中國成人 ICU 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南2018第一部分
中國成人 ICU 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南2018 第二部分詳細內(nèi)容此鏈接
以下為部分內(nèi)容：
問題14：實施鎮(zhèn)靜后，需要對鎮(zhèn)靜深度進行密切監(jiān)測嗎？
推薦意見17：推薦實施鎮(zhèn)靜后要對鎮(zhèn)靜深度進行密切監(jiān)測，RASS 和SAS 評分是常用可靠的鎮(zhèn)靜評估工具（強推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。
指南認(rèn)為，在目前臨床應(yīng)用的多種鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)中，RASS-表8 和SAS-表9 評分法因其簡單、易操作、對鎮(zhèn)靜目標(biāo)具有良好的指示性而被廣泛應(yīng)用于臨床，并能指導(dǎo)鎮(zhèn)靜藥物劑量的調(diào)整，是評估患者鎮(zhèn)靜深度及鎮(zhèn)靜質(zhì)量最有效和可靠的方法。建議實施鎮(zhèn)靜后，宜連續(xù)評估鎮(zhèn)靜深度，調(diào)整治療，趨近目標(biāo)。
淺鎮(zhèn)靜時，鎮(zhèn)靜深度的目標(biāo)值為RASS -2 ~ ＋ 1 分，SAS 3~4 分；
較深鎮(zhèn)靜時，鎮(zhèn)靜深度的目標(biāo)值為RASS -3~-4 分，SAS 2 分；
當(dāng)合并應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯劑時，鎮(zhèn)靜深度目標(biāo)值應(yīng)為RASS -5分，SAS1 分。
推薦意見18：對于聯(lián)合使用神經(jīng)-肌肉阻滯劑患者的鎮(zhèn)靜程度評估，建議使用客觀腦功能監(jiān)測（弱推薦，低級證據(jù)質(zhì)量）。
本次指南指出接受神經(jīng)- 肌肉阻滯劑治療的患者，因其達到一定肌松深度后將失去神經(jīng)肌肉運動反應(yīng)，難以通過主觀鎮(zhèn)靜評分對其進行鎮(zhèn)靜深度的評估。此時，客觀腦功能監(jiān)測將是一種補充措施，BIS 等監(jiān)測可作為一種補充手段幫助識別這些問題。
四、譫妄及其防治
問題15：譫妄是ICU 患者預(yù)后不佳的危險因素嗎？
推薦意見19：譫妄是ICU 患者預(yù)后不佳的危險因素，推薦密切關(guān)注并早期發(fā)現(xiàn)ICU 患者的譫妄（強推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。
譫妄是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)伴有認(rèn)知功能障礙。短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認(rèn)知能力改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。有研究表明譫妄可顯著增加ICU 患者的病死率但證據(jù)質(zhì)量屬于低級。
問題16：譫妄的相關(guān)因素包括哪些？（無推薦意見）
最終總結(jié)出11個譫妄的獨立危險因素，包括：年齡、癡呆、高血壓、急診手術(shù)、創(chuàng)傷、APACHE Ⅱ評分、機械通氣、代謝性酸中毒、譫妄病史、昏迷、多器官功能衰竭，而右美托咪定應(yīng)用系譫妄的保護因素。
問題17：哪些ICU 患者需要進行譫妄評估？如何選擇評估工具？
推薦意見20：建議對于RASS 評分≥-2 分、且具有譫妄相關(guān)危險因素的ICU 患者應(yīng)常規(guī)進行譫妄評估，建議使用CAM-ICU 或ICDSC作為ICU患者的譫妄評估工具（弱推薦，低級證據(jù)質(zhì)量）。
指南將RASS 評分≥-2 分的具有譫妄相關(guān)危險因素的ICU 患者建議應(yīng)常規(guī)進行譫妄監(jiān)測，從而達到早期預(yù)警、早期防治的效果；且認(rèn)為ICU患者的意識模糊評估法（CAM-ICU）和重癥監(jiān)護譫妄篩查量表（ICDSC） 具有較高的敏感度和特異度，為可靠的監(jiān)測方法。
問題18：如何預(yù)防ICU 譫妄？
預(yù)防和及時糾正各種可能導(dǎo)致腦組織灌注氧合損害的因素非常重要。如前所述，譫妄的危險因素，包括膿毒癥、疾病嚴(yán)重程度、低灌注、機械通氣等，因此積極治療原發(fā)病、盡量減少引起譫妄的誘發(fā)因素、改善組織和腦灌注，將有利于譫妄的預(yù)防。
推薦意見21：推薦通過改善睡眠及早期活動等措施減少ICU患者譫妄的發(fā)生（強推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。
推薦意見22：右美托咪定可以減少ICU 譫妄的發(fā)生（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。
推薦意見23：不建議應(yīng)用氟哌啶醇、他汀類藥物、多奈哌齊和抗精神病藥物來預(yù)防及治療譫妄（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。
五、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的并發(fā)癥
問題19：鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療可能會帶來哪些并發(fā)癥？（無推薦意見）
鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療可能帶來
1、ICU獲得性肌無力：炎癥反應(yīng)、長期深鎮(zhèn)靜、神經(jīng) - 肌肉阻滯劑、制動、糖皮質(zhì)激素等多種因素可以導(dǎo)致 ICU 獲得性肌無力，神經(jīng) - 肌肉阻滯劑和深鎮(zhèn)靜是其中重要的誘導(dǎo)因素。
積極處理原發(fā)病，盡量減少或避免引起肌無力的藥物，早期康復(fù)訓(xùn)練，充足的營養(yǎng)支持等均有助于肌無力的預(yù)防及恢復(fù)。
2、循環(huán)功能抑制：對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定、低血容量或交感興奮性升高的患者，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療容易引發(fā)低血壓。α2 受體激動劑右美托咪定具有抗交感作用，可導(dǎo)致心動過緩和（或）低血壓。
因此鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間應(yīng)進行循環(huán)功能監(jiān)測，根據(jù)患者的血流動力學(xué)變化調(diào)整給藥劑量及速度，并適當(dāng)進行液體復(fù)蘇，必要時給予血管活性藥物，力求維持
血流動力學(xué)平穩(wěn)。
3、呼吸功能抑制：多種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物都可以產(chǎn)生呼吸抑制，深度鎮(zhèn)靜還可以導(dǎo)致患者咳嗽和排痰能力減弱，影響呼吸功能恢復(fù)和氣道分泌物的清除，增加肺部感染機會。
因此實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過程中要密切監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律及幅度，并在病情允許的情況下盡可能及時調(diào)整為淺鎮(zhèn)靜。
4、消化功能影響：阿片類鎮(zhèn)痛藥物可抑制腸道蠕動導(dǎo)致便秘和腹脹。
配合應(yīng)用促胃腸動力藥物，聯(lián)合應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物和新型阿片類制劑等措
施能減少上述不良反應(yīng)。
5、其他：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后患者自主活動減少，加之疼痛感覺變?nèi)?，會引起患者較長時間維持于某一體位，繼而容易造成壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥，
因此對于接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的重癥患者應(yīng)采取加強體療、變換體位、早期活動等方式以減少上述并發(fā)癥的發(fā)生。
六、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜實施流程
鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜實施流程見圖 2。
瑞芬太尼粉針：負(fù)荷劑量0.5-1ug/kg iv＞1min，維持劑量1.2-9μg/kg h。
如2mg 50ml，則濃度（40μg/ml），如速度為2ml/h,則為80ug/h，如為50kg，則為1.6μg/kg h。
