第12條 病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也。發(fā)于陽者七日愈，發(fā)于陰者六日愈，以陽數(shù)七，陰數(shù)六故也。
課前思考：
1.本條討論的是什么??？
2.如何判斷患者發(fā)熱惡寒與無熱惡寒？
第12條 病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也。發(fā)于陽者七日愈，發(fā)于陰者六日愈，以陽數(shù)七，陰數(shù)六故也。
本條在宋本傷寒太陽篇7 條，吳謙本傷寒太陽篇12 條，但不能認(rèn)為本條討論的僅僅是與太陽病有關(guān)的問題。我認(rèn)為，這條條文適用于六經(jīng)，是三陰病與三陽病的總綱，因?yàn)檎緜撜撌龅亩际菒汉l(fā)熱，無非是程度輕重不同而已。
“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也”，“病”，這里沒有強(qiáng)調(diào)太陽病，說明可以是六經(jīng)病的任何一個(gè)。體現(xiàn)了傷寒的辨證特點(diǎn)，首辨陰陽，分清陰陽之后，才具體分析是三陽病還是三陰病?！鞍l(fā)熱惡寒”，第1條強(qiáng)調(diào)了太陽病的特點(diǎn)“惡寒”，第2條強(qiáng)調(diào)了太陽中風(fēng)的特點(diǎn)“發(fā)熱”，風(fēng)為陽邪，發(fā)熱為陽盛，故曰“發(fā)于陽也”，用中醫(yī)的話說就是正氣充足，可以與邪氣作斗爭。用西醫(yī)的話說就是有抵抗力，可以與細(xì)菌病毒作斗爭。太陽篇討論的是惡寒發(fā)熱本證，發(fā)熱重，惡寒也重，發(fā)熱不等于發(fā)燒，發(fā)熱是自覺發(fā)熱，可以伴見發(fā)燒，也可以只是感覺發(fā)熱，體溫不高。惡寒是自覺怕冷，雖加衣加被，烤火取暖，不能緩解。古人云：“有一分惡寒便有一分表證”，外感癥狀惡寒需要與內(nèi)傷癥狀畏寒相鑒別，畏寒是身寒怕冷，四肢不溫，加衣加被，近火取暖可以緩解，是脾腎陽虛的表現(xiàn)。其次就是傷寒惡寒重，中風(fēng)惡寒輕，更多見惡風(fēng)。陽明篇討論的是惡寒發(fā)熱的變證，“始雖惡寒，二日自止”，陽明病的惡寒癥狀相較于太陽病而言，相對(duì)輕微，二日之后“但熱不寒”或“不惡寒反惡熱”，患者自覺熱甚，或者惡熱，脫衣掀被，捫之肌膚烙手，體溫可以升到三十九度以上，壯熱者伴有大汗出，白虎湯或白虎加人參湯治之。蒸蒸發(fā)熱者持續(xù)不斷的發(fā)熱，綿綿不斷的汗出。這種患者發(fā)燒是最痛苦的，持續(xù)不退，非常害怕，調(diào)胃承氣湯治之。潮熱者象漲潮一樣一波一波的發(fā)熱，一波比一波重，溫度越燒越高，大小承氣湯治之。少陽篇討論的是惡寒發(fā)熱的變證，往來寒熱，發(fā)熱惡寒有明顯的時(shí)間節(jié)律，發(fā)熱的時(shí)候不惡寒，惡寒的時(shí)候不發(fā)熱。發(fā)熱的程度堪比陽明病，惡寒的程度堪比太陽病。
“無熱惡寒者，發(fā)于陰也”，三陰病的特點(diǎn)是不發(fā)熱，但是惡寒。不發(fā)熱不等于不發(fā)燒，太陰病可以出現(xiàn)發(fā)燒，基本上在下午或傍晚，伴有頭暈或食之無味，大多是四逆湯證或白術(shù)附子湯證。很多人誤診為陽明病，其實(shí)是太陰病發(fā)燒還是陽明病發(fā)燒，有一個(gè)很方便的觸診法，太陰病手足自溫，肚皮不熱。陽明病手足涼，肚皮燙手。少陰病的惡寒發(fā)熱是兩個(gè)極端，少陰寒化偏重于惡寒，“惡寒而蜷臥”、“惡寒，身蜷而利”、 “惡寒而蜷”、“惡寒而身蜷”、“其背惡寒”，這種惡寒是從骨頭里往外寒，四逆湯、麻附辛、麻附甘、附子湯等。但也有例外，通脈四逆湯證“身反不惡寒”，本來應(yīng)該惡寒，反而不惡寒，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)一下。麻黃細(xì)辛附子湯證“反發(fā)熱”，本來不應(yīng)該發(fā)熱，反而出現(xiàn)發(fā)熱，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)一下。少陰熱化的特點(diǎn)是一身手足盡熱，少陰主陰血，血虛生內(nèi)熱，口燥心煩，小便發(fā)赤，大便干結(jié)，舌紅苔黃脈細(xì)數(shù)。很多人歸于陰虛內(nèi)熱，以為就是五心煩熱，心煩失眠而已。其實(shí)少陰病發(fā)燒溫度很高，能燒到40度，只不過被歸到溫病發(fā)熱了。比如有些產(chǎn)婦分娩時(shí)流血過多，持續(xù)發(fā)熱不退，用各種抗生素?zé)o效，這時(shí)候不能按太陰病治療，四逆湯是溫陽之方，傷陰血。少陰病有一張治療失眠的名方，黃連阿膠湯，滋陰降火，可以退熱除煩。還有一張治療少陰熱化證的名方，豬苓湯，治療泌尿系感染引起的高燒，因?yàn)槎加锌诳?，有些人分不清是陽明病還是少陰病。陽明病是真熱，喜喝涼水，少陰病是假熱，喜喝熱水，另外，少陰病會(huì)心煩。厥陰病的發(fā)熱惡寒也是兩個(gè)極端，厥熱勝復(fù)，或是厥勝，手足厥逆，病情嚴(yán)重。或是熱勝，相對(duì)不重?！皞?，厥五日，熱亦五日，設(shè)六日當(dāng)復(fù)厥，不厥者自愈”，比如白頭翁湯證就是熱勝。
發(fā)熱不等于體溫升高，有些人自己感覺發(fā)熱，都是量體溫卻不高，也要按發(fā)熱來治。無熱不等于體溫不高，有些人感冒后認(rèn)為自己不發(fā)燒，但量體溫卻有變化，這種自我感覺不發(fā)熱的患者，發(fā)熱時(shí)面色蒼白，相當(dāng)于惡寒。中醫(yī)治病不能看化驗(yàn)單，可以作為參考，還是要以人為本，以患者的主觀感受為依據(jù)。
古人沒有體溫計(jì)，發(fā)熱也好，無熱也好，主要靠自我感覺，其次靠醫(yī)生觸診，主觀性很強(qiáng)。但這種主觀感受，更能反映病情的本質(zhì)。臨床上，很多手術(shù)后持續(xù)發(fā)熱不退的患者，用各種抗生素都不能退熱，換中醫(yī)后也很棘手，就是因?yàn)檫@些反復(fù)發(fā)熱的患者屬于三陰病患者，屬于“無熱”，很多人用四逆湯一劑而效。但被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育出來的中醫(yī)人，不去問患者的自我感受，而是看體溫計(jì)，看化驗(yàn)單，眼中只有白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等一個(gè)個(gè)向上向下的箭頭，不是考慮如何調(diào)陰陽，調(diào)營衛(wèi)，而是絞盡腦汁思考用什么特效藥退熱，所以出現(xiàn)長時(shí)間服藥，長時(shí)間發(fā)熱的現(xiàn)象。
第40條：“病發(fā)于陽而反下之，熱入因作結(jié)胸。病發(fā)于陰而反下之，因作痞也”，表為陽，里為陰，病發(fā)于陽就是發(fā)于“發(fā)熱惡寒”，這是表病，本來要解表，反而用攻下之法，就成了結(jié)胸證。病發(fā)于陰就是發(fā)于“無熱惡寒”，這是里病，本來應(yīng)該溫里，反而用攻下之法，就成了痞證。
“發(fā)于陽者，七日愈，發(fā)于陰者，六日愈，以陽數(shù)七，陰數(shù)六故也”，七與六來源于河洛之?dāng)?shù)，“天一生水，地六成之。地二生火，天七成之”，六是水的成數(shù)，七是火的成數(shù)。古人喜歡用隱喻的方法講理論，比如用孫悟空代表心猿，用白龍馬代表意馬，用六賊代表眼耳鼻舌身意六種外緣，知道隱喻背后代表什么才能知道古人真正想講的東西，不會(huì)執(zhí)著于表象。水為陰，六為陰數(shù)，代表陰?；馂殛?，七為陽數(shù)，代表陽。“七日愈”不是七天才能痊愈，“六日愈”不是六天才能痊愈。
“發(fā)于陽者，七日愈”就是陽氣旺盛的時(shí)間愈，就是白天愈?！疤柌∮鈺r(shí)，從巳至未上”，“陽明病欲解時(shí)，從申至戌上”，“少陽病欲解時(shí)，從寅至辰上”，從寅時(shí)到戌時(shí)，都是白天的時(shí)間，都是陽氣旺盛的時(shí)候。所以，三陽病在白天就能痊愈，有些身體強(qiáng)壯的人感冒后不吃藥，蓋上被子捂汗，美美的睡一覺，第二天就痊愈了。
“發(fā)于陰者，六日愈”就是陰氣旺盛的時(shí)間愈，就是晚上愈。“太陰病，欲解時(shí)，從亥至丑上”，“少陰病欲解時(shí)，從子至寅上”，“厥陰病，欲解時(shí)，從丑至卯上”，亥子丑都是半夜的時(shí)辰，很多三陰病患者快好的時(shí)候有個(gè)特點(diǎn)，半夜的時(shí)候突然感覺餓了，特別想吃飯，放心大膽的吃，這是向愈之兆。
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