編者按（一不留神寫長了，敝帚自珍懶的刪，不想看我碎碎念的可直接跳入李銘醫(yī)生的正文）：這篇文章是好友李銘醫(yī)生寫的，他寫完發(fā)給我，說是讓我感覺一下中醫(yī)藥大學本科生能看懂嗎？我看完以后回答說我能看懂，而且很認可，但對于學生能否看懂真不知道，畢竟我也很少跟中醫(yī)藥大學的學生打交道。而且在我看來就這篇文章是否能夠看懂的關(guān)鍵并不在于“是不是懂”，而在于“是不是信”——更是信念的問題，而不是知識儲備的問題。關(guān)于這篇文章的產(chǎn)生，其實還有個背景。我們有個群，里面有五百人，大多是中醫(yī)。這個群的狀態(tài)可以用一半是海水一半是火焰形容，有時寂靜似海水，有時喧騰如火焰，而那幾天差不多可以算山火了，爭論的焦點是“到底什么是中醫(yī)”？這個問題在群里幾年來被一次又一次的提爭論，同時也一次又一次的未果而散。這一次仍是如此，代表人物是劉主任和ruoli，劉主任的核心觀點是氣，或者說是中醫(yī)的體；ruoli說的則是用，觀點是不管白貓黑貓抓住老鼠就是好貓，對于患者能治好病，對于醫(yī)生有個謀生的手段，這就是中醫(yī)。在討論中體現(xiàn)了男性和女性的差異，臺灣中央大學認知神經(jīng)科學研究所所長洪蘭教授在TED上有個演講，說男人一天說七千個詞，而女人要說兩萬個，我目測群里的男女對話比例應(yīng)該比這個數(shù)據(jù)差異更大。
劉主任和ruoli都是我熟識而且相信的好醫(yī)生，關(guān)于他/她倆的觀點我認為都有道理，而且我不覺得自己討好或騎墻。上一篇文章說到科學有兩個層面，科學的精神和科學方法。其實中醫(yī)也有兩個層面，一個是體，一個是用。這個話可能不好理解，換個通俗易懂的說話，中醫(yī)有氣宗的中醫(yī)，還有劍宗的中醫(yī)。氣宗的中醫(yī)認為有無之間有一個東西叫“氣”，它無形無質(zhì)但真實不虛，而且決定著有形有質(zhì)的世界，同時也被形形色色有形有質(zhì)的事物反作用。這些事物，也可以叫“器”。樹木山川，花鳥魚蟲，都是器，都是氣形成的器。這些器，構(gòu)成了不同氣與氣之間的邊界以及交互的方式，中醫(yī)說叫升降出入。同時，這些器的氣也有一定的共性，否則很難回答為什么人、豬和雞雖然外觀差異很大但心肝肺腎的形狀都如此類似。在有更好的解釋之前我目前能接受的也就只有氣了，就像福爾摩斯說的：把其他的排除，剩下的就算再難以置信那也一定是真相?？上Ц柲λ购苌?，多數(shù)人既不相信也不理解，就更不容易學習了，所以氣宗的中醫(yī)之路周期長見效慢，寒窗苦讀多年也難以行走江湖。這其中有一部分人不相信的原因是覺得氣的說法不科學，但科學難道不應(yīng)該是本質(zhì)而不僅僅是外在的表述嗎？如果把氣換成波，把氣的升降出入換成耗散系統(tǒng)，把同氣相求換成同頻共振，是不是就來的科學同時也讓人容易相信一些了？反過來，相信和接受劍宗中醫(yī)就要容易的多，劍宗的中醫(yī)把存疑的地方先擱置，學一些實用的東西，解決一些問題——即便是短期和次要的問題——那也是解決問題，所以常常能行走江湖有所立足，甚至成名立萬成為一代宗師揚名江湖。
氣宗和劍宗，分別在于前者認為中醫(yī)有其核心和本質(zhì)屬性，那就是“氣”，對此沒有認識和理解即使用的是中醫(yī)的手段、方法、工具甚至語言都不能叫真正的中醫(yī)，因為這些方法和手段都是外在屬性，是會變化的，不是本質(zhì)；后者則認為用的是當下約定俗成的中醫(yī)方法和表達方式就可以算作中醫(yī)范疇，先有一技之長解決生存問題，同時有個職業(yè)分類及屬性。在我看來這兩者都是中醫(yī)，只是定義的方式不同。一種更接近從動機出發(fā)，是康德式純粹理性的中醫(yī)，而另一種則是從結(jié)果出發(fā)，是邊沁式功利主義的中醫(yī)。從定義而言前者是狹義的中醫(yī)，后者是廣義的中醫(yī)；但從 在成長路徑上我更能接受腳踏后者，心懷前者。
事實上，就劉主任和ruoli而言，他/她倆的分歧并沒有群里看上去那么大，劉主任的路徑更接近于直接走的前者，而ruoli則是走的后者。事實上ruoli從后者也已經(jīng)走上前者的路，她在群里的話更多是為還在迷茫的中醫(yī)人尤其是學生說的，ruoli覺得劉主任那條路對于很多普通人未必適合。醫(yī)生當然是個對個人要求較高的職業(yè)，但我更希望大家能認識到醫(yī)生作為普通職業(yè)的一面，不要說英雄不要說偉大不要說奉獻，他們跟我們每個人一樣都要面臨雞毛蒜皮柴米油鹽的現(xiàn)實生活。孟子說人分為民和士，對于大多數(shù)人而言都是民，“民之為道也，有恒產(chǎn)者有恒心，無恒產(chǎn)者無恒心”，而作為民的中醫(yī)路徑最現(xiàn)實的是先通過劍宗中醫(yī)實現(xiàn)恒產(chǎn)，進而有恒心，從而達到氣宗中醫(yī)的境界；對于士，則是“ 無恒產(chǎn)而有恒心者，惟士為能”，這一類人可以直接走氣宗的路。但要知道在任何時候“士”都是少數(shù)派，所以不太能作為一種大眾選擇的路徑。
另外，想要說的是氣宗與劍宗在一定程度上也是可以互相轉(zhuǎn)化的，令狐沖的吸星大法、段譽的北冥神功和張無忌的九陽神功就像是氣宗，會了以后招式稍加演練自然威力無窮；張三豐教張無忌太極，問的是“忘了多少”，強調(diào)的是氣宗。同樣劍宗的招數(shù)，如果有了氣宗的眼光、見識和根基，效果也是大不相同。對于有些人而言，如果起步就能用氣宗謀生吃飯，那自然是再好不過的。所以李銘打算在課堂上對學生談?wù)勚嗅t(yī)的氣化思維，即使有些學生不一定能接受，但也想盡量用他們能懂的語言告訴學生，說不定這里面就有幾個“士”，有幾個氣宗的苗子，有助于他們早一點走上適合自己的中醫(yī)之路。
李銘主任這篇文章是寫給他的學生看的，我狗尾續(xù)貂寫了一些自己的想法，從一個跨界中醫(yī)人的角度跟學生們分享一些東西，同時也分享給象我一樣非醫(yī)出身的朋友。當然，更是寫給自己看的，希望我們都可以踏踏實實的低頭走路，但也不忘記時不時的抬頭看路，以及遠方的北斗星。雖然我們大多數(shù)人都是“民”，但未必不能有一顆“士”的心。
以下是李銘醫(yī)生正文，說的是中醫(yī)外科。外科本來就是有形有質(zhì)的東西，如果看不到背后的氣，在強大的西醫(yī)面前真是談不上什么優(yōu)勢了。而這是李銘不愿意看到的，也是他寫這篇文章的動機。
外科技術(shù)日新月異，中醫(yī)外科有何意義？
——寫給正在學習中醫(yī)外科的同學
文/李銘
說實話，讀書期間我并不喜歡中醫(yī)外科。除了惡心的皮膚病，消托補大法也因為看上去太簡單而令人興味索然（相比之下，中醫(yī)內(nèi)科的辨證要復雜有趣得多）。另一方面，在科技日新月異的今天，外科技術(shù)如井噴一樣飛速發(fā)展。君不見，二三十年前，顯微手術(shù)，腔鏡手術(shù)還是個稀罕事情，而到了現(xiàn)在，手術(shù)機器人都已廣泛應(yīng)用在各個外科領(lǐng)域。
既然如此，我們?yōu)楹芜€要學習這些黑膏藥，破故紙呢？
當然，我不想重復論述古代中醫(yī)外科諸多世界首創(chuàng)的輝煌，因為躺在前人的成就里，是在享受最廉價的驕傲。對于我們的祖先接受中醫(yī)外科諸多恩惠，不能忘本的論調(diào)，我也可以反駁：外國人沒有中醫(yī)外科，并沒引起種族滅絕。而中醫(yī)外科（尤其是外治膏藥）中有很多寶藏值得挖掘的觀點，我覺得完全可以非醫(yī)存藥，用現(xiàn)代科研方法慢慢去進行試驗好了（甚至包括掛線、正骨等很多技術(shù)層面）。
不禁再次發(fā)問，我們?yōu)槭裁催€要學習傳統(tǒng)中醫(yī)外科呢？
我像大家一樣思考了很久，從我目前的理解層面來看，至少有以下三個原因：
1、體會有形之上的氣化世界
方藥中先生曾說過，“氣化論為中醫(yī)學的理論基礎(chǔ)?！币虼耍撾x氣化的視角討論中醫(yī)是一種不講理的方式。眾所周知，現(xiàn)在醫(yī)學的發(fā)展與工業(yè)革命后科技發(fā)展，尤其是解剖學的發(fā)展分不開。如果把人體勉強分為神氣形三大部分，現(xiàn)代醫(yī)學著眼點一定是有形的層面，即使現(xiàn)在我們進入信息時代，主流醫(yī)學的視角依然以形為基，向上推求，通俗一點地說，物質(zhì)決定了功能，人體生命中生理病理現(xiàn)象都是物質(zhì)基礎(chǔ)決定的。而中醫(yī)不然，中醫(yī)的著眼點在“氣”，以氣為本，溝通形神。無中可以生有，氣聚可以成形。當然，氣是什么，如何感知和認知氣，因篇幅有限，不在討論話題。但是如果從氣的視角看消托補，中醫(yī)外科這三板斧則活潑起來。
外科疾病的特點為肉眼可見，有形可征。在中醫(yī)眼里，有形的背后，仍然是無形之氣的集聚，但是，此時的氣相對復雜，是不尋常道的邪氣與正氣交爭而成。有同仁說得好：邪氣與正氣，一體兩名。消托補作為中醫(yī)外科疾病內(nèi)治法的三大法則，正是針對成形邪氣的處理及邪正關(guān)系的判斷與施治法則。
所謂消法，為正邪相爭初期，邪勢可控，使之消散以改邪歸正的方法。所謂托法，為形證已成，邪勢相對強大，無再歸正化可能，而托舉正氣一則防邪氣擴散入里，二則借病勢驅(qū)邪外出（必要時需采取手術(shù)方法驅(qū)除有形病邪），以減少正氣進一步消耗或產(chǎn)生變證。所謂補法，為疾病后期，查漏補缺，防止正氣漏泄，邪勢再生。因此，中醫(yī)外科獨特的消托補治則正是符合了疾病自身的特點，而沒有延續(xù)內(nèi)科八綱加臟腑，以及氣血津液辨證的思路。
這個視角高明的地方在于，更加敏銳靈動，而且對疾病的認知超越了有形層面，也就是說，在形證發(fā)生變化之前，醫(yī)生可以提前預判并予以應(yīng)對。舉例來說，中醫(yī)高手可以不拘泥于形，不拘泥某個腫瘤指標，不拘泥于影像學的可疑，而對于體內(nèi)某個成形腫塊是善是惡有自己的判斷，并能見機行事，提前處治。不過說實話，這樣的中醫(yī)在當代來說，實在是鳳毛麟角了。
2、認識中醫(yī)辨病的特殊意義
很多人認為，中醫(yī)的特長是辨證論治，因此，在中醫(yī)的眼中只有證，沒有病。隨證施治，更能體現(xiàn)出中醫(yī)同病異治，異病同治的靈活性和個體化。而中醫(yī)重視證，西醫(yī)重視病，這是中西醫(yī)的區(qū)別點。
其實不然，古代中醫(yī)是重視疾病的，并且完全有在自己的思維體系中把控疾病的能力。
中醫(yī)對疾病有成熟的認識，意味著對該疾病的病因，發(fā)展過程和預后有完整的把控，并能在此基礎(chǔ)上高度凝煉出疾病的關(guān)鍵點，即病機。病機抓住了，才能“知機之道者,不可掛以發(fā)”，才能“若風之吹云，明乎若見蒼天”！
我想，大家通過中醫(yī)外科的學習，更能體會到中醫(yī)辨病的特殊意義吧。
比如癰疽，《靈樞》列專篇論述。其實僅從病名我們就可看出內(nèi)在的蹊蹺：癰字內(nèi)部為雝，是水流匯聚環(huán)繞城郭的意思，也通雍字，引申為匯聚、聚集。因此，癰這個病意味著氣血聚集環(huán)繞，擁堵不通。而疽的聲旁為“且”（ju）。含義為阻斷、隔絕。因此，疽病意味著局部氣血阻斷，較癰則嚴重得多。故《正字通》云：“疽深而惡，癰淺而大?！?/p>
又比如課程結(jié)束時給大家出了一道思考題，為何醫(yī)宗金鑒這本三百年前的教科書里暑癤主方為荊防敗毒散，而我們課本強調(diào)清熱解毒，用五味消毒飲或者清暑湯呢？
大家都知道癤字中間是節(jié)，本意為竹節(jié)，在此意味著病理狀態(tài)下相對輕淺的氣血聚集和正邪交爭。癤無大小，膿出就好。對于如此輕淺在表的外科疾病，用消托補的思想，予以荊防敗毒散加味解表散邪，不是挺好的么。可問題在于，現(xiàn)代醫(yī)學的癤這個小毛病，在中醫(yī)視角下卻包含了癤和疔兩個病。
疔這個字是中醫(yī)特有，現(xiàn)代醫(yī)學不用的詞匯，其聲旁丁代表了兩層含義，一是天干配五行丙丁屬火，二是其象如丁（釘）。換成中醫(yī)的語言，一來這個病火毒盛，變化快，易走黃內(nèi)攻臟腑，二來根腳深，堅硬如釘。
您看，這下就能體會到編寫教材的老先生良苦用心了。要知道，三百年來從中醫(yī)視角出發(fā)，對疾病的把控能力其實是日漸衰落的。如果把癤當做疔來治療，相對短期危害較小，而反過來，把疔當成了癤，如果處理不當，控制不住邪勢，很容易疔瘡走黃，甚至危及生命。因此，老先生寧可把荊防敗毒散換成了更為穩(wěn)妥的五味消毒飲，清暑湯。
同樣的道理，《外科正宗》里陳實功先生提到：癰疽發(fā)背怎生醫(yī)，不論陰陽先灸之。如此符合《靈樞》癰疽篇病機的治療方案，為何我們教材絕口不提呢？其實也是因為大家不會辨病，把握不住疾病的發(fā)展變化，故而寧求穩(wěn)妥，實為不得已，避免培養(yǎng)出胡亂施治的中醫(yī)誤人性命！
3、探索超越疾病的經(jīng)典視角
有了氣化的概念，初步認識到中醫(yī)思維下的疾病，就可以更上一層樓，嘗試去體會中醫(yī)經(jīng)典中超越疾病本身的視角。
拿大家正在學習的《金匱要略》來說，金匱的視角在于邪氣層層深入，在此基礎(chǔ)上，正氣逐漸退守，衰弱。每個篇章，甚至每個條文都有完美的聯(lián)系。但困難之處在于，仲景不是直接干巴巴地告訴你陰陽的狀態(tài)，正邪的關(guān)系，而是用特有的病機、病象語言體系，用一種白描的手法，將這幅畫卷一點一點展現(xiàn)出來。因此，書里看上去雜亂的一個個疾病其實是項鏈上一顆顆珍珠，如果你只看到珍珠，那就視而不見這根光彩照人的項鏈了。
《金匱要略》里卷中之末十八十九篇列舉的都是外科疾病。在此之前，卷上諸疾病前后特點為：邪氣逐層入里，正氣節(jié)節(jié)與之交爭，此時各層次正氣可從臟腑借力以抗邪或改邪歸正，恢復健康。至卷中：邪氣侵入臟腑，繼而臟腑被邪氣充斥，內(nèi)部正氣放棄抵抗，以維持正常生命功能，此時于臟腑之外，局部殘存正氣仍有正邪交爭，仍有星火燎原可能。
以第十八篇為例，從正邪局部交爭形成瘡癰，到正氣退守與邪氣交爭于腸腑形成腸癰，再到正邪交爭散漫形成浸淫瘡，處處不離全書的主線。甚至為何薏苡附子敗醬散條文在前，大黃牡丹湯條文在后，也是有嚴密的內(nèi)在聯(lián)系，不能胡亂變動的，很多醫(yī)家寫論文用兩方聯(lián)合治療闌尾炎如何如何，明顯是沒讀懂經(jīng)典，僅僅是岳美中先生所說的“用藥醫(yī)生”而已。
超越了疾病本身，你才能放到一個更大的格局之下去思考。因為在大多數(shù)情況下疾病的表現(xiàn)其實是人體的自身調(diào)節(jié)。我們應(yīng)該學會傾聽身體的聲音，去思考人體想通過這些癥狀告訴我們什么?
比如患者長了一個癤，究竟是感受外邪，局部交爭，還是邪氣強盛，正氣微弱，只能局部打游擊，又或者邪氣充斥，正氣逼越，咬緊牙關(guān)打起了背水一戰(zhàn)？因此，我們究竟該怎么去治療，如何去順應(yīng)人體真實的目的而不是為了掩蓋癥狀呢？因為有時候“治愈”當下所見的疾病，反而給人體帶來了更大的危機。這樣的結(jié)果往往醫(yī)生自己不自知，反而以治愈疾病為功沾沾自喜。這些難道不是值得我們每一個醫(yī)生去思考的嗎？
我想，這不僅僅是我們學習中醫(yī)外科的意義。也是我們在學習各科疾病的基礎(chǔ)上，不斷研讀經(jīng)典的目的。
最后還想說幾句，由于中醫(yī)外科疾病的特點是有形可征，因此很容易讓人把關(guān)注重點放在形的層面，而對于有形層面的處治恰是現(xiàn)代醫(yī)學不斷發(fā)展的長處，如果視角不能回歸，中醫(yī)外科衰敗甚至消亡的大勢不可避免。另一方面，正是因為外科疾病的特點，我們才有機會體會中醫(yī)視角下的以氣治形，這也是明顯與中醫(yī)內(nèi)科學習的不同之處。
現(xiàn)如今，很多人認為氣化只是中醫(yī)的一部分，而且很難入門，不如一招一式簡單上手來得痛快。我對此持保留意見。記得老先生曾說過，十三科一以貫之。這個貫之的“一”就是中醫(yī)思維，而氣化是中醫(yī)學的理論根基。借用一句禪語：高高山頂立，深深海底行。成為氣化高手不是一步登天的事，需要在經(jīng)典和臨床中勤學苦練，拿中醫(yī)外科來說，更要我們一個一個疾病去細化，去落到實處。不過有了這個概念，并且?guī)е@個概念去學習思考，你才會真正明白中醫(yī)很多概念并不是割裂的散沙，而是圓融通透的一個整體，才能看懂各個流派在中醫(yī)體系中扮演的角色，才能真正靈動敏銳地把控疾病的發(fā)生發(fā)展，超越疾病站在生命的視角看問題。
當然，我的意見不一定正確，僅供參考！師者，傳道授業(yè)解惑也。我更想做一名接引者，自己提高的同時也能給別人指一個可能的方向。希望大家都保持獨立思考的能力，成為有中醫(yī)思維的醫(yī)生！
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