第40條 病發(fā)于陽(yáng)，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。
課前思考：
1.什么是病發(fā)于陽(yáng)，病發(fā)于陰？
2.病發(fā)于陽(yáng)，而反下之，能否成為痞證？
3.“因作結(jié)胸”是因?yàn)椤盁崛搿保耙蜃髌Α睘槭裁床徽f“熱入”？
第40條 病發(fā)于陽(yáng)，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。
“病發(fā)于陽(yáng)，而反下之，熱入因作結(jié)胸”，吳謙注：“中風(fēng)陽(yáng)邪，故曰病發(fā)于陽(yáng)也。不汗而反下之，熱邪乘虛而入，因作結(jié)胸。傷寒陰邪，故曰病發(fā)于陰也。不汗而反下之，熱邪乘虛而入，因作痞硬”。這個(gè)解讀似乎完美無缺，但細(xì)究是有漏洞的。陽(yáng)邪能不能等同于中風(fēng)？陰邪能不能等同于傷寒？《傷寒論》雖以傷寒命名，但講的是六淫為患?！端貑枴ぬ煸o(jì)大論》：“鬼臾區(qū)曰：寒暑燥濕風(fēng)火，天之陰陽(yáng)也，三陰三陽(yáng)上奉之”。寒暑燥濕風(fēng)火是天之陰陽(yáng)，從天人合一的角度，以人體的三陰三陽(yáng)對(duì)應(yīng)天之三陰三陽(yáng)。寒暑是一對(duì)陰陽(yáng)，寒為陰，暑為陽(yáng)。燥濕是一對(duì)陰陽(yáng)，濕為陰，燥為陽(yáng)。風(fēng)火是一對(duì)陰陽(yáng)，風(fēng)為陰，火為陽(yáng)。風(fēng)寒濕為陰，陰邪傷陽(yáng)，傷寒重點(diǎn)討論風(fēng)寒濕為病。暑燥火為陽(yáng)，陽(yáng)邪傷陰，溫病重點(diǎn)討論暑燥火為病。所以不能認(rèn)為中風(fēng)就是發(fā)于陽(yáng)，傷寒就是發(fā)于陰。風(fēng)與寒相對(duì)而言，風(fēng)為陽(yáng)，寒為陰。濕相對(duì)中性，與熱邪勾結(jié)為濕熱，與寒邪勾結(jié)為寒濕。
“病發(fā)于陽(yáng)”，第12條：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也”。仲師認(rèn)為，“發(fā)熱惡寒”就是發(fā)于陽(yáng)，第1條強(qiáng)調(diào)了太陽(yáng)病的特點(diǎn)“惡寒”，第2條強(qiáng)調(diào)了太陽(yáng)中風(fēng)的特點(diǎn)“發(fā)熱”，相對(duì)于傷寒而言，中風(fēng)為陽(yáng)邪，發(fā)熱為陽(yáng)盛，故曰“發(fā)于陽(yáng)也”。用中醫(yī)的話說就是正氣充足，可以與邪氣作斗爭(zhēng)。用西醫(yī)的話說就是有抵抗力，可以與細(xì)菌病毒作斗爭(zhēng)。太陽(yáng)病本證就是發(fā)熱惡寒，發(fā)熱的同時(shí)伴有惡寒，發(fā)熱惡寒可以同時(shí)出現(xiàn)。少陽(yáng)病往來寒熱，發(fā)熱的時(shí)候不惡寒，惡寒的時(shí)候不發(fā)熱。陽(yáng)明病“始雖惡寒，二日自止”，惡寒相對(duì)輕微，二日之后“但熱不寒”或“不惡寒反惡熱”，以發(fā)熱為主?！岸聪轮?，三陽(yáng)病中，除陽(yáng)明病腑實(shí)證之外，發(fā)熱大多是表證，即使是陽(yáng)明病白虎湯證，也不能下之，攻下會(huì)使表熱內(nèi)陷，所以稱下之為“反”，不應(yīng)該攻下的意思?！盁崛胍蜃鹘Y(jié)胸”，若胸中沒有水飲宿食，熱入無所勾結(jié)，就會(huì)成為協(xié)熱利。若胸中素有水飲，熱入之后，水熱互結(jié)，就會(huì)形成結(jié)胸病。
“病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也”。第12條：“病有無熱惡寒者，發(fā)于陰也”。仲師認(rèn)為，“無熱惡寒”就是發(fā)于陰。三陰病的特點(diǎn)是即使高燒三十九度也自覺不熱。太陰篇通篇沒有提到過發(fā)熱，僅有“手足自溫”而已。少陰篇通篇強(qiáng)調(diào)惡寒，“惡寒而蜷臥”、“惡寒，身蜷而利”、“其背惡寒”，僅有麻黃細(xì)辛附子湯證出現(xiàn)發(fā)熱還是“反發(fā)熱”，本來不應(yīng)該發(fā)熱，反而出現(xiàn)發(fā)熱，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)一下。再就是“一身手足盡熱”，還不是熱在皮膚，而是“熱在膀胱，必便血也”。厥陰病更是手足厥冷，病情嚴(yán)重。這種情況下如果出現(xiàn)數(shù)日不大便，需要用溫通之法，如果誤用攻下，就會(huì)形成痞證。如244條：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛；若下之，必胸下結(jié)硬”，最后一句在《金匱玉函經(jīng)》中為“必胸下痞硬”。
“痞”：中醫(yī)指胸腹之間氣機(jī)痞塞不舒的一種感覺，也有人描述為脹滿，體內(nèi)有水飲的可以表現(xiàn)為硬，但不會(huì)疼痛。體內(nèi)沒有水飲的僅僅是痞滿，腹診時(shí)腹部柔軟。吳謙先生說：“不汗而反下之，熱邪乘虛而入，因作痞硬”，這個(gè)觀點(diǎn)值得商榷。從理論上說，病發(fā)于陰就是發(fā)于無熱惡寒，既然“無熱”，當(dāng)然沒有“熱入”，條文也沒有說“熱入”。不過是誤下傷了脾胃之氣，中焦氣機(jī)升降失調(diào)，故表現(xiàn)為脹滿不舒。竊以為，吳謙先生認(rèn)為“熱邪乘虛而入”，可能是因?yàn)槿秊a心湯中都有黃連、黃芩的緣故。在古人看來，苦寒藥未必就是泄熱，苦寒燥濕，苦以堅(jiān)陰是一方面，讓痞塞于中焦的氣機(jī)動(dòng)起來，是另一方面。以黃連為例，可以泄心火于小腸，說明黃連可以使氣機(jī)向下運(yùn)行，而濕的特點(diǎn)是粘滯不動(dòng)，氣機(jī)一動(dòng)，痞塞自除。濕氣一去，脹滿自除。
吳謙注：“然病發(fā)于陽(yáng)而誤下者，未嘗無痞硬。病發(fā)于陰而誤下者，亦時(shí)成結(jié)胸。良由人之氣體不同，或從實(shí)化，或從虛化也”。這段話是站在臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上說出來的經(jīng)驗(yàn)之談。以98條為例，“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之”，“心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸，大陷胸湯主之，但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”，雖然是病發(fā)于陽(yáng)，而反下之，但到底是結(jié)胸還是痞，主要是看痛不痛，脹滿而疼痛就是結(jié)胸，脹滿而不痛就是痞。所以對(duì)“痞”的論述，胡希恕胡老的解讀值得商榷。胡老認(rèn)為誤下所致的“痞”不是心下痞，而是痞塊，臟結(jié)?！皼]有一個(gè)陰證下的而為心下痞的”，但是，《傷寒論》中五個(gè)瀉心湯都是治療心下痞的，沒有治療臟結(jié)的處方。
“所以成結(jié)胸者，以下之太早故也”，這是仲師自注，表證未解以前，不論陽(yáng)氣多旺，發(fā)熱多重，不能攻下，攻下就是“下之太早”，隨著時(shí)間的推移，陽(yáng)熱內(nèi)傳陽(yáng)明，成了陽(yáng)明病腑實(shí)證之后再用下法就是正治。
聯(lián)系客服
