本期專家
朱震宇 教授
解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心肝病醫(yī)學(xué)部
肝病外科主任
肝癌的常見治療方法有很多，包括肝切除術(shù)、肝移植術(shù)、消融治療、TACE、 放射治療、系統(tǒng)抗腫瘤治療等多種手段。
目前為止，手術(shù)切除仍然是肝癌最有效的根治性措施，也是肝癌患者獲得長期生存的重要手段。
為了方便肝癌患者用好手術(shù)切除這個治療方法，今天覓健有幸邀請到解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心肝病醫(yī)學(xué)部肝病外科主任朱震宇教授，為我們解讀肝切除手術(shù)的相關(guān)問題，帶領(lǐng)大家一起全方位了解肝癌切除手術(shù)治療。
01
3種肝切除手術(shù)方式，各有所長
我國目前肝癌切除手術(shù)的方式主要有三種，分別是開腹肝切除手術(shù)、腹腔鏡肝切除術(shù)和達(dá)芬奇機器人手術(shù)。這幾種不同的手術(shù)治療方式之間各有優(yōu)勢，對于肝癌患者的術(shù)后康復(fù)也會產(chǎn)生一定差異。
1.開腹肝切除手術(shù)——技術(shù)成熟
朱震宇教授表示，由于我們?nèi)梭w肝臟的血供豐富，肝實質(zhì)內(nèi)血管復(fù)雜，還涉及部分膽管，因此手術(shù)操作復(fù)雜，風(fēng)險較大。
但開腹肝切除手術(shù)作為目前最基礎(chǔ)、最成熟的一種手術(shù)方法，能讓整個肝臟和創(chuàng)面都能完全展露在醫(yī)生面前，讓手術(shù)視野更廣闊；一旦手術(shù)中發(fā)生意外情況，也能更方便醫(yī)生進(jìn)行處理，手術(shù)風(fēng)險可控性強。
另外，對于巨塊型肝癌患者來說，開腹手術(shù)更加方便取出腫瘤組織，能減少二次創(chuàng)傷。
不過，開腹肝切除手術(shù)也有其不足之處，由于開腹造成的創(chuàng)口較大，因此患者的疼痛感強烈、傷口恢復(fù)速度較慢，且出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險相對來說更高一些。
2.腹腔鏡肝切除手術(shù)——康復(fù)快速
隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，肝癌外科治療理念在逐漸變化，手術(shù)方式也更加趨向微創(chuàng)化。目前，腹腔鏡肝切除術(shù)是肝癌外科領(lǐng)域廣受關(guān)注的微創(chuàng)手術(shù)方法。
腹腔鏡肝切除術(shù)最直觀、最大的優(yōu)勢在于患者的創(chuàng)口小、恢復(fù)快，還能在有效降低手術(shù)難度的同時，提高手術(shù)安全性。
腹腔鏡肝切除術(shù)主要適用于腫瘤體積不大的肝癌患者，以及肝血管瘤、肝腺瘤等各種肝臟病變。在患者術(shù)后生存獲益方面，有研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)的早期肝癌患者5年總生存率達(dá)到75.8%，5年無復(fù)發(fā)生存率也超過70%[1]。
總而言之，腹腔鏡肝切除手術(shù)的腫瘤治療效果，與開腹肝切除手術(shù)相當(dāng)。
3.達(dá)芬奇機器人手術(shù)——精準(zhǔn)穩(wěn)定
從嚴(yán)格意義上來講，達(dá)芬奇機器人手術(shù)也屬于一種特殊的腹腔鏡手術(shù)，由醫(yī)生操縱達(dá)芬奇機器人的機械臂輔助完成肝切除手術(shù)。
達(dá)芬奇機器人手術(shù)因具有超高的精細(xì)程度和穩(wěn)定性的優(yōu)勢，尤其適用于腫瘤位置深、需要精細(xì)縫合的患者（如肝內(nèi)膽管癌、膽腸吻合或需要做血管縫合處理）、病變范圍較為局限的肝癌患者。
談及達(dá)芬奇機器人技術(shù)，朱震宇醫(yī)生表示，達(dá)芬奇機器人是由醫(yī)生通過機械臂來進(jìn)行手術(shù)操作，相較于開腹肝切除和腹腔鏡肝切除，它更加精準(zhǔn)、穩(wěn)定。目前，達(dá)芬奇機器人手術(shù)在肝臟手術(shù)領(lǐng)域已經(jīng)沒有太多禁區(qū)。
總體而言，目前主要的3種肝切除手術(shù)方式各有長短，肝癌患者在選擇手術(shù)方案時，應(yīng)該根據(jù)主治醫(yī)生的建議、自身病情特點等因素進(jìn)行綜合考慮。
02
轉(zhuǎn)化治療，讓中晚期肝癌患者重獲長生存可能
早期肝癌患者多數(shù)都能進(jìn)行手術(shù)切除，但我國大多數(shù)肝癌患者確診時已達(dá)中晚期，難以通過手術(shù)治療延長生存[2]。針對這部分肝癌患者，也可以考慮通過轉(zhuǎn)化治療來獲得手術(shù)機會。
能否進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療，通常需要醫(yī)生先對患者的病情進(jìn)行評估。一般來說，中國肝癌分期（CNLC分期）在Ⅱ b期到 Ⅲ a期之間的肝癌患者多數(shù)可以通過轉(zhuǎn)化治療來獲得手術(shù)機會。
轉(zhuǎn)化治療可以采用局部治療、全身治療以及聯(lián)合治療方案[3]。局部治療包括消融治療、介入治療（TACE、HAIC）或者是放療（SBRT）等；全身治療有靶向治療和免疫治療；聯(lián)合治療可以選擇靶向治療聯(lián)合免疫治療、局部治療聯(lián)合全身治療（靶向+免疫治療）等方案。
朱震宇教授補充說，對于肝癌來講，選擇局部治療配合全身治療（靶向+免疫治療）聯(lián)合使用，通常來說患者能獲得60%-70%的客觀緩解率，可以取得較好的轉(zhuǎn)化效果。
值得注意的是，轉(zhuǎn)化切除是中晚期肝癌治療的階段性目標(biāo)，實現(xiàn)長期生存才是最終目標(biāo)。
03
術(shù)后康復(fù)做得好，患者生存質(zhì)量會更好
除了手術(shù)方式的選擇之外，術(shù)后的康復(fù)程度也會影響肝癌患者的生存期和生存質(zhì)量。
據(jù)朱震宇教授介紹，現(xiàn)在的外科治療提倡“ERAS”理念，即通過多種方法減輕手術(shù)反應(yīng)，降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險，讓患者能更早、更快速的康復(fù)。具體的指導(dǎo)建議有以下3點：
1.鼓勵患者早期飲水、進(jìn)食
一般建議患者在術(shù)后第二天進(jìn)食流食，來保證腸道的營養(yǎng)吸收，加速患者康復(fù)；飲食上建議患者整體低脂飲食，可以少食多餐。
2.鼓勵患者盡早下床活動
一般來說，手術(shù)創(chuàng)口較小的肝癌患者在術(shù)后可以更早下床活動肢體，有助于切口、全身狀況恢復(fù)，同時可以減少下肢深靜脈血栓、肺炎等術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。
不過，對于老年肝癌患者，術(shù)后的下床活動還需慎重，需要家屬陪同。
3.注意保護(hù)引流管
術(shù)后，醫(yī)生通常會在患者身上放置引流管。因此，術(shù)后患者和家屬需要對引流管進(jìn)行保護(hù)，防止引流管脫出，造成不良后果。
術(shù)后康復(fù)護(hù)理做的好，肝癌患者的生存期和生存質(zhì)量也能得到保證和提升。
04
延長生存防復(fù)發(fā)，術(shù)后輔助治療有必要嗎？
手術(shù)切除以后，預(yù)期肝癌患者的5年生存率在60%-70%左右，但仍有很多肝癌患者會擔(dān)心術(shù)后復(fù)發(fā)，想要通過輔助治療來降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。
但并不是所有肝癌患者都需要術(shù)后輔助治療，朱震宇教授認(rèn)為一般可以通過以下5點來判斷：
①看肝癌的惡性程度。肝癌有高分化、中分化、低分化3個分化程度，低分化肝癌的惡性程度比較高，一般需要進(jìn)行術(shù)后輔助治療。
②看腫瘤組織的體積。例如患者的腫瘤體積大于五公分，在這種腫瘤非常大的情況下，患者最好在術(shù)后也采取一些預(yù)防復(fù)發(fā)的措施。
③看包膜是否完整。如果腫瘤包膜完整，那么患者的預(yù)后相對較好；如果腫瘤包膜不完整，那么術(shù)后則較容易復(fù)發(fā)，就需要通過術(shù)后的輔助治療來進(jìn)行干預(yù)。
④看腫瘤是否鄰近血管。一旦腫瘤臨近血管，涉及到血管剝離、血管切除等，這樣類型的腫瘤比較容易出現(xiàn)早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。
⑤看病理學(xué)檢查結(jié)果。在病理學(xué)層面，如果報告顯示患者有微小癌栓，比如患者的MVI 顯示屬于是一個M1型或者M(jìn)2型癌栓，那么也建議這類肝癌患者進(jìn)行一些術(shù)后輔助治療。
術(shù)后輔助治療常用的方案一般是介入治療。朱震宇教授提到，肝癌患者在術(shù)后1-3個月時，可以選擇進(jìn)行預(yù)防性介入治療。針對術(shù)后復(fù)發(fā)高?；颊叩?TACE 治療可以減少肝癌復(fù)發(fā)、延長生存[2]。
05
未來展望
目前，由于肝癌本身發(fā)病比較隱匿，我國大約60%-70%的肝癌患者在初次確診時就已到達(dá)中晚期，難以進(jìn)行手術(shù)治療，因此肝癌的治療形勢仍然較為嚴(yán)峻。作為肝臟外科醫(yī)生，朱震宇教授也對此有一些期許：
1、希望能通過疾病早診早治意識的加強，讓更多的肝癌患者能獲得好的疾病預(yù)后，提高癌癥5年生存率。這不僅是“健康中國2030”規(guī)劃綱要核心部分，也相信會是所有醫(yī)生未來肝癌治療領(lǐng)域的發(fā)展目標(biāo)之一。
2、對于肝癌患者來說，能獲得根治性的手術(shù)切除治療方案通常是最佳方案。因此，以外科手術(shù)為核心的綜合治療模式仍將是未來肝膽外科醫(yī)生需要繼續(xù)深入探索的領(lǐng)域。
3、目前系統(tǒng)治療已經(jīng)取得“顛覆性”的發(fā)展，相信在未來，系統(tǒng)治療用于肝癌的轉(zhuǎn)化治療、術(shù)后輔助治療來延長肝癌患者生存期，也將成為國內(nèi)外學(xué)者非常重要的研究方向。
相信隨著醫(yī)療技術(shù)和理念的進(jìn)步，加之?dāng)?shù)字醫(yī)學(xué)、人工智能等新技術(shù)的融入和臨床應(yīng)用，外科醫(yī)生能夠突破更多肝癌治療的難題，給我國肝癌患者帶來更有效的治療方式，走向更好、更長遠(yuǎn)的生存前景。
專家簡介
朱震宇 教授
解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心肝病醫(yī)學(xué)部肝病外科主任
中國研究型醫(yī)院學(xué)會肝病專業(yè)委員會青委會副主任委員
海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會器官移植分會委員
中國抗癌協(xié)會膽管癌協(xié)作組委員
中國研究型醫(yī)院學(xué)會腫瘤介入委員會委員
中國醫(yī)師協(xié)會機器人外科分會青年委員
全軍器官移植委員會青年委員
吳階平醫(yī)學(xué)基金會全國肝膽病咨詢專家
iliver雜志編輯部青委
中華器官移植雜志、器官移植雜志通訊編委
中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）特約編輯
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