傳導，從外界來的刺激，只能在損傷部位以下的低級中樞進行傳導，bobath稱此為短路。由于形成短路，因而得不到高級中樞的調(diào)節(jié)和抑制，形成腦癱的異常姿勢與異常運動，這就是短路循環(huán)。例如比Bobath認為重度痙攣型腦癱患者，下膠因為伸肌群痙攣而出現(xiàn)骸關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，跺關(guān)節(jié)瀝屈成尖足狀態(tài)；由于屈肌群痙李而出現(xiàn)骸關(guān)節(jié)屈曲、膝關(guān)節(jié)屈曲等典型的固定姿勢。如果這種固定的異常姿勢，在低級中樞形成短路，從大腦皮層來的正常運動姿勢沖動則無法傳遞下去，這就是在運動傳導路中，由于短路循環(huán)，異常的神經(jīng)傳導路固定下來形成異常姿勢的緣故。因此有短路循環(huán)就不可能形成正常的姿勢，即使有其他的運動姿勢沖動，也被限制在異常的短路中循環(huán)，使異常姿勢更加嚴重。
為此Bobath提出，為了糾正這種異常運動姿勢，必須關(guān)閉(切斷)這種異常運動的短路循環(huán)，賦活開放正常運動的神經(jīng)傳導路，前者為抑制異常姿勢反射，后者為促通正常姿勢反射。對嬰幼兒的腦癱，只要關(guān)閉異常姿勢運動的短路循環(huán)，就有可能自然賦活在種系發(fā)生中早就存在的正常運動姿勢，所以Bobath強調(diào)早期治療腦癱。從以上觀點出發(fā)，對上述重度痙攣型腦癱糾正異常姿勢時，對伸肌群痙攣，要采取使破關(guān)節(jié)屈曲，膝關(guān)節(jié)屈曲；對屈肌痙攣，要采取外展、外旋骸關(guān)節(jié)，背屈踩關(guān)節(jié)，這種方法就是反射性抑制姿勢。這樣賦活開放了原來就存在的正常運動感覺刺激傳導路，起到了促通的作用，并切斷了從未梢來的刺激在低級中樞形成短路循環(huán)。用這種手段關(guān)閉短路，開放向高級中樞的正常傳導路，促通高級中樞的運動姿勢，Bobadh將此稱為控制短路。 通過空間的增強、時間的加強和漸增強，來擴大和鞏固已出現(xiàn)的正常反射。
四、治療步驟：
1、正確評價患兒的神經(jīng)發(fā)育水平、運動能力的發(fā)育狀況，確定主要的異常姿勢和異常反應(yīng)。
2、確定主要問題：經(jīng)過以上評價后，首先要確定診斷，找出患兒存在的主要問題，按照主、次要問題一一例舉出來，最好劃出線條圖并做簡要的說明，便于決定下一步的治療及下一次評價的對比參考。
3、確定治療目標
治療目標是根據(jù)患兒存在的主要問題及小兒發(fā)育的規(guī)律設(shè)計的，一般情況都設(shè)兩個目標：一個是短期目標，就是經(jīng)過治療，能最快達到、最先被糾正的目標，也可以說是治療的最初目標。另一個是長期目標，就是通過較長時期的治療能達到的目標，也可以說是最終或接近最終的目標。這兩種目標的設(shè)計必須按照小兒的發(fā)育規(guī)律，結(jié)合患兒的具體情況，設(shè)計出切實可行的治療方向。
短期日標可以一個階段一個階段的設(shè)計，一般情況需等這個階段目標完成后，再設(shè)計進行第二個目標，有時需設(shè)計多個，但這也不是絕對的。因為一種發(fā)育中往往孕育著另一種發(fā)育，小兒并不是要等完全坐穩(wěn)了才開始爬，有時也是同時進行，最終的目的都是為了完成最后的長期目標。
4、設(shè)計治療方案
評價的最終目的就是為了治療，為了設(shè)計出最佳治療方案，使患兒早日康復。治療方案的設(shè)計，要根據(jù)治療的目標及患兒存在的問題制定，Bobath治療法主要是運動障礙的康復，必須在找出主要問題后，經(jīng)過分析產(chǎn)生問題的原因，設(shè)計出糾正的方法，按照Bobath的觀點設(shè)計出應(yīng)該抑制什么，促通什么。治療時不必機械地讓患兒一定要完全達到這個階段后才開始下一階段的訓練，可參差進行。使患兒經(jīng)過周密地安排、合理的方法，達到康復的日的。
五、Bobath治療方法與階段性
Bobath從神經(jīng)生理學的角度分析腑癱，提出腦癱是運動發(fā)育的未成熟性和異常性兩個觀點，治療時也必須遵循這兩個觀點，抑制異常姿勢運動，促通正常姿勢運動。采用抑制異常姿勢，抑制異常姿勢反射的反射性抑制姿勢；為促通正常姿勢反射，誘發(fā)正常運動的同時做關(guān)鍵點調(diào)節(jié)；為刺激淺表感受器和固有感受器，增加特定肌群的肌張力，采用輕輕叩打的方法稱為叩擊法。以上三種方法就是Bobath療法的基本理論與基本方法。但是在實際治療時因腦癱患兒的障礙是多方面的，單純靠理學療法不能完全治愈，需開展多方面的綜合治療，從腦癱運動障礙出發(fā)，如果能做正確評價，采用以上的方法，只要能引導出患兒的正常反應(yīng)，都是允許的，也一定能獲得較好的治療效果。Bobath療法是使患兒達到正常姿勢運動的生理學治療，要求治療人員(訓練師)，必須有熟練的手法與豐富的經(jīng)驗，治療時要有自身的感受與體會，隨著治療的深入，以能誘導患兒出現(xiàn)正常的反應(yīng)為目的，并且要不斷總結(jié)，探索出最佳的治療方法。所以可以說Bobath療法沒有固定的治療標準，卻有許多不同的治療手法。對個別腦癱患兒復雜的問題，應(yīng)該區(qū)別對待，分別采取相應(yīng)的治療方法。此外治療訓練應(yīng)在快樂的游戲中進行，治療前訓練師應(yīng)設(shè)法接近患兒，迅速成為患兒的好朋友，得到患兒的良好配合是治療的關(guān)鍵。訓練時可用語言進行鼓勵，提高患兒對訓練的興趣。根據(jù)患兒的反應(yīng)和耐受情況決定訓練時間的長短，通常每次以40—50分鐘為宜，如果患兒耐受可稍延長一些時間，每日至少訓練兩次。訓練時要時刻觀察患兒的反應(yīng)，注意是否出現(xiàn)正常的姿勢運動。根據(jù)患兒反應(yīng)情況，調(diào)節(jié)刺激的強度、大小與方向。治療時采用訓練師與患兒一對一的治療方法，訓練后作好記錄。
Bobath治療的總目標就是通過一定手法，抑制異常姿勢，促進立直反射與平衡反射，形成人生最重要的自動反射，促進肌系統(tǒng)正常協(xié)調(diào)，使動作肌與拮抗肌保持協(xié)調(diào)，使患兒能不斷地獲得正常感覺運動的經(jīng)驗，逐步獲得翻身、爬行、獨坐、站立等人生最基本的運動功能。
Bobath治療大體可分以下三個階段進行：
第一階段：使肌張力恢復或接近正常狀態(tài)，可采用抑制異常緊張性姿勢反射，如非對稱性緊張性頸反射和緊張性迷路反射。逐漸獲得正常的肌張力。
第二階段：促進立直反射與平衡反射發(fā)育，多在無意識當中，在各種姿勢下，在失平衡狀態(tài)下促進立直反射與平衡反射的發(fā)育。如乘車時突然停車，無意識地向前邁出一步的保持平衡動作，也可以在穴位時向前、向后、向左、向右推動患兒，使其在失去平衡的情況下邁出第一步。促進平衡動作，這是一種無意識的自動反射，是人生最重要的功能之一。
第三階段：向隨意動作移行階段，治療時不給患兒擺好動作，而是通過設(shè)計的場面，引導患兒出現(xiàn)正常的動作姿勢，體會正常運動的感覺，使痙攣減輕，逐漸引出自發(fā)的隨意動作，按翻身、四爬、坐、站立等順序進行。
一、頭部控制訓練
1、抑制頭背屈
抱球姿勢模式
利用褥巾調(diào)節(jié)
正確的抱位姿勢
2、促進脊柱伸展
全身伸展模式(可利用Bobath球或滾筒進行治療，也可在治療者一條腿或兩條腿上進行)。
上肢外展外旋上舉模式----坐位、立位或俯臥位，使上肢外展外旋并上舉，可促進脊柱伸張及抬頭。
3、促進體軸回旋
體軸回旋模式 A 仰臥位，以下肢促進軀干回旋。B 、俯臥位，以一側(cè)上肢上舉促進軀干回旋。
坐位被動回旋----治療者用兩手拉，推患兒肩，使坐位患兒軀干被動回旋，反復進行。
抓物主動回旋----仰臥位或坐位，使患兒主動向一側(cè)抓物，促進主動回旋。
4、促進肘支撐，促進抬頭。
Bobath球訓練法
三角板訓練法
母子對面訓練法
5、促進頭部活動及抵抗法重力立直
追視玩具法——仰臥位，在患兒面前出現(xiàn)視吊玩等玩具并前后左右移動，可促進頭活動。
抗重力頭直模式?！雠P位拉起，可促進頭部抗重力保持立直；B、坐位前后左右傾斜，誘發(fā)頭頸立直。
6、平衡反應(yīng)的促通
傾斜板法——讓患兒仰臥于平衡板上左右傾斜，可促進平衡反應(yīng)。平衡反應(yīng)模式可促進坐位及立位平衡反應(yīng)。
7、俯臥位抬頭：A、將患兒仰臥于Bobath球上，使其下肢屈曲，訓練者用胸部緊貼患兒屈曲下肢，雙手給患兒頭部以支撐，然后將球向前、后、左、右滾動，刺激患兒身體各部做出調(diào)節(jié)反應(yīng)。B、將患兒仰臥于墊上，訓練者用雙肘夾住孩子的下肢，雙手握住孩子的兩肩部，以保持孩子肩部的穩(wěn)定性，誘導孩子慢慢抬頭，同時讓孩子漸漸坐起。
8、俯臥位抬頭：A、患兒俯臥位，將滾筒置于其胸下，雙上肢伸直放在滾筒前，此時患兒頸部伸展，自動抬頭。B、將患兒匍匐在球上，訓練者予其緩慢俯沖動作，促進抬頭。
9、坐位抬頭：患兒取坐位，訓練者坐于患兒背后，雙手從腋下穿過扶其頭的兩側(cè)，幫助完成頭部的左右旋轉(zhuǎn)。
二、不會翻身的訓練方法
1、抑制非對稱性ATNR姿勢
R-UI變法，可打破ATNR姿勢——患兒仰臥位，頭內(nèi)旋30度，選用誘發(fā)帶為胸部帶、后頭部。采用小魚際壓迫刺激法。
抱球姿勢模式
2、抑制TLR姿勢——主要以全身伸展模式進行治療。
3、手、口、足協(xié)調(diào)的促通。即手、口、足協(xié)調(diào)，正常六個月左右開始出現(xiàn)，是自動翻身的重要前提。
4、軀干回旋運動的促通——主要以體軸回旋模式治療。
5、被動翻身運動：將患兒側(cè)臥于床上或墊子上，使其變成臥位或仰臥位，注意上肢上舉，反復進行。
6、單臂支撐能力的促通，翻身動作的最后完成，必須經(jīng)過單臂支撐體重再到雙臂支撐。對偏癱也有作用。
三、不會坐的訓練方法
1、俯臥位到橫坐位的轉(zhuǎn)換：從俯臥位到橫坐位的轉(zhuǎn)換過程：俯臥位---肘立位---手支撐----膝手立位---橫坐位。
2、仰臥位到橫坐位的轉(zhuǎn)換：患兒取仰臥位，訓練者拉患兒一只手，使身體重心向側(cè)前方移動，然后慢慢拉起，左右交替做。
3、膝手立位向正坐位轉(zhuǎn)換：患兒先將身體重心向后方移動，然后腰臀部向后下方運動，坐在兩小腿內(nèi)側(cè)和雙腿上，形成正坐位姿勢。
4、坐位平衡訓練：患兒能保持靜態(tài)坐位平衡后，訓練其動態(tài)平衡。訓練者將患兒橫跨在滾筒上，扶住患兒腋下或髖部，左右方向不斷搖晃使患兒體驗身體重心不斷移動的感覺。
5、橫坐位到長坐位訓練：使患兒將自己的重心向后移動，使軀干屈曲，然后將重心向非支撐側(cè)移動，同時，非負重側(cè)的上肢隨重心的移動和軀干的旋轉(zhuǎn)回到原肢位，兩上肢同時支撐體重形成長坐位。
四、不會爬行的訓練方法
1、兩手支撐訓練
2、四爬位及脊柱、骨盆分離運動訓練
3、立直和平衡反應(yīng)的促通——抗重力頭力直模式45度、90度，平衡反應(yīng)模式。
4、側(cè)臥單肘支撐姿勢。
5、對于姿勢變化調(diào)節(jié)能力的訓練。
A、四爬位平衡調(diào)節(jié)能力的訓練。
B、從側(cè)坐位到四爬位再到側(cè)坐位，反復進行。不僅促進姿勢變化調(diào)節(jié)，也促進身體回旋。C、從腑臥位到四周爬位變換的訓練。
6、下肢交互運動的促通
A、R-K2(R-K，顏面?zhèn)认轮诟瓜?，選用顏面上肢肱骨內(nèi)側(cè)踝和后頭側(cè)下肢跟骨)——促進骨盆抬高，對下肢硬直及交互運動不能進行或不完善等。
B、全身伸張模式
C、關(guān)鍵部位1、使頭部向一側(cè)回旋，可誘發(fā)顏面?zhèn)认轮?，后頭側(cè)下肢伸展。(利用ATNR反射)2、使一側(cè)肩胛帶外旋上舉，可誘發(fā)同側(cè)下肢屈曲，對側(cè)下肢伸展。兩側(cè)反復進行達到促通交互運動的目的。
7、高爬訓練：四爬位轉(zhuǎn)換為膝立位的正常爬行運動模式，從右側(cè)開始，頭部順時針方向稍扭轉(zhuǎn)、伸展，繼之軀干向同方向扭轉(zhuǎn)抬起，右手離地面，然后左手也緩慢離開地面，使體重移到兩下肢。要求是髖伸展，體重由兩下肢平均分配而成膝立位?？山o其肩、手部以支持來完成此項動作，在有一定平衡條件下，可左右旋轉(zhuǎn)骨盆，能更好的鍛煉膝立位下雙下肢及髖部的控制能力?？墒蛊渖眢w左右搖晃，來做單膝立位訓練。
五、不會站的訓練
1、雙膝立位訓練
2、單膝立位訓練。
3、單、雙膝立位轉(zhuǎn)換訓練。
4、從坐位到立位轉(zhuǎn)換的訓練。
5、從立位到坐位的轉(zhuǎn)換訓練。
6、扶站訓練。
7、骨盆控制訓練。
8、姿勢轉(zhuǎn)換訓練。
9、立位姿勢控制訓練。
六、不會走的治療
1、促通手技一
患兒取立位，訓練士在患兒身后站立，兩手張開，手指伸展放于患兒的肩，胸部予以支持，使患兒得到確實的姿勢控制。若患兒需要進一步支持，訓練士可疑用下肢抵在患兒的髖關(guān)節(jié)和后背上?；純毫⑽坏幕酌姹仨氂兄匦模幢M可能稍稍扶持下獨站，不能完全依靠在訓練士的下肢上。當患兒邁步向前，體重在兩下肢上移動時，訓練士將患兒未負荷體重側(cè)的肩或軀干在對角線推向下方，促通側(cè)方的矯正活動。同時使非負荷體重側(cè)骨盆稍向后方回旋，體重負荷側(cè)骨盆稍向強方回旋，然后促通負荷體重側(cè)的下肢向前方的體重移動，
并將處擺動期一側(cè)的骨盆推想前方。隨著患兒步行能力的提高，要逐漸減少對患兒的支持。
要注意這種促通方法唱導致髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋，增強異常步行模式，促通時要注意修正。
2、促通手技二
對于無須支持并以異常模式步行的患兒或缺乏體軸回旋和體重在兩下肢移動能力的患兒，訓練士可在后方跪立位兩手扶持患兒兩側(cè)骨盆部位，用手的力量促通骨盆回旋及體重的移動。如首先左手向下方用力右手將骨盆輕輕向后回旋，使體重完全負荷于左下肢下，然后左手輕輕將左骨盆向前方推使體重向前方移動，并口頭指示患兒邁出左下肢。然后再同樣使體重負荷于右下肢上，左側(cè)骨盆向?qū)蔷€方向回旋，即向后方回旋。體重向前方移動，邁左腳。如此反復。
注意：要確實的體重移動，在體重完全移至一側(cè)下肢并再向前方移動同時邁出另一側(cè)下肢
