醫(yī)療保險的概念 醫(yī)療保險是為補償勞動者因疾病風險的經(jīng)濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位和個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險機構給予一定的經(jīng)濟補償。它具有風險共擔和補償損失兩大主要功能，即將集中在個體身上的由疾病風險所致的經(jīng)濟損失分攤給所有參加保險的社會成員，即將集中起來的醫(yī)療保險資金用于補償由疾病風險所帶來的經(jīng)濟損失。對醫(yī)療保險繳費年限的規(guī)定 １、城鎮(zhèn)單位職工繳費年限 ①《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》施行前參加工作、施行后退休的職工，退休時累計繳納基本醫(yī)療保險費的年限，男滿２５年，女滿２０年，且實際繳費年限滿５年的不再繳納基本醫(yī)療保險費。不足上述年限的，按退休時的繳費基數(shù)一次性補足用人單位和個人應繳納的基本醫(yī)療保險費及用人單位應繳納的門（急）診大額醫(yī)療費補助資金后，享受退休人員醫(yī)療保險待遇。 ?。玻埃埃赌辏保痹拢比涨稗k理退休的，其實際應繳費年限應為２００１年１１月至其退休時間。２００６年１１月１日前應當繳費而未繳費或中斷繳費的，可以按照歷年核定的繳費基數(shù)辦理醫(yī)療保險補繳費。對辦理退休時，不足實際應繳費年限的，按照退休時繳費基數(shù)及所差實際繳費年限一次性補繳基本醫(yī)療保險費，補齊實際應繳費年限。 ?。玻埃埃赌辏保痹拢比蘸筠k理退休的，其實際繳費年限應滿５年。應當繳費而未繳費或中斷繳費的，可以按照歷年核定的繳費基數(shù)辦理醫(yī)療保險補繳費。對辦理退休時，實際繳費年限不足５年的，按照退休時繳費基數(shù)及所差實際繳費年限一次性補繳基本醫(yī)療保險費，補齊５年實際繳費年限?！ 、凇短旖蚴谐擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》施行前參加本市基本養(yǎng)老保險的企業(yè)職工，已經(jīng)勞動保障行政部門認定的連續(xù)工齡，視同基本醫(yī)療保險繳費年限。 ?、邸短旖蚴谐擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》施行以后參加工作，退休時累計繳納基本醫(yī)療保險費不足規(guī)定年限的職工，退休后不再享受基本醫(yī)療保險待遇，其個人帳戶余額退還本人?！ 。?、城鎮(zhèn)個人繳費年限 ?、佟短旖蚴谐擎?zhèn)個人參加基本醫(yī)療保險暫行辦法》（津勞局［２００３］２１７號）實施后即２００３年７月１日以后，退休并按月領取養(yǎng)老保險金的人員，其累計繳費年限（即：視同繳費和實際繳費）男滿２５年，女滿２０年的，且實際繳費年限滿５年的，不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照津勞局［２００３］２１７號規(guī)定享受相應的醫(yī)療保險待遇。其視同繳費年限的認定，按照《關于核定職工基本醫(yī)療保險繳費年限的通知》（津勞辦［２００２］４１６號）執(zhí)行。 累計繳納醫(yī)療保險費年限不足上述年限的，按照退休時基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)和費率進行補繳，補足繳費年限后，自補足當月起享受本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇?！ 、凇。玻埃埃赌辏保痹拢比涨稗k理退休的，其實際應繳費年限應為２００１年１１月至其退休時間。２００３年７月１日后有養(yǎng)老保險繳費而醫(yī)療保險中斷繳費的，可以按照歷年規(guī)定的醫(yī)療保險繳費基數(shù)辦理補繳費。對辦理退休時，不足實際應繳費年限的，按照退休時醫(yī)療保險繳費基數(shù)及所差實際繳費年限一次性補繳醫(yī)療保險費，補齊實際應繳費年限。 ?。玻埃埃赌辏保痹拢比蘸筠k理退休的，其實際繳費年限應滿５年。２００３年７月１日后有養(yǎng)老保險繳費而醫(yī)療保險中斷繳費的，可以按照歷年規(guī)定的醫(yī)療保險繳費基數(shù)辦理補繳費。對辦理退休時，實際繳費年限不足５年的，按照退休時醫(yī)療保險繳費基數(shù)及所差實際繳費年限一次性補繳醫(yī)療保險費，補齊５年實際繳費年限。按時繳納基本醫(yī)療保險費與享受基本醫(yī)療保險待遇的關系 ?、佟⒈挝患捌渎毠⒓踊踞t(yī)療保險并按時繳納基本醫(yī)療保險費后，職工和退休人員可以享受基本醫(yī)療保險待遇；不繳費的，職工和退休人員不享受基本醫(yī)療保險待遇。用人單位繳納醫(yī)療保險費暫時有困難的，經(jīng)市勞動保障行政部門審查批準可以緩繳的，緩繳期限不得超過６個月，緩繳期內(nèi)免交滯納金。在緩繳期內(nèi)，職工和退休人員可以享受基本醫(yī)療保險待遇?！ 、凇⒈挝辉谀甓戎虚g發(fā)生中斷繳費的，連續(xù)中斷繳納期限最長不得超過三個月。中斷繳費三個月以內(nèi)，次月正常繳費，并足額補繳中斷期間的醫(yī)療保險費后，職工和退休人員中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用按有關規(guī)定給予支付?！ 、邸≈袛嗬U費超過三個月，恢復繳費后應足額補繳中斷繳費期間的醫(yī)療保險費，補繳月份發(fā)生的醫(yī)療費，基本醫(yī)療保險基金不予補支付。其補繳月份只計算職工醫(yī)療保險繳費年限。 ?、堋⒈挝辉谀杲K發(fā)生中斷繳費的，按照欠繳程序處理。用人單位１２月２５日后仍有本年度中斷繳費的，不再補繳醫(yī)療保險費；中斷繳費期間，職工和退休人員發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付，欠繳的醫(yī)療保險費予以沖減，其中斷繳費月份不計算職工醫(yī)療保險繳費年限 參保單位可于次年一月份繼續(xù)參加醫(yī)療保險。大額醫(yī)療保險救助 大額醫(yī)療費是指參保人員在一個年度內(nèi)發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，累計超過統(tǒng)籌基金最高支付限額（４４０００元）以上１５萬元以下的醫(yī)療費用，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構審核，由市勞動保障行政部門指定的商業(yè)保險公司與定點醫(yī)療機構結算。困難企業(yè)職工參加基本醫(yī)療保險需具備的條件 ?、俦仨毷墙?jīng)市財政、市勞動保障行政部門和各區(qū)縣財政、勞動保障行政部門認定的困難企業(yè)及職工和退休人員?！ 、诶щy企業(yè)參加基本醫(yī)療保險必須同時繳納基本養(yǎng)老保險費。 ?、蹖τ谟叙B(yǎng)老保險歷史欠費的企業(yè)，分中心應根據(jù)企業(yè)還欠能力，要求其制定補繳計劃，按期補繳。困難企業(yè)經(jīng)濟好轉(zhuǎn)，經(jīng)市財政、勞動保障行政部門和區(qū)縣財政、勞動保障行政部門認定，由市社保經(jīng)辦機構審批，按照《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》參加基本醫(yī)療保險。個人參加基本醫(yī)療保險必須具備的條件 個人參加基本醫(yī)療保險是指符合《天津市城鎮(zhèn)個人參加基本醫(yī)療保險暫行辦法》規(guī)定的參保條件的勞動者個人，直接到社保經(jīng)辦機構辦理參保手續(xù)，按規(guī)定履行繳費義務，當個人發(fā)生屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費救助資金支付范圍的住院、門診特殊病等情形時，按《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》、《天津市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費救助辦法》規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇?！ 、倬哂谐擎?zhèn)戶口的下列人員可以按照《天津市城鎮(zhèn)個人參加基本醫(yī)療保險暫行辦法》參加基本醫(yī)療保險： 與用人單位終止、解除勞動合同的人員； 領取失業(yè)保險金期滿的人員； 以非全日制、臨時性和彈性工作等靈活形式就業(yè)的人員； 自主創(chuàng)業(yè)、自謀職業(yè)的人員?！ 、趥€人參加基本醫(yī)療保險必須同時參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險。 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的范圍 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍包括下列項目： ?。ㄒ唬┳≡褐委煹尼t(yī)療費用； ?。ǘ┘痹\搶救留觀并轉(zhuǎn)入住院治療前７日內(nèi)的醫(yī)療費用； ?。ㄈ┠I透析、腎移植后抗排異治療和惡性腫瘤放射治療、化學治療、鎮(zhèn)痛治療（包括中醫(yī)治療手段）以及糖尿病、肺心病、紅斑狼瘡、偏癱、精神病的門診醫(yī)療費用； ?。ㄋ模┌凑找?guī)定應當由統(tǒng)籌基金支付的其他醫(yī)療費用?！ ∩鲜龅冢ㄈ╉楅T診治療的病種實行不同的起付標準?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準和最高支付限額的規(guī)定 ?、倩踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標準（以下簡稱起付標準），按照上年度本市職工年平均工資的１０％確定。職工和退休人員在一個年度內(nèi)住院兩次以上的，從第二次住院起，起付標準按照上年度本市職工年平均工資的３％確定?！ 〔煌墑e的醫(yī)療機構實行不同的起付標準?！ 、凇』踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金在一個年度內(nèi)的最高支付限額按照本市上年度職工年平均工資的４倍確定。基本醫(yī)療保險住院費支付比例的規(guī)定 ?、佟”臼谢踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標準為：職工和退休人員一個年度內(nèi)第一次住院的為上年度本市職工平均工資的１０％；第二次及以上的為３％。不同級別的醫(yī)療機構實行不同的起付標準。在一個年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額按照本市上年度職工年平均工資的４倍確定（最高支付限額為４４０００元）。 ?、凇⒈Ｈ藛T在二、三級醫(yī)院住院的，其醫(yī)療費用在起付標準以上、最高支付限額以下部分，統(tǒng)籌基金支付比例為：職工８５％，退休人員９０％?！袄瞎と恕保梗担ァ⒈Ｈ藛T在一級醫(yī)院住院的，其醫(yī)療費用在起付標準以上、最高支付限額以下部分，統(tǒng)籌基金基本醫(yī)療保險住院費用支付的比例為：職工９０％，退休人員９５％?！袄瞎と恕保梗罚ァ！ 、邸⒈Ｈ藛T因診治甲類傳染病所發(fā)生醫(yī)藥費用由統(tǒng)籌基金全額支付。參保人員患肺結核（活動期）、急性肝炎、慢性重癥肝炎、急性流行性出血熱、傷寒、斑疹傷寒、流行性腦脊膜炎、流行性乙型腦炎等在定點?？漆t(yī)院或定點綜合醫(yī)院專科住院所發(fā)生的費用，統(tǒng)籌基金支付起付標準以上最高支付限額以下部分的比例為：在職職工９０％，退休人員９５％，“老工人”９８％。 ?、堋⒈Ｈ藛T醫(yī)療用血費用，“全血”統(tǒng)籌基金支付６０％，“成份血”統(tǒng)籌基金支付７０％。凡已無償獻血的病人，對統(tǒng)籌基金支付后的剩余部分，出院后由本人或家屬持有效證件到發(fā)證（無償獻血證）部門按獻血條例有關規(guī)定申請補助?！ 、荨≡诒臼猩ｋU制度建立之前，職工實施計劃生育手術及其并發(fā)癥的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金全額支付。門（急）診大額醫(yī)療費門（急）診大額醫(yī)藥費是指在一個醫(yī)療年度內(nèi)，參保人員（不含享受國家公務員醫(yī)療補助的人員，困難企業(yè)參保人員和“個人參保人員”）在定點醫(yī)療機構門（急）診的費用和在定點零售藥店購藥的費用（包括使用個人帳戶或使用現(xiàn)金），數(shù)額累計超過８００元以上至５０００元之間的部分。門（急）診大額醫(yī)療費的報銷范圍和標準 ?、佟箐N范圍：在定點醫(yī)療機構門（急）診就醫(yī)的藥品費、檢查費、治療費以及在定點零售藥店購藥費等。上述費用應符合基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定?！ 、趫箐N標準參保人員類別 起付標準（元） 報銷比例在職人員 不滿４５周歲 ８００?。担埃ァ∧隄M４５周歲?。福埃啊。担担ネ诵萑藛T?。叮爸軞q以下 ８００?。叮埃ァ〔粷M７０周歲 ７００?。叮埃ァ∧隄M７０周歲 ６５０?。罚埃ァ 袄瞎と恕薄。叮埃啊。梗担ァ 伴T診特殊病”本市規(guī)定，因腎透析治療、腎移植術后抗排異治療；癌癥的放療、化療、鎮(zhèn)痛治療；患糖尿病；肺心病；紅斑狼瘡；偏癱；精神病的參保人員在辦理登記后，可在門（急）診就醫(yī)，其發(fā)生的醫(yī)療費用按住院對待，納入統(tǒng)籌基金支付范圍，故稱上述七種疾病為“門診特殊病”。注：腎透析治療是指因患急、慢性腎功能衰竭而采用的血液透析、腹膜透析和結腸透析療法。腎移植術后抗排異治療，是指腎移植術后，為保證腎臟成活而做的必要治療。癌癥的鎮(zhèn)痛治療，是指為解除中晚期癌癥病人痛苦而采取的除痛手段。偏癱，特指腦血管疾病（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗塞）形成的一側(cè)肢體運動功能障礙。精神病，專指精神分裂癥，情感性障礙、意向控制障礙（如縱火癖）。需經(jīng)市精神病?？漆t(yī)院或其認可的醫(yī)院（?？疲┑闹魅吾t(yī)師或副主任醫(yī)師認定。
點擊量：17516
新聞日期：2015-07-09
本站僅提供存儲服務，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權內(nèi)容，請
點擊舉報。
