見于心胸部的慢性疼痛，多為冠心病心絞痛。由于冠狀動脈供血不足，心肌一時性缺血、缺氧，導(dǎo)致胸骨后以及左臂區(qū)內(nèi)側(cè)產(chǎn)生牽掣痛。典型的心絞痛，表現(xiàn)為心前區(qū)突然發(fā)生劇烈的疼痛，疼痛的特點多為鈍痛，伴有緊縮感、堵塞感、恐懼感，疼痛向左肩臂放射，數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘后消失。在典型的心絞痛發(fā)作之前，有的患者心胸區(qū)長期有隱痛、沉悶、憋氣等不適感，由于疼痛的性質(zhì)不明、部位不準、界限不清，或心電圖檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性改變等因素，而耽誤治療。
治療思路
心絞痛，在《素問·繆刺論》中稱作“卒心痛”“厥心痛”，在《金匱要略》中稱之為“胸痹”?！督饏T要略》有“胸痹心痛短氣病”專篇，認為其病因病機為“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足、下焦陰寒氣盛，乃本虛標實之證，其癥狀特點有“胸背痛”“胸痛徹背，背痛徹胸”“喘息咳唾，短氣不足以息”“胸滿”“氣塞”“不得臥”“脅下逆搶心”等癥，并指出“胸痹緩急”，即胸痛有時而緩和、時而劇烈發(fā)作的特點?！督饏T要略》此篇中還提出了溫寒通痹、化痰去濕、溫陽補虛等重要治療原則，以及九首有效的治療方劑，對后世有深遠的影響，至今仍然有指導(dǎo)意義和臨床使用價值。
胸痹心痛屬于標實的，主要病機為痰阻氣機和瘀血凝滯?；颊咄慕g痛頻發(fā)，心前區(qū)壓榨性疼痛，或者胸痛徹背、背痛徹胸，面色晦黯，舌胖淡苔白膩或有瘀斑，脈弦滑，宜用瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲加減。
胸痹心痛屬于本虛的，主要病機為氣血不足，不能推動血行?；颊咄耐措[隱、不甚劇烈，氣短乏力，面色不華，睡眠欠佳，舌淡少苔，脈細弱，宜用雙和散。
胸痹心痛屬于寒熱錯雜、虛實相兼的，患者往往胸悶、心痛，雖不劇烈，但纏綿不愈，氣短乏力，口苦，心煩失眠，舌苔黃白兼見，脈細數(shù)，宜用雙解瀉心湯。
在心絞痛處于相對緩解的階段，可長期服用雙和散或冠心膏，以鞏固療效，防止冠心病發(fā)作和進一步發(fā)展。
就筆者臨床經(jīng)驗而言，冠心病心絞痛的出現(xiàn)只是疾病發(fā)展的結(jié)果，此癥狀出現(xiàn)前有很長一段病理過程。如由于長期陽氣虛衰或氣血不足，導(dǎo)致血行不暢，凝聚為痰瘀，最終阻塞脈道而發(fā)生心絞痛。許多病例可以長期處于較穩(wěn)定的狀態(tài)，當氣血嚴重失調(diào)、痰瘀梗阻時，才演變?yōu)殛嚢l(fā)性的劇烈胸痛。該病一旦診斷清楚，痛與不痛、劇痛與隱痛，只是氣血失調(diào)、痰瘀凝結(jié)演變的程度不同而已。故在治療時，應(yīng)當謹守病機，審時度勢，緊緊扣住本虛標實的特點，固本不忘治標，治標不忘固本。特別是—旦發(fā)現(xiàn)患者開始有冠心病的證候，或者患者有冠心病家族遺傳史，不必等待典型的心絞痛發(fā)作，或者等待心電圖異常結(jié)果出現(xiàn)，就可以用中藥丸散膏滋積極預(yù)防，這就是中醫(yī)藥的優(yōu)勢所在。
驗方集錦
瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲加減（筆者經(jīng)驗方）
處方：瓜蔞皮25g，薤白10g，半夏10g，丹參15g，檀香5g，砂仁10g，枳實10g，川芎10g，當歸須10g，白芥子10g，九香蟲5g，全蝎5g。每次加白酒30mg同煎，九香蟲、全蝎研末沖服。
用方心得：本方即《金匱要略》瓜蔞薤白半夏湯合陳修園《時方歌括》丹參飲加減，以前方3味藥理氣化痰、寬胸止痛，后方3味藥理氣活血、芳香止痛，合而治療冠心病心絞痛屬于痰瘀交阻者，十分有效。筆者在原方中加枳實助薤白理氣，川芎、當歸須助丹參活血，白芥子助半夏化痰，九香蟲、全蝎入血絡(luò)，搜剔頑邪，治胸脘脅痛。對于病機主要屬于虛實夾雜的冠心病心絞痛，十分恰當。
加減：疼痛劇烈，加蒲黃10g、五靈脂10g；遇寒則痛劇，加蓽茇5g、細辛3g、炙川烏10g；頭暈、血壓不高，乃心肌缺血、腦動脈供血不足所致，加人參10g、葛根30g、天麻10g；頭暈、頭脹、血壓高，多為高血壓合并冠心病，加鉤藤15g、天麻10g、石決明30g。
雙和散（蒲輔周創(chuàng)制方）
處方：人參90g，茯神30g，丹參（甜酒浸炒）30g，香附（童便浸炒）60g，沒藥（麩炒）15g，琥珀（另研）15g，血竭（另研）15g，雞血藤15g，遠志肉（甘草水浸一宿炒）15g，九節(jié)菖蒲（米泔水浸炒）60g。為細末和勻，每次服1.5~3g，空腹溫湯下，日3次。如無血竭改用藏紅花或紅花，沒藥氣臭味苦，可改為川郁金30g。
用方心得：本方見于《蒲輔周醫(yī)學(xué)經(jīng)驗集》，蒲輔周先生在該書中論述冠心病心絞痛治療原則時稱：“健強心臟，調(diào)其不平，補虛瀉實，益氣和血，順氣活血，抑強扶弱，避免破氣破血而傷元氣，這是我在治療中的一得之愚。所擬治法，是以補為主，以通為用，故暫定名為雙和散，僅作拋磚引玉，請同志們臨床實驗觀察，再作進一步修改和補充?！彼€指出，本方以人參為主藥（也可以用黨參代替），目的是助心氣；丹參性偏涼，必要時可改用當歸；雞血藤是很好的養(yǎng)血活血藥，功過桃仁；血竭活血而不傷正氣，如缺藥，可改用郁金；石菖蒲具有止痛、運中、強心作用，其莖細味香，不能用水菖蒲代替。其應(yīng)用此方治療心絞痛有效，對于需要較長期服用者，也可耐受，是通補兼施的好方子。
然而這首方并未引起后人重視，使用者也不多。從筆者的臨床經(jīng)驗來看，本方確實是蒲輔周先生精心創(chuàng)制的一首方劑，從藥物的選擇、君臣佐使的安排，即可看出創(chuàng)制者的巧思：方中以人參一味為君藥，劑量獨重，大補心氣；丹參、雞血藤二味為臣藥，養(yǎng)血活血；琥珀、血竭、乳香三味為佐藥，化瘀止痛；遠志、菖蒲、香附、茯神4味為使藥，化痰開竅、調(diào)氣安神，這四味藥，又暗合《千金要方》定志丸、《雜病源流犀燭》交感丹在內(nèi)，共同交通心腎、定志寧心。方中既借助人參改善冠心病心肌勞損、供血不足；又借助養(yǎng)血活血藥作用于血管壁，緩解痙攣、溶栓止痛；再借助化痰通竅、理氣安神藥，以消除冠心病患者焦慮、失眠等神經(jīng)失調(diào)癥狀。全方重點突出，布局全面，意在以補心氣作為補法的核心，待心氣充足，則能夠推動血行，血行通暢，則痰瘀可化解于無形。本方不以擴張血管、止痛為唯一目的，而是心肌、血管、神經(jīng)三者兼顧，考慮周全，可持續(xù)運用。諸般設(shè)想，均富含深意。較之現(xiàn)在所普遍運用的參三散（人參、三七、丹參），本方似應(yīng)高出一籌。
筆者在臨床運用本方頗多。開方時，藥物劑量悉照原方，盡量遵循原方的加工炮制法，人參一般選用高麗參或吉林人參（紅參或白參均可），但方中的沒藥去之，代之以三七。誠如先生所言，沒藥氣臭味苦，極易敗胃，不宜久服，而琥珀、三七、血竭三味藥同用，在先生的百損丹中已有先例，可活血消瘀而不傷新血，是一種最佳組合。但如血脂高，仍宜使用沒藥。因為經(jīng)實驗和臨床研究發(fā)現(xiàn)，沒藥有較好的降血脂的作用。服用時，可不用散劑，制成膠囊服，每次服5粒，大約2g，日3次。
雙解瀉心湯（顧兆農(nóng)經(jīng)驗方）
處方：黃連5g，附子5g，人參10g，麥冬10g，五味子5g，遠志（甘草水炒）10g，丹參10g，茯神15g，郁金10g，陳皮5g，沉香5g，合歡花10g，燈心草3g，生姜10g。
用方心得：山西名醫(yī)顧兆農(nóng)先生治療冠心病，多以補為主、以通為輔，認為該病虛證多，實證少，虛實相兼者亦復(fù)不少。臨床斷虛實，切不可只憑脈象有力無力，無論治急證、緩證，年齡、體質(zhì)皆宜斟酌。他還指出，活血化瘀方法確有療效，但對冠心病不能簡單地認為凡痛皆實，治宜抑強扶弱，不可破血行氣，攻伐太過。究其處方用藥，乃系清代費伯雄《醫(yī)醇賸義》之雙降瀉心湯增損進退。論其方義，則附子、黃連、生姜、燈心草寒熱并投，平其陰陽；丹參、郁金、沉香、陳皮氣血雙調(diào)，和其臟腑；人參、麥冬、五味子、茯神、遠志、合歡花、甘草，補心安神，強其心君。綜觀全方之配伍組合，其施治重點乃輕于病邪而重于正氣，輕于攻補而重于調(diào)理，輕于局部而重于整體。
從筆者經(jīng)驗看，凡冠心病頻繁發(fā)作，用理氣、活血、化痰、溫通、止痛等藥物療效不顯，或患者寒熱錯雜、虛實夾雜、機能失調(diào)的現(xiàn)象突出時，本方均可參考使用。
冠心膏（陳可冀創(chuàng)制方）
處方：黃芪150g，黨參200g，炙甘草50g，茯苓120g，大棗70枚，山藥100g，當歸120g，丹參120g，赤白芍各100g，紅花90g，肉蓯蓉120g，鹿角150g，杜仲120g，枸杞子50g，淫羊藿30g，合歡皮30g，瓜蔞皮120g，五味子20g，黃柏10g，紫河車100g，冬蟲夏草60g。上藥濃煎3次，加阿膠90g、煉蜜250g、冰糖250g收膏，加人參粉50g、三七粉30g。日服3次，每次25g。
用方心得：國醫(yī)大師陳可冀先生治療冠心病心絞痛，提倡“三通兩補”，即在發(fā)作頻繁時，用芳香溫通、宣痹通陽、活血化瘀三法通痹止痛，謂之“三通”；在相對緩解時，用補腎、補氣血之法，以固本培元，謂之“兩補”。冠心膏即根據(jù)“兩補”原則設(shè)計的膏滋方。中醫(yī)傳統(tǒng)理論認為“陽統(tǒng)乎陰，心本于腎”“心痹者，脈不通”，而腎又為“脈之根”，所以補益法常從補腎入手。加之老年人心腎氣虛或陽虛常較突出，不能溫潤五臟、溫煦心陽，故心絞痛發(fā)作時，疼痛癥狀可以不重，但體乏無力、畏冷胸悶和氣短自汗則可能比較顯著，故治本時，當以補腎為主。方中以肉蓯蓉、鹿角、杜仲、枸杞子、淫羊藿、紫河車、冬蟲夏草等大隊藥補腎培元，人參、黃芪、黨參、炙甘草、當歸、丹參、赤白芍、阿膠、三七、紅花等補氣養(yǎng)血活血，山藥、茯苓、大棗健脾滲濕，瓜蔞皮寬胸理氣化痰，合歡皮、五味子安神，黃柏固腎堅陰以平衡整首方劑的寒熱之性。全方不溫不燥，不破不瀉，亦不滋膩，適合于久服，善后調(diào)補。陳可冀先生云此方治療心絞痛，長服可改變異常心電圖，當非虛言。
驗案舉隅
于某，女，69歲，教師，長沙人，2005年11月9日初診?；颊?0年前確診為冠心病，心電圖檢查提示ST段改變，血脂、膽固醇長期偏高，反復(fù)發(fā)作心絞痛。前幾年心絞痛時，服丹參滴丸、速效救心丸能很快緩解，但近年來效果越來越差。由于心絞痛頻發(fā)，最近1年，每個月須進醫(yī)院搶救一兩次。患者有慢性胃炎、慢性膽囊炎史，膽囊已切除。察其面色潮紅，精神疲憊，少氣懶言，動則氣喘。詢其睡眠不佳，終日心悸，心胸部隱隱悶痛，嚴重時劇烈絞痛、汗出、頭暈欲倒，口苦，手足冷。舌紅，胖而有黃膩苔，脈沉細澀。此為寒熱錯雜，虛實夾雜，以虛證為主。
處以雙解瀉心湯加減：黃連5g，附子15g，紅參須25g，麥冬15g，五味子10g，遠志10g，茯神15g，郁金10g，合歡花5g，瓜蔞皮10g，半夏10g，枳實10g，甘松10g，石斛15g，琥珀（布袋包煎）10g。14劑。
11月25日二診：服上方后，感覺精神好轉(zhuǎn)，走路比以前有力，睡眠也有改善，心絞痛似要發(fā)作，但未發(fā)作，仍有隱痛，手足轉(zhuǎn)溫，口苦減輕。舌苔薄黃，脈沉細。
守上方略作調(diào)整，以蓮子心6g代替黃連，酸棗仁15g代替合歡花。14劑。
12月12日二診：服上方后，患者已經(jīng)連續(xù)1個月心絞痛未發(fā)作，精神狀態(tài)大為好轉(zhuǎn)，每天散步，做一些日常家務(wù)，仍感精力不足，勞累時胸部偶爾悶痛。舌胖淡，脈沉細。
上方加減為丸緩圖：蓮子心10g，附子15g，紅參須25g，麥冬15g，五味子10g，遠志10g，茯神15g，郁金10g，瓜蔞皮10g，半夏10g，枳實10g，甘松10g，石斛15g，棗仁15g，血竭10g，三七20g，琥珀10g，丹參10g，蛤蚧1對，紫河車30g，淫羊藿30g。蜜丸，日2次，早晚各1次，每次10g，飯后開水送服。
患者服上方1年多，病情一直穩(wěn)定，心絞痛基本未發(fā)作，能夠料理自己的生活，勝任輕微日常家務(wù)。
按 瘀血阻滯或痰瘀阻滯是心絞痛形成的標，其本是心之陽氣虛、氣陰虛、氣血虛，元氣無力推動，血行不旺不暢，才導(dǎo)致痰瘀停滯，引發(fā)心絞痛?！督饏T要略》中治療心絞痛的處方，既有理氣化痰的瓜蔞薤白半夏湯以治標，又有溫陽補氣的人參湯以治本，這就給我們提供了一種該病須標本兼治的寶貴思路。本案患者初診時已是寒熱虛實錯雜，幸而心絞痛處于緩解期，標實尚不嚴重，故急投雙解瀉心湯，以治本為主?；颊唠m然有口苦、舌苔黃膩等內(nèi)熱之象，但不可過于看重，以至于不敢用溫藥，這可能是患者歷來有慢性胃炎，慢性膽囊炎所致，方中的黃連可清心、膽、胃熱，即為此而設(shè)，用量宜輕。方中重用附子、人參，合麥冬、五味子、石斛以溫陽、益氣、養(yǎng)陰而治本，遠志、茯神、郁金、合歡花寧心而調(diào)神，瓜蔞皮、半夏、枳實化痰理氣，甘松、琥珀活血止痛。二診守上方，以蓮子心代替黃連，酸棗仁代替合歡花，因為蓮子心善清心經(jīng)之虛熱，不似黃連之苦燥，棗仁同樣可安神，兼有補肝養(yǎng)心的作用，使得全方進一步朝治本的方向靠攏。三診加三七、血竭、蛤蚧、紫河車、淫羊藿，加強活血化瘀、溫陽補腎兩個環(huán)節(jié)，制為蜜丸緩圖，則使頻繁發(fā)作的心絞痛終于全部緩解，長期穩(wěn)定。（彭堅 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）
（注：文中所載藥方和治療方法請在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。）
來源：中國中醫(yī)藥網(wǎng)
